膽囊腫瘤臨床病理學(xué)特征研究進(jìn)展

2022膽囊腫瘤臨床病理學(xué)特征研究進(jìn)展摘要因獨(dú)特的流行病學(xué)特征、女性傾向、難以早期診斷以及缺乏有效治療手段等特點(diǎn)，膽囊癌備受關(guān)注。隨著膽囊癌前病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)和專家共識(shí)逐漸成熟完善，膽囊癌過度診斷已逐漸被避免，同時(shí)一些浸潤性癌也得到了更準(zhǔn)確的定義。病理學(xué)診斷是確定腫瘤性質(zhì)和進(jìn)展程度的關(guān)鍵證據(jù)，關(guān)系到病人的預(yù)后及綜合治療方案的評(píng)估。準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷對(duì)膽囊癌治療至關(guān)重要，尤其是規(guī)范化的取材。膽囊癌在全球所有惡性腫瘤中占1.2%［1］?；凇爸袊懩野┭芯啃〗M”(CRGGC)的一項(xiàng)全國性多中心回顧性隊(duì)列研究(No.NCT04140552)中發(fā)現(xiàn)，3528例膽囊癌病人的5年總體生存率為23.0%，其中可切除腫瘤病人的5年生存率為39.6%，晚期未手術(shù)病人為5.4%，姑息性手術(shù)病人為4.7%［2］。膽囊癌在所有膽道腫瘤中最常見，女性比男性更易發(fā)病，伴有慢性炎癥的膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素，癥狀與膽絞痛及慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)相似，容易被忽視［3］。根據(jù)TNM分期制定最佳的手術(shù)方案對(duì)提高病人生存率和改善病人預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義［4］。2021年的一項(xiàng)多中心回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，全國26家醫(yī)院病理學(xué)報(bào)告中存在“浸潤全層”、“侵及全層”、“達(dá)全層”等模糊描述［5］。這些病例在膽囊癌根治性切除的病人中占19.86%，腫瘤是否突破漿膜層的不確定性導(dǎo)致該研究難以明確腫瘤T分期［5］。同時(shí)研究中還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于手術(shù)切除標(biāo)本中腫瘤在膽囊中的相對(duì)位置、是膽管切緣還是肝臟切緣、區(qū)域淋巴結(jié)分組和數(shù)量，很多報(bào)告中也未明確描述［5］。病理學(xué)診斷是確定腫瘤性質(zhì)和進(jìn)展程度的關(guān)鍵證據(jù)，關(guān)系到病人的預(yù)后及綜合治療方案的評(píng)估。因此，早期、準(zhǔn)確的診斷對(duì)于潛在的膽囊癌治療至關(guān)重要。本文將重點(diǎn)對(duì)膽囊癌前病變和惡性上皮性腫瘤的臨床病理學(xué)特征及最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。1癌前病變癌前病變的診斷具有重要意義，其不僅為理解腫瘤發(fā)生提供重要依據(jù)，而且為高危人群的篩查并防止腫瘤早期進(jìn)展提供機(jī)會(huì)。第5版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類在良性腫瘤和癌前病變中，把膽管上皮內(nèi)瘤變（biliaryintraepithelialneoplasiaBillN）分高級(jí)別和低級(jí)別兩類，囊內(nèi)（膽囊）或?qū)Ч軆?nèi)（膽管）乳頭狀腫瘤也被分為低級(jí)別和高級(jí)別兩類，去除了黏液性囊性腫瘤伴低或中級(jí)別，以及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及與其相對(duì)應(yīng)的相關(guān)性浸潤性癌，新增了囊內(nèi)或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀腫瘤伴浸潤性癌。由于在癌前病變的診斷中存在主觀性，近十年，智利、美國以及韓國等該領(lǐng)域的病理學(xué)家在多次國際多學(xué)科共識(shí)會(huì)議中，建立了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［8-9］。以下對(duì)常見癌前病變進(jìn)行介紹。1.1低級(jí)別BillNBillN見于膽道系統(tǒng)［10］及膽囊［11］；但大多數(shù)病理醫(yī)生仍習(xí)慣用“異型增生”作為術(shù)語。傳統(tǒng)的“平坦型異型增生”，也稱為膽囊的BilIN,是膽囊癌最常見的癌前病變?！暗图?jí)別異型增生”的定義和特征是模糊的。1.1Roa等［11］對(duì)低級(jí)別異型增生組織學(xué)特征達(dá)成共識(shí)，即細(xì)胞結(jié)構(gòu)輕度異型，主要是平坦型生長模式，典型的細(xì)長核，假復(fù)層和核深染；細(xì)胞核增大且不規(guī)則，但仍局限于細(xì)胞的基底部分；低級(jí)別異型增生的病例通常沒有潰瘍。診斷低級(jí)別異型增生，至少4?6個(gè)蠟塊，因?yàn)樗赡馨殡S高級(jí)別異型增生［11］。1.2高級(jí)別BilIN第5版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類中指出該類病變腫瘤細(xì)胞局限于上皮細(xì)胞，類似高級(jí)別異型增生/膽管上皮內(nèi)瘤變3級(jí)（BilIN-3）。這些病變形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，侵襲性高，普遍稱為“早期膽囊癌”。該類病變未侵犯肌層（pT2）的病人10年生存率＞90%［9,12］。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的組織學(xué)特征是上皮細(xì)胞的極性喪失，核漿比顯著增加，以及呈不規(guī)則核。通常，高級(jí)別不典型增生/原位癌累及上皮全層。形態(tài)上包括平坦型，波狀、微乳頭、高乳頭、管狀或齒狀上皮［11］。因此，息肉和病變的大小是主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見1.3膽囊內(nèi)腫瘤部分）［13］。高級(jí)別BilIN有多種細(xì)胞表型，包括膽道型、腸道型和胃型［14］。大多數(shù)病例為膽道型，其特征是大的立方細(xì)胞，具有豐富的細(xì)胞質(zhì)，中央或基底核，大核仁，染色質(zhì)相對(duì)較少。腸型發(fā)育不良具有與結(jié)腸腺瘤相似的特征，如嗜堿性和假復(fù)層狀、雪茄狀的細(xì)胞核。BilIN-3在切緣陰性的膽囊切除術(shù)后可達(dá)臨床治愈。如果在膽囊切除術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)BilIN-3病例無浸潤性癌成分，則需要廣泛和完整的取材。1.3膽囊內(nèi)腫瘤膽囊內(nèi)腫瘤（intracholecysticneoplasms,ICN）是上皮內(nèi)腫瘤（腫塊或息肉形成前的侵襲性癌前病變）。本質(zhì)上，是胰膽道“導(dǎo)管內(nèi)腫瘤”的膽囊部分。在第5版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類中，被分為“幽門腺腺瘤”和“膽囊囊內(nèi)乳頭狀腫瘤”［11］。該類病例有以下特點(diǎn)：易發(fā)生在老年人，通常60歲左右，女性是男性的2倍。與其他類型的膽囊腫瘤相比，膽囊結(jié)石在ICN中較少見。在臨床上約10%被漏診，可能是因?yàn)楸徽`診為膽結(jié)石或淤泥［13］。大體形態(tài)上，ICN的特征是顆粒狀、疣狀或外生性生長。多是彌漫性的，而有些腫瘤很容易從表面脫落。腫瘤中位大小為2.2cm［13］。鏡下，病變部位與鄰近黏膜結(jié)構(gòu)明顯不同，由乳頭狀、管狀或管狀乳頭狀上皮構(gòu)成，有時(shí)，ICN延伸至R-A竇（Rokitansky-Aschoffsinuses），類似浸潤性癌，鄰近黏膜常表現(xiàn)為平坦型異型增生［13］。根據(jù)上皮細(xì)胞異型性程度，ICN分為低級(jí)別和高級(jí)別［15］。低級(jí)別ICN僅顯示輕至中度異型。高級(jí)別的特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)復(fù)雜、多形性核和極性的喪失［13］。在超過一半的ICN中發(fā)現(xiàn)浸潤性癌，特別是在乳頭狀生長（囊內(nèi)乳頭狀腫瘤）和高級(jí)別異型增生的病變中［13,16-17］，浸潤性癌通常是普通管狀（胰膽型）腺癌，少數(shù)為黏液性、腺鱗狀或神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrinecarcinoma,NEC）[18]o非浸潤性ICN病人的5年生存率為78%,浸潤性癌病人5年生存率為60%[13]oICN可能會(huì)增加其余膽道發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，因此，此類病人手術(shù)后需要長期臨床隨訪[19]o2惡性上皮性腫瘤第5版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類較第4版在膽囊惡性上皮性腫瘤分類中改動(dòng)不大，第5版中腺癌亞型保留非特殊類型、腸型、透明細(xì)胞癌、黏液腺癌，新增了低黏附性癌，并把黏液性囊性癌伴浸潤性癌、囊內(nèi)乳頭狀癌伴浸潤性癌列入腺癌；去除了杯狀細(xì)胞類癌和管狀類癌[6-7]（表3、4）。90%以上的膽囊癌是腺癌[11]o大多數(shù)膽囊癌腺癌起源于膽囊底（60%），其次是體（30%）和頸（10%）[20]o大體形態(tài)腫瘤類型不同形態(tài)結(jié)構(gòu)也不同。大多數(shù)腺癌表現(xiàn)為潰瘍或菜花型外觀。ICN引起的癌表現(xiàn)為息肉樣/乳頭狀管腔狀，主要鑒別標(biāo)準(zhǔn)是息肉樣或乳頭狀腫塊結(jié)構(gòu)[13]o玻璃樣變性膽囊炎引起的腫瘤通常表現(xiàn)為硬化萎縮，有時(shí)在膽囊壁中形成珠狀結(jié)節(jié)[21]黏液性癌常是凝膠性的[22]o肉瘤樣癌常為息肉樣[23]opT1或pT2病例，取材應(yīng)為整個(gè)膽囊，并體現(xiàn)在病理學(xué)報(bào)告中[24]因?yàn)閜T1病人通常是可治愈的[9]，病灶淺表或未穿透漿膜的pT2病人也有相當(dāng)好的預(yù)后，而侵及肝臟面的肌周結(jié)締組織，未進(jìn)入肝臟即pT2b則侵襲性更強(qiáng)[11]o對(duì)于pT2b病例，需要多取材來確定是否侵犯肝表面，若已侵入肝臟和或一個(gè)鄰近器官或結(jié)構(gòu)，則已達(dá)到pT3分期［11］。組織學(xué)特征腺癌（非特殊類型）在顯微鏡下，腺癌的特征是惡性腺體彌漫在致密的纖維增生性間質(zhì)中（圖1）。根據(jù)腺體分化程度，將腺癌分為:高分化（1級(jí)，>95%的腺體成分），中分化（2級(jí)，50%?95%的腺體成分）和低分化（3級(jí)，5%?<50%的腺體成分），以及未分化的無腺體結(jié)構(gòu)（4級(jí)）。典型的免疫組化（immunohistochemical,IHC）檢查結(jié)果為：CK7、MUC1、CEA、CA19-9和CK20表達(dá)［25］。突觸素和嗜鉻粒蛋白陽性的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞在腺癌中很常見，但不同于神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrinetumor,NET）［25］。研究發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞失去了抗原提呈的MHCII分子，可轉(zhuǎn)化為鱗癌細(xì)胞［26］（圖2）。胰膽管型腺癌大多數(shù)膽囊癌屬于這一類型，因?yàn)槠湓陲@微鏡下與胰腺和膽管腺癌相似，所以被稱為胰膽管型。胰膽管型腺癌由管狀結(jié)構(gòu)組成，細(xì)胞呈立方體或柱狀排列，周圍是豐富的膠原化纖維增生性間質(zhì)。一些胰膽管型腺癌分化非常好，而另一些表現(xiàn)為大的腺管，有實(shí)質(zhì)性乳頭狀和（或）篩狀結(jié)構(gòu)的病例難以診斷［11］。胞質(zhì)可能存在黏液和泡沫細(xì)胞［27］。2.2.3腸型腺癌腸型是一種腺癌變體，其組織學(xué)外觀與結(jié)腸腺癌相同，由管腔壞死的腺體、杯狀細(xì)胞和結(jié)腸型上皮細(xì)胞組成。腸型腺癌常表現(xiàn)為管狀結(jié)構(gòu)、高柱狀細(xì)胞和細(xì)長的假復(fù)層核，類似結(jié)腸腺癌，但在膽囊中非常罕見［13,22-23,28-29］。有文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)具有這種形態(tài)的病例往往是從管狀胃腸道轉(zhuǎn)移而來［11］。2.2.4透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞腺癌(clearcelladenocarcinoma，CCA)是由透明細(xì)胞構(gòu)成，這些細(xì)胞含豐富糖原的透明胞漿、細(xì)胞核深染和明確的細(xì)胞界限。細(xì)胞可呈巢狀、實(shí)心片狀和小梁狀排列。該類型需要與轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌(clearcellrenalcellcarcinomQRCC)、透明細(xì)胞癌和副神經(jīng)節(jié)瘤進(jìn)行鑒別診斷［30-31］。與膽囊的CCA不同，CRCC是CK7-/CEA-和Vimentin+/CD10+。膽囊的透明細(xì)胞癌是一種異常罕見的腫瘤，主要發(fā)生在希佩爾-林道(VonHippelLindau，VHL)綜合征中，其中抑制素蛋白彌漫陽性，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物呈陽性。而表達(dá)于支持細(xì)胞的S1蛋白，副神經(jīng)節(jié)瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞陽性［32］。黏液腺癌只有2.5%的膽囊癌符合黏液腺癌(細(xì)胞外黏液占腫瘤細(xì)胞的50%)［22］(圖3)。黏蛋白中可能存在印戒細(xì)胞。黏液癌有獨(dú)特的臨床病理學(xué)特征：女性少見，臨床表現(xiàn)為“急性”癥狀，多為晚期腫瘤(87%為T3)和侵襲性高［29］。而且，大多數(shù)黏液癌是混合型，合并其他亞型的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，如膽道型腺癌或低黏附性癌。IHC結(jié)果表達(dá)：CK7(57%)、MUC1(57%)、MUC2(86%)、MUC5AC(86%)、E-cadherin缺失(86%)、CK20(29%)、CDX2(14%)和MUC6(0%)。該亞型不同于膽囊腺癌（MUC2,1%），胰腺膠體瘤（CDX2-/MUC1+）,乳腺膠體瘤（MUC6-），腸道的黏液腺癌（CDX2-/CK20-/CK7+，微衛(wèi)星穩(wěn)定）［29］。腺鱗癌在膽囊癌中有5%以上發(fā)現(xiàn)了局灶性鱗狀細(xì)胞分化［29］。如果鱗狀成分占腫瘤細(xì)胞25%以上，則該腫瘤可被歸類為腺鱗癌［29］（圖4）。鱗狀成分小于25%的腫瘤被認(rèn)為是具有局灶性鱗狀分化的腺癌。任何以鱗癌為主的病變中存在腺體分化都屬于腺鱗癌的范圍。腺鱗狀癌并不常見，占所有膽囊癌的4%［33］。然而，單純性鱗狀細(xì)胞癌極為罕見，僅占所有膽囊癌的1%［11］。鱗狀成分常表達(dá)p63和高分子量角蛋白，而腺癌成分常產(chǎn)生黏蛋白，表達(dá)CEA和B72.3。腺鱗癌或鱗狀細(xì)胞癌的總體預(yù)后比普通型膽囊癌更差［34］。腫瘤的早期肝臟或鄰近器官侵犯率增加［33,35］。筆者團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)KRTDAP和FAT2可作為膽囊癌中腺鱗癌的診斷性生物標(biāo)記物［36］。未分化癌未分化癌是一類侵襲性的膽囊癌，在組織學(xué)上缺乏明確的分化方向（圖5）。膽囊未分化癌可分為兩類［11］。但都合并腺癌成分：（1）上皮樣。實(shí)性（非腺性）上皮樣結(jié)構(gòu)?？赡苡兴铇?、肝樣或橫紋肌樣模式。前兩種情況可能存在錯(cuò)配修復(fù)蛋白的表達(dá)缺失，而后者可能存在INI/BAF-47的表達(dá)缺失和（或）SMARC基因的突變［11］。（2）肉瘤樣或紡錘體細(xì)胞。其中一些上皮樣結(jié)構(gòu)多見，而另一些則由更多的梭形細(xì)胞組成。也會(huì)出現(xiàn)血管肉瘤樣病變。在胰腺中，大多數(shù)肉瘤樣癌顯示破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，而在膽囊肉瘤樣癌中出現(xiàn)破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞是極其罕見的。通常這類病例腫瘤直徑較大或多為晚期［11］。有研究表明，該類腫瘤侵襲性強(qiáng)、死亡率高［23］。低黏附性癌低黏附性“印戒”）癌的特征是黏附性差（單個(gè)細(xì)胞或索狀浸潤，有或無印戒細(xì)胞），腫瘤細(xì)胞占50%以上［11］。＜5%的膽囊癌被診斷為低黏附性癌。這類腫瘤在診斷時(shí)往往是晚期（PT3+）腫瘤，預(yù)后差，較普通膽囊癌更具侵襲性［37］。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrineneoplasms，NEN）是一組異質(zhì)性的罕見腫瘤，約占所有惡性腫瘤的2%，占所有新診斷惡性腫瘤的0.5%［38-39］。NEN通常起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，這是一種特殊的細(xì)胞，接收神經(jīng)元的輸入，合成和分泌激素，從而連接機(jī)體的神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞位于身體各個(gè)部位，主要在下丘腦和腦垂體，以及胃腸道和呼吸道；因此，NEN可以起源于身體的任何器官［40］。NEN的分類、分級(jí)和分期可因原發(fā)腫瘤部位、增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移程度而有所不同［40］。膽囊的NEN最新分類是基于WHO，將NEN分為NET和NEC。分化良好的腫瘤被稱為NET，可以是低級(jí)別（G1），有絲分裂計(jì)數(shù)＜2/10個(gè)高倍視野（highpowerfield,HPF）和Ki-67指數(shù)＜3%；中等級(jí)別（G2），有絲分裂活性為2~20/10個(gè)HPF，Ki-67指數(shù)3%~20%；高級(jí)別（G3），Ki-67指數(shù)＞20%［40］（圖6）。低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌（poorlydifferentiatedneuroendocrinecarcinomaPDNEC)可以進(jìn)一步分為小細(xì)胞、大細(xì)胞或混合NEC。神經(jīng)內(nèi)分泌和非神經(jīng)內(nèi)分泌成分＞30%的腫瘤被稱為混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(mixedneuroendocrine-non-neuroendocrineneoplasms，MiNEN)［41］。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(largecellneuroendocrinecarcinomas,LCNEC)是NEC的高級(jí)別亞群的一部分，是極其罕見和具侵襲性的。組織學(xué)上，這些腫瘤與分化良好的NET相似，具有小梁或類器官生長模式，“鹽和胡椒”染色質(zhì)，和(或)柵欄狀，以及高有絲分裂活性和大面積壞死的特征［42-44］。與小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(smallcellneuroendocrinecarcinomas，SCNEC)不同，LCNEC中的細(xì)胞通常要大2~3倍，具有明顯的核仁和較低的核漿比［45-47］。診斷通常依賴IHC檢測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，最常見的是突觸素、嗜鉻粒蛋白A或CD56表達(dá)，但也可包括蛋白基因產(chǎn)物9.5、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和Leu7表達(dá)［45-46］。另外，筆者團(tuán)隊(duì)2021年應(yīng)用全外顯子組測(cè)序(WES)技術(shù)檢測(cè)了15例膽囊NEC和22例普通膽囊癌的基因突變和體細(xì)胞單核苷酸突變(SNV)［48］。研究發(fā)現(xiàn)膽囊NEC中顯著突變的基因具有TP53和RB1的驅(qū)動(dòng)作用［48］。3思考與展望膽囊癌治療的突破需要依賴于新藥的開發(fā)和基因治療，而這一點(diǎn)必將依賴于對(duì)膽囊癌發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和分子生物學(xué)研究［49］。筆者團(tuán)隊(duì)首次構(gòu)建膽囊癌微環(huán)境單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄圖譜，從獲得的114927個(gè)細(xì)胞中鑒定出16種細(xì)胞類型，其中上皮細(xì)胞、M2巨噬細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞在ErbB通路突變的腫瘤中占優(yōu)勢(shì)［36］。另外2019年對(duì)157對(duì)膽囊癌樣本進(jìn)行全基因外顯子組測(cè)序，發(fā)現(xiàn)ERBB2/ERBB3基因高頻突變明顯促進(jìn)膽囊癌細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，并與膽囊癌的預(yù)后呈正相關(guān)，機(jī)制研究顯示ERBB2/ERBB3基因突變可以通過上調(diào)程序性死亡配體-1(PD-L1)表達(dá)促進(jìn)膽囊癌免疫逃逸［50］。針對(duì)PD-L1免疫檢查點(diǎn)和其他信號(hào)分子，已經(jīng)開展多中心臨床II期試驗(yàn)(NCT03768375)，旨在評(píng)估晚期或復(fù)發(fā)性膽囊癌病人不同療程的療效［51］。腫瘤微環(huán)境和免疫譜在膽囊癌的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，在未來的臨床研究中可結(jié)合突變譜進(jìn)行評(píng)估［52］。除ERBB2/ERBB3基因，研究還發(fā)現(xiàn)SIRT3在大多數(shù)膽囊癌病人中表達(dá)降低，與高表達(dá)SIRT3的病人相比，這些病人表現(xiàn)出較差的總生存期［53］;YAP1靶點(diǎn)AXL在膽囊癌組織中過表達(dá)，YAP1和AXL的高表達(dá)與較差的預(yù)后有顯著相關(guān)性［42］。隨著新技術(shù)的應(yīng)用可更加系統(tǒng)全面地開展膽囊基礎(chǔ)研究，但是也帶來了不確定性，成本比較高，科研門檻提高等［43］，因此，未來相關(guān)研究應(yīng)趨向