中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)實踐能力考點解析 (8)：常見急癥

中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導專業(yè)知識/專業(yè)實踐能力第1頁第八單元常見急癥細目一脫證

脫證是因邪毒侵擾，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽互不維系而致的以突然汗出，目合口開，二便自遺，甚則神昏為主要表現(xiàn)的急危病證。

要點一概述

“脫”之名源自《靈樞·血脈論》篇：“陰陽之氣，其新相得而未和合，因而瀉之，則陰陽俱脫，表里相離，故脫色而蒼蒼然”。本病為元氣不足，營衛(wèi)失和，邪毒內(nèi)侵，或傷津耗液，損精虧血，脫氣亡陽，以致五臟敗傷，陰枯于下，陽盡于上，上引下竭，陰陽互不相抱，五絡(luò)俱衰。屬急危重癥。

脫證是各種危重病常見的并發(fā)癥，或邪毒內(nèi)侵，內(nèi)陷營血，或亡精失血，耗傷氣陰，或溫熱之邪耗傷陰液，或陰寒之邪損傷陽氣，皆可致氣機逆亂，“陰陽氣不向順接”或“陰陽之氣不相維系”而發(fā)脫證。其病性多屬虛實夾雜，以虛為主。外感多因?qū)嵵绿?，?nèi)傷則可虛中夾實?，F(xiàn)代醫(yī)學各類休克可參考本病救治。

要點二中醫(yī)診斷

脫證的診斷要點

1.病史與發(fā)病特點

起病急驟，每見于久病體虛，亡血脫液，暴吐暴瀉，熱毒內(nèi)陷，嚴重燒傷者。

2.癥狀特點

神情淡漠或煩躁，面色蒼白或灰白或紫赤，語聲低弱，息微而促，大汗淋漓，尿少或無尿，舌淡白而干，脈沉細數(shù)，甚則猝然昏仆，目合口開，二便自遺，手撒肢冷，脈芤或伏。

要點三西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別

（一）休克診斷

1.癥狀與體征

（1）多有感染、失血、脫水、過敏、心臟病、創(chuàng)傷等發(fā)生休克的病因。

（2）意識異常：表情淡漠或煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、神志模糊，甚至昏迷等。

（3）脈細速（＞100次/分）或不能觸及。

（4）四肢濕冷：胸骨部位指壓陽性，皮膚花斑，有面色蒼白、末梢發(fā)紺、皮膚濕冷、呼吸表淺、尿少（＜30ml/h）。

（5）收縮壓＜80mmHg，脈壓差＜20mmHg，原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。2.休克分期

第一期代償性休克：患者神志清醒，但煩躁不安，惡心嘔吐，脈搏加快，收縮壓正?；蚱?，舒張壓輕度升高，脈壓減小。皮膚蒼白，口唇甲床發(fā)紺，肢體濕冷，出冷汗，尿量減少。

第二期失代償性休克：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，脈搏細數(shù)，呼吸表淺，皮膚濕冷，指端青紫，收縮壓下降＜80mmHg，表淺靜脈萎陷，尿量＜20ml/h，嚴重時陷入昏迷。

第三期不可逆性休克：心腦腎等重要器官功能障礙，如急性腎衰竭、DIC等多臟器衰竭，甚至死亡。（二）鑒別診斷

1.休克與暈厥

休克主要以循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴重不足為主要特征，均有血壓下降，但不一定有意識喪失。暈厥以急性起病伴有短暫的意識喪失為主要表現(xiàn)，昏迷是持續(xù)時間長而嚴重的意識喪失，二者均以意識喪失為特征，但不一定有血壓下降。

2.各類休克鑒別

（1）心源性休克：有心臟病的原發(fā)病癥狀和體征，急性心梗時有典型的心電圖及酶學改變，臨床可見心臟泵功能衰竭，與周圍循環(huán)衰竭并存。

（2）膿毒性休克（感染性休克）：常并發(fā)于肺部、膽管等感染，有發(fā)熱等感染征象及毒素損害心腦腎等器官表現(xiàn)，心臟損害可有心力衰竭、心肌酶升高、心電圖異常，但無急性心梗的演變過程。血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高。

（3）低血容量性休克：有大量失血或失液（劇烈腹瀉、嘔吐）史，血常規(guī)有紅細胞計數(shù)及血紅蛋白下降。

（4）過敏性休克：有過敏史或過敏原接觸史，起病急驟，并迅速出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸困難及心肺受損征象。

要點四西醫(yī)治療

脫證是臨床急危重癥，應(yīng)立即進行監(jiān)護救治。

1.一般治療

應(yīng)立即進入搶救程序，予吸氧，靜脈給藥、監(jiān)護等綜合救治。密切監(jiān)測神志、呼吸、血壓、心率、尿量等生命指標。

2.擴容

立即建立靜脈通道，大量補液，可先選用生理鹽水、5%葡萄糖鹽水等晶體液，繼之706代血漿或低分子右旋糖酐等膠體液，2小時內(nèi)可輸入1000ml液體，擴容基礎(chǔ)上可適當使用血管活性藥物。

3.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂

常用5%碳酸氫鈉250～500ml每日靜點，或根據(jù)血液二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）計算所需量。根據(jù)血液檢測鉀、鈉、氯濃度適當補充電解質(zhì)。

4.血管活性藥物

常用多巴胺、間羥胺等。多巴胺3～10μg/（kg·min）靜脈泵入，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速，如果劑量達到20μg/（kg·min）時，血壓仍不能恢復正常，可聯(lián)合間羥胺10～30mg靜脈泵入。5.治療原發(fā)病

（1）心源性休克：在以上治療基礎(chǔ)上，常合并使用血管擴張藥硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用，緩慢靜脈滴入。還可使用正性肌力藥物，如強心甙、多巴酚丁胺、安力農(nóng)等。

（2）膿毒性休克：在以上治療基礎(chǔ)上，及早使用抗菌藥物，可根據(jù)血培養(yǎng)選擇有效抗生素，積極抗感染。適當小量使用糖皮質(zhì)激素，改善微循環(huán)常使用山莨菪堿（654-2）。有血管內(nèi)凝血（DIC）征象時可采用低分子肝素等治療。

（3）過敏性休克：應(yīng)立即抗過敏治療，首選腎上腺素，立即皮下或肌肉注射腎上腺素0.5～1ml，若首次劑量無效可于3～5min后重復注射，或1～2mg加入液體中靜脈點滴。糖皮質(zhì)激素：地塞米松5～10mg入壺或靜滴。鈣制劑：10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜點。之后再予補充血容量、升壓、糾酸等治療。

6.其他

心臟驟停者立即心肺復蘇。嚴重喉頭水腫者氣管切開、人工呼吸支持或機械通氣。腎衰竭者予透析等。

要點五辨證救治

（一）脫證的辨證要點

1.氣脫

神志淡漠，聲低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白潤，脈微弱。

2.陰脫

神情恍惚，面色潮紅，口干欲飲，皮膚干燥而皺，舌紅而干，脈微細數(shù)。

3.陽脫

神志淡漠，聲低息微，汗漏不止，四肢厥冷，舌淡，苔白潤，脈微弱。甚者突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，二便失禁，舌淡而潤，脈微欲絕。

（二）脫證的治療原則

脫證屬內(nèi)科急危重癥，為氣機逆亂，陰陽不相維系或不能順接之象，多屬虛實夾雜，以虛為主。治療上應(yīng)益氣回陽救陰，急固其本。（三）脫證的分證論治

1.氣脫

面色蒼白，神志淡漠，聲低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白潤，脈微弱。

治法：益氣固脫。

代表方：獨參湯。

常用藥：人參，亦可以黨參、黃芪代之。

2.陰脫

神情恍惚或煩躁不安，面色潮紅，心煩潮熱，口干欲飲，便秘少尿，皮膚干燥而皺，舌紅而干，脈微細數(shù)。

治法：救陰固脫。

代表方：生脈散。

常用藥：人參、麥冬、五味子等。

3.陽脫

突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌氣促，聲短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而顫，脈微欲絕。

治法：回陽救逆。

代表方：參附湯。

常用藥：人參、附子。

細目二神昏

神昏指由多種病證引起心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙，以神識不清為特征的急危重癥。

要點一概述

神昏病名首載于宋代《許叔微醫(yī)案》：“神昏，如睡，多困，譫語，不得眠?！敝嗅t(yī)文獻中論述的“昏憒”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏迷”等均屬神昏范疇。神昏不是一個獨立的疾病，是多種急慢性疾病危重階段常見的癥狀之一。

神昏的病機特點為清竅失養(yǎng)或蒙蔽，病位在腦，與五臟相關(guān)，病性虛實夾雜，以實為主。病本在腦竅，可及五臟。

現(xiàn)代醫(yī)學中的昏迷可參照本病進行救治。

要點二中醫(yī)診斷

神昏的診斷要點

1.病史

患者常有外感熱病及內(nèi)傷雜病史（如高熱、急黃、中暑、中風、肺衰、消渴、鼓脹、癇病、中毒等）。

2.發(fā)病特點

出現(xiàn)在多種疾病的危重階段，突發(fā)或在疾病發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)。

3.癥狀特點

神識不清，可伴見抽搐，喉中痰鳴，瞳仁或小或大，口唇紫紺，舌質(zhì)紅或紫暗，苔黃焦燥起刺，或白膩，或見少苔，脈象以沉實、弦滑、數(shù)為主，或大而無力、細弱。

要點三西醫(yī)診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.意識完全喪失，對外界語言、聲、光無反應(yīng)，運動、感覺、反射功能障礙。

2.注意生命體征，了解起病情況，伴隨癥狀，周圍環(huán)境，既往史，內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)體征，進行心電圖、X線及必要的化驗等檢查。

（二）鑒別診斷

1.昏迷與休克

昏迷是以持續(xù)時間長而嚴重的意識喪失為特征，可突然出現(xiàn)，更常見于內(nèi)科疾病危重階段，不一定伴有血壓下降。休克主要以循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴重不足為主要特征，均有血壓下降，但不一定有意識喪失。暈厥以急性起病伴有短暫的意識喪失為主要表現(xiàn)，蘇醒后無后遺癥。2.各類神昏的鑒別

（1）肺性腦病昏迷：由于各種慢性肺胸疾病伴發(fā)呼吸功能不全，導致二氧化碳潴留，低氧血癥，大腦受損，引起煩躁不安，神志恍惚、淡漠、嗜睡或狂叫、抽搐，甚則深昏迷。常有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病或慢性肺胸疾病史，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。

（2）肝性腦病昏迷：由于慢性肝病如肝硬化、肝癌、藥物性肝病、血氨升高等因素導致大腦受損，引起煩躁、精神錯亂、躁動、昏迷、撲翼樣震顫和肝臭。肝功能有明顯損害，血氨升高。

（3）腎性腦病昏迷：由于腎功能不全，尿素氮含量升高，損傷大腦引起淡漠、抑郁，隨腎功能惡化逐漸出現(xiàn)嗜睡、昏睡或昏迷，甚或出現(xiàn)肌陣攣、抽搐和癲癇發(fā)生，伴少尿、無尿、貧血。有慢性腎病、腎功能不全病史，檢查血尿素氮、肌酐顯著升高。（4）代謝性昏迷：包括低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒昏迷等。

低血糖昏迷：當血糖低于2.8mmol/L時，會出現(xiàn)頭痛、煩躁、嗜睡和昏迷。

高滲性昏迷：為另一常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多見于1型糖尿病或2型糖尿病未正規(guī)治療者，發(fā)病急劇、突然，表現(xiàn)為口渴、多尿、倦怠、乏力，并有嚴重的脫水癥狀，如皮膚、黏膜干燥，眼球下陷，低血壓等，甚至煩躁、休克或嗜睡、昏迷、偏癱、失語、局限性癲癇樣抽搐等神經(jīng)精神癥狀。

糖尿病酮癥酸中毒：原有糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)糖尿病癥狀，如口渴、多尿、惡心、嘔吐、食欲減退或厭食、腹痛等，伴有呼吸急促、深大、有酮味，皮膚彈性差呈失水狀態(tài)等時，應(yīng)考慮急性糖尿病酮癥酸中毒可能，尿糖、尿酮體明顯升高可確診。（5）腦性昏迷：腦出血、大面積腦梗死、腦炎、癲癇等都可以出現(xiàn)昏迷，但伴有血壓升高，以及相關(guān)病史。腦血管病可有肢體不利；腦炎可以有高熱、驚厥等；癲癇有兩個特征，即腦電圖上的癇樣放電和癲癇的臨床發(fā)作，而病史是診斷癲癇的主要依據(jù)，其發(fā)作具有發(fā)作性能、短暫性、重復性、刻板性。腦CT、腦MRI、腦電圖等可以進一步明確診斷。

（6）其他昏迷：各種理化因素所致中毒、腦寄生蟲病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等均會引起昏迷，常根據(jù)病史和相應(yīng)理化檢查可以確診。

要點四治療原則

神昏屬重危之候，一旦發(fā)生，當以開竅醒神為治則。屬于閉證，以開閉通竅法為主，陽閉用涼開法，陰閉用溫開法。此外在辨證時必須掌握閉脫的主次，以閉證為主而兼見脫證者，當以祛邪開竅為主，兼以扶正，注意祛邪而不傷正；若以脫證為主，兼見閉證者，當以扶正固脫為主，兼以祛邪。

要點五西醫(yī)治療

神昏是一種危重的臨床病證，應(yīng)根據(jù)神昏病人原發(fā)病的具體病因予以及時準確的對因治療、對癥治療及支持療法。

（一）一般處理

1.監(jiān)護生命體征。應(yīng)將患者安置在重癥監(jiān)護室，以便于嚴密觀察生命體征，隨時搶救治療。

2.建立靜脈通道，保持呼吸道通暢，控制體溫，吸氧，舌后墜者，放置口咽管，取側(cè)臥位，以利口腔分泌物的引流，防止誤吸或窒息。

3.支持療法：急性期常先短時間禁食，靜脈補液，補充營養(yǎng)，在生命體征穩(wěn)定后，依病情給予鼻飼易消化、高蛋白、富含維生素、有一定熱量的流質(zhì)飲食。（二）消除病因，對癥治療

1.感染性疾病所致神昏，及時給予抗生素治療，液體復蘇等。

2.由化學中毒所致神昏，應(yīng)采取措施減少毒物吸收，并應(yīng)用特效解毒藥物。

3.低血糖神昏，立即予50%葡萄糖注射液20～40ml靜脈推注；糖尿病神昏，則需應(yīng)用胰島素及大量補充液體治療。

4.肺性腦病者，應(yīng)保持呼吸道通暢，解除支氣管痙攣，常用藥物有沙丁胺醇、氨茶堿等，根據(jù)血氣分析，應(yīng)用呼吸興奮劑，如可拉明、洛貝林等；控制心力衰竭，常用西地蘭、速尿、螺內(nèi)酯及硝酸甘油等強心、利尿、擴血管藥；糾正腦水腫，常用甘露醇、地塞米松?；颊卟∏榧又兀紤]早期應(yīng)用機械通氣治療。

5.肝性腦病者，應(yīng)用中藥保留灌腸、滅滴靈等抑制腸道菌群生長，減少毒物生成與吸收，降低血氨濃度；應(yīng)用精氨酸鈉、谷氨酸鈉等糾正氨基酸代謝紊亂；應(yīng)用左旋多巴等降低抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放。

6.腦疝者，合理應(yīng)用脫水劑、激素、蘇醒劑、促腦代謝藥物；戴冰帽或用冬眠I號（異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg、派替啶100mg）控制中樞性高熱；降低腦代謝；以安定、苯巴比妥鈉、10%水合氯醛等控制抽搐發(fā)作。（三）腦保護治療

對可能發(fā)生腦損害的患者采取積極的腦保護措施。

1.進行心肺復蘇時，進行頭部降溫，經(jīng)靜脈或氣管給予腎上腺素治療，以提高灌注量?；謴妥灾餍牟蟛捎醚芑钚运幬?，使血壓升達150～200mmHg，然后在整個昏迷過程中或12小時內(nèi)維持血壓稍高于正常范圍。

2.鈣通道阻滯劑尼莫地平（10μg/kg）靜脈滴注，越早越好。

3.合理應(yīng)用腦保護劑，如納洛酮、甘露醇、巴比妥類、苯妥英鈉等。

要點六辨證救治

（一）神昏的辨證要點

本病因心腦受邪，竅絡(luò)不通，擾蒙神明，神機受損而致。臨證可見：①擾神：多見于邪陷心包、腑熱熏蒸、瘀血阻竅等證型；②蒙神：多見于痰濁蒙竅、痰熱互結(jié)、風痰內(nèi)閉等證型；③敗神：多見于陰竭陽脫的證型，呈現(xiàn)病性由實到虛，病情由輕到重的發(fā)展過程。常見于多種疾病的危重階段，病在心腦，關(guān)乎五臟，病性有虛實之分，早期實證與虛實兼夾多見，晚期則見虛證。（二）神昏的分證論治

1.邪毒內(nèi)閉證

神昏，高熱或身熱不揚，煩躁，或見譫語，二便秘結(jié)，舌紅或絳，苔厚或膩或黃或白，脈沉實有力。

治法：清熱化痰，開閉醒神。

代表方：菖蒲郁金湯加減。

常用藥：石菖蒲、炒梔子、鮮竹葉、丹皮、郁金、連翹、燈心、竹瀝等。2.虛證（脫證）

（1）亡陰證

神志昏迷，皮膚干皺，口唇干燥無華，面色蒼白，或面紅身熱，目陷睛迷，自汗膚冷，氣息低微，舌淡或絳，少苔，脈芤或細數(shù)或結(jié)代。

治法：救陰斂陽，固脫醒神。

代表方：馮氏全真一氣湯加減。

常用藥：人參、麥冬、五味子、熟地、白術(shù)、附子、牛膝等。

（2）亡陽證

昏憒不語，面色蒼白，口唇青紫，呼吸微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，唇舌淡潤，脈微細欲絕。

治法：回陽固脫。

代表方：陶氏回陽急救湯加減。

常用藥：附子、肉桂、人參、麥冬、陳皮、干姜、白術(shù)、五味子、麝香、炙甘草等。3.內(nèi)閉外脫證

神志昏迷，口開目合，肢厥，鼻鼾息微，或聲高氣促，面色蒼白，舌苔厚膩，脈微欲絕。

治法：開竅通閉，回陽固脫。

代表方：回陽救逆湯加減。

常用藥：熟附子、干姜、肉桂、人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、炙甘草、五味子等?？伸o脈點滴參附注射液等藥。

細目三猝死

猝者，突然也。死者，喪失活力。《素問·調(diào)經(jīng)論》：“氣復返則生，不返則死”。

猝死是指各種內(nèi)外因素導致心之藏真受損，陰陽之氣突然離決，氣機不能復返，心搏接近停止跳動或剛剛停止跳動而表現(xiàn)為發(fā)病疾速，忽然神志散失，寸口、人迎、陰股脈搏動消失，呼吸微弱或絕，全身青紫，瞳仁散大，四肢厥冷等一系列臨床病象的危重疾病。相當于現(xiàn)代醫(yī)學的心跳呼吸驟停。

要點一概述

本病因宗氣外泄，心臟藏真逆亂外現(xiàn)，真氣耗散；或邪實氣機閉阻，升降否隔，氣血暴不周流，陰陽偏竭不交，氣機離決，神散而成。其病位在心，涉及肺、脾、腎，病機為虛實夾雜，正確治療可有獲生之望。

要點二西醫(yī)診斷

1.死亡急驟，出人意料。

2.臨床表現(xiàn)主要是心跳驟停和呼吸停止。

3.可依次出現(xiàn)下列癥狀和體征：①心音消失；②脈搏觸不到，血壓測不出；③意識突然喪失，若伴抽搐，稱之為阿斯綜合征，發(fā)作可自限，數(shù)秒或1～2min可恢復，持續(xù)時間長可致死；④呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，隨后停止；⑤昏迷；⑥瞳孔散大。

要點三治療原則

猝死屬于急診中最兇險之病，一旦發(fā)現(xiàn)須急救護命為主，采取一切措施，綜合救治，迅速就地搶救，旨在恢復患者心跳和呼吸，從而恢復臟腑的功能。

要點四西醫(yī)治療

猝死一旦發(fā)生，必須分秒必爭就地進行復蘇。

（一）快速判斷心臟驟停

病人出現(xiàn)較早而且可靠的臨床征象是神志的突然喪失伴大動脈（如頸動脈和股動脈）搏動消失，有這兩個征象的存在，心臟驟停的診斷即可成立。操作技術(shù)是：以一手拍喊病人以斷定意識是否存在，另一手同時捫診其頸動脈了解有無搏動，若兩者均消失，即可肯定猝死的診斷而應(yīng)立即施行心肺復蘇處理。

（二）告急

在不延緩施行基礎(chǔ)心肺復蘇術(shù)的同時呼喚醫(yī)護人員或周圍人員以求幫助。

（三）基礎(chǔ)心肺復蘇（基本生命支持）

旨在迅速建立有效的人工循環(huán)，維持腦組織及其他重要臟器的基本血供。措施包括A（airway）暢通氣道、B（breathing）人工呼吸及C（circulation）人工胸外按壓。1.暢通氣道

意識喪失的病人，氣道被后墜舌或異物阻塞，應(yīng)立即通暢氣道，清除口腔異物。打開氣道常用以下兩種方法：

（1）雙手提頜法：搶救者用雙手分別握住病人的兩下頜角并向上挺提，頭后仰約50°的同時使下頜骨向前移。

（2）仰頭舉頦法：對于昏迷或無自主呼吸的患者，可采用頭后仰法?；颊呷⊙雠P位，操作者站在患者一側(cè)，用一手的手指尖放在患者下頦部，輕輕向前上提起至牙齒近閉合位，將另一手的手掌放在患者的前額部用力向下推，兩者合力使頭后仰。也可一手放于患者前額向下壓，另一只手放在其頸后部向上用力使頭后仰。對疑有或有頸椎損傷的患者，可舉頦但盡量不仰頭。如果氣道仍有阻塞，可緩慢適當使頭后仰，以打開氣道。對于小兒，頭不能過度后仰，以免加重氣道阻塞。2.人工呼吸

氣道通暢后，用一耳貼近病人口鼻，并注視其胸部，觀察胸部是否抬起、下落，傾聽呼氣時有無氣體逸出，面頰有無氣體吹拂感。如呼吸停止則迅速做人工呼吸。

（1）口對口人工呼吸：在人工呼吸中以口對口人工呼吸的效果最好，因空氣中含氧量21%，而正常人呼出的氣中含氧15.5%，已足以維持生命所需，如深吸氣后再呼氣，則其中含氧量可達18%，每次呼出氣體1000～1250ml，連續(xù)做口對口人工呼吸4～5次，可使病人肺中氧濃度恢復到近乎正常水平。操作時，在上述通暢氣道的基礎(chǔ)上，用置于病人前額的手的拇指與食指捏住病人的鼻孔，操作者在深吸氣后，使自己的口唇與病人口唇的外緣密合后用力吹氣，此時病人胸部應(yīng)升起，吹氣完畢后，立即放松捏鼻孔的手，使胸部及肺能自行回縮，將氣體排出，然后重復進行。無論搶救現(xiàn)場是一人還是兩人，則每胸外按壓30次，連續(xù)吹氣2次。（2）口對鼻人工呼吸：適用于牙關(guān)緊閉或口腔嚴重損傷者。

（3）口對口鼻人工呼吸：適應(yīng)于嬰幼兒。

（4）口對氣管套管呼吸：氣管插管或氣管切開的患者進行人工通氣時可采用口對套管呼吸。

（5）口對通氣防護裝置（面罩或面部防護板）呼吸：急救推薦使用有防護裝置的通氣，以防止疾病相互傳染。在人工呼吸過程中，注意每次通氣量不得大于1200ml，吹氣過多過快可使咽部壓力超過食道開放所需壓力，食道開放使吹氣進入胃，引起急性胃擴張，導致胃脹氣，其可使橫膈抬高，肺容量減少及胃內(nèi)容物反流等。若發(fā)生胃脹氣可使病人側(cè)轉(zhuǎn)并壓迫其上腹部使其胃氣外排再繼續(xù)操作。

人工呼吸有效的判斷標準：①吹氣時患者胸廓升高，不吹氣時復原；②吹氣人感覺氣道阻力上升；③在吹氣間歇聽到或感覺到患者有呼出的氣流。3.人工胸外按壓

操作時讓患者平臥，下肢抬高5o左右，術(shù)者跪在病人身旁或站立在床旁，用一手掌根置于患者胸骨中下1/3處或劍突上二橫指上方處，另一手掌根重疊放于手背上，兩手指交叉扣緊，手掌不脫離胸壁，雙臂繃直，垂直向下用力擠壓，100次/分，按下深度4～5cm，每次按壓與放松的時間相等。按壓應(yīng)規(guī)律、均勻、不間斷地進行，心臟按壓與人工呼吸比例為30：2。

人工胸外按壓有效的判斷標準：①可捫及頸動脈或股動脈搏動；②紫紺消失，口唇轉(zhuǎn)紅潤；③昏迷的深度變淺，可出現(xiàn)掙扎，反射開始恢復；④瞳孔開始縮小；⑤呼吸開始恢復；⑥收縮壓＞60mmHg，舒張壓＞40mmHg。

4.開胸心臟按壓

開胸心臟按壓的成功率比胸外心臟按壓高1倍，但感染等危險性也隨之增高。（四）高級復蘇

高級復蘇的目的是進一步支持生命活動，恢復病人的自主心搏和呼吸。

1.改善通氣和給氧

給純氧或加強通氣，可迅速逆轉(zhuǎn)缺氧和酸中毒，以利心搏的恢復和循環(huán)的維持?？捎妹嬲只驓夤懿骞?，有條件的應(yīng)盡快使用呼吸機進行機械通氣，以保證充足穩(wěn)定的氧供。

2.除顫或起搏

（1）持續(xù)心電監(jiān)測：盡快使用心電監(jiān)護儀進行持續(xù)心電監(jiān)測，了解病人心律情況，為搶救提供依據(jù)。

（2）電除顫：電除顫的應(yīng)用是心臟復蘇的重要環(huán)節(jié)。若明確是室顫則應(yīng)以單相波除顫器300J除顫一次，或雙相波除顫器150～200J除顫一次。電極板安放位置：常用胸前左右法，即一個電極板置于胸骨右側(cè)第二肋間處，另一個電極板置于左乳頭下方心尖處，電極板中心點在腋前線上，左右兩個電極板相距應(yīng)在10cm以上。

（3）電起搏：就是用人工心臟起搏器對心臟反復發(fā)放電刺激脈沖引起心肌興奮與收縮。尤其對高度或完全性房室傳導阻滯、交界性心律或嚴重心動過緩有效。3.藥物治療

（1）腎上腺素：在心臟復蘇中具有重要價值，首劑1mg，5min后可重復并加倍，靜脈推注。最大劑量可達0.2mg/kg。

（2）碳酸氫鈉：在急救過程中，掌握“寧酸勿堿”的原則，搶救10min后，查動脈血氣，若pH值＜7.2時，可用碳酸氫鈉治療。

（3）阿托品：用于心動過緩，低血壓，心臟停搏前有房室傳導阻滯、竇緩伴室早者。用1～2mg靜注，以后根據(jù)病情酌情重復使用。

（4）胺碘酮是治療室性心律失常的首選藥物，尤其是冠心病導致的心律失常、室顫和無脈的室性心動過速，在給予腎上腺素之后，可以予胺碘酮300mg。也可用利多卡因治療室顫，初次50～100mg靜注，5～10min一次，每小時不超過500mg，有效后再維持，用于預防和維持，每分鐘2～6mg。（五）心搏恢復后的處理

心臟復蘇成功后，需要繼續(xù)維持有效的循環(huán)和機械通氣人工呼吸，防治腦缺氧和腦水腫，并維持水和電解質(zhì)平衡，防治急性腎衰竭及感染，積極治療原發(fā)病等。

要點五辨證救治

（一）虛證

1.陰虛證

唇干，手足蠕動，語聲低微，或神志不清，舌瘦紅少苔或短縮，脈細無力。

治法：益氣救陰。

代表方：生脈散加減。

常用藥：人參、麥冬、五味子等。

2.陽虛證

目閉口開，神昏，面色蒼白，身涼肢厥，呼之多不應(yīng)，舌淡或無法見及，脈沉微欲絕或遲或數(shù)。

治法：回陽固脫。

代表方：通脈四逆湯加減。

常用藥：川附片、干姜、炙甘草等。（二）實證

面赤，身熱，呼吸急促，喉中有痰聲，呼之多不應(yīng),舌紅赤胖大，舌苔黃膩，脈洪大。

治法：豁痰化瘀解毒，開竅醒神。

代表方：菖蒲郁金湯加減。

常用藥：石菖蒲、廣郁金、炒山梔、連翹、菊花、滑石、竹葉、牡丹皮、牛蒡子、竹瀝、姜汁等。可配合靜脈點滴清開靈、醒腦靜、痰熱清等注射液。細目四急性中毒概論

中毒指毒物經(jīng)人體食道、氣道、皮膚、血脈侵入體內(nèi)，致使氣血失調(diào)，津液、水精施布機能受阻，甚則損傷臟器的急性病證。

要點一概述

最早有關(guān)中毒的記載見于《金匱要略·禽獸魚蟲禁忌并治》：“所食之味，有與病相宜，有于身為害，若得宜則益體，害則成疾，以此致危，例皆難療。凡煮藥飲汁，以解毒者，雖云救急，不可熱飲，諸毒病得熱更甚，宜冷飲之?！辈⒂小爸巫运懒笕庵卸痉健?、“治食生肉中毒方”的記載?！督饏T要略·果實菜谷禁忌并治》也載有“治食諸菌中毒悶亂欲死方”。繼后《諸病源候論》、《圣濟總錄》等醫(yī)著皆詳細闡述了中毒的發(fā)病機理、證候分類，并記載了急救措施及有效方藥。現(xiàn)代醫(yī)學認為，有毒物質(zhì)進入人體，達到中毒量而產(chǎn)生損害的全身性疾病稱為中毒。引起中毒的物質(zhì)稱毒物，可分為化學性毒物、植物性毒物和動物性毒物，也可分為食物中毒、藥物中毒及酒精中毒等。短時間內(nèi)吸收大量毒物，發(fā)病急，癥狀嚴重者稱為急性中毒，為本章介紹的內(nèi)容。

本病病因主要為不潔或有毒之物進入體內(nèi)。人體稟賦不足，或臟腑功能失調(diào)，衛(wèi)外不及，或毒邪壅盛，毒物經(jīng)人體食道、氣道、皮膚、血脈侵人體內(nèi)，損傷人體正氣，致使氣血失調(diào)，津液、水精施布機能受阻，甚則損傷臟器，造成陰陽離決。概括之則為正氣受損，臟腑氣血功能紊亂。

要點二中毒原因和分類

（一）原因

1.毒物品種繁多，按其使用范圍和用途可分為：①工業(yè)性毒物；②農(nóng)業(yè)性毒物；③藥物過量中毒；④動物性毒物；⑤食物性毒物；⑥植物性毒物；⑦其他：強酸強堿、一氧化碳、化妝品、洗滌劑、滅蟲藥等。

2.根據(jù)毒物的物理狀態(tài)還可分為揮發(fā)性與非揮發(fā)性毒物。

3.根據(jù)毒物吸收方式分為食入、吸入皮膚接觸吸收性毒物等。（二）分類

1.食物中毒

腐敗變質(zhì)食物、毒蘑菇、河豚、生扁豆等。

2.藥物中毒

常見鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥，過量服用藥物等。

3.毒物中毒

農(nóng)藥如有機磷、各種化學試劑、有毒原料、有害氣體如一氧化碳、二氧化硫等。

4.蟲獸傷中毒

蛇蟲猛獸咬傷中毒。

要點三診斷與鑒別診斷

（一）診斷要點

1.發(fā)病時間

短時間發(fā)病，起病急。

2.發(fā)病特點

有毒物接觸史和相應(yīng)的中毒癥狀，早期多見肺胃癥狀，極易累及心、腦、肝、腎和血脈。多見臟器受損，臟腑氣血功能紊亂所致暴喘、心悸、抽搐、昏迷、脫尿少、尿閉等危急證候，甚至陰陽離決的危候。

3.臨床表現(xiàn)

腹痛，頭暈?zāi)垦?，頭痛，耳鳴失聰，汗出心悸，甚則心痛，尿少，尿閉?？梢蛑卸疚镔|(zhì)不同而有不同的表現(xiàn)，如譫語，呼吸急促或微弱，甚則呼吸麻痹；或可聞及特殊氣味，如嗅大蒜味等；面色潮紅，口唇青紫或櫻桃紅色，或見瘀斑、瘀點；瞳仁散大或縮小，或大小不等；神情淡漠或煩躁不安。脈象可見虛脈或?qū)嵜}，或數(shù)或遲，或雀啄脈，或屋漏脈，或蝦游脈，或釜沸脈等。（二）類證鑒別

本病以毒物接觸史和相應(yīng)的中毒癥狀為特征，不難與其他疾病相鑒別。出現(xiàn)休克或昏迷時應(yīng)與其他內(nèi)科疾病引起的休克或昏迷相鑒別。

要點四西醫(yī)處理

（一）立即脫離中毒現(xiàn)場

如為接觸或吸入性中毒，應(yīng)立即將中毒者遷離中毒場所，脫去污染衣服，以溫開水洗凈皮膚表面的毒物。

如有創(chuàng)面，應(yīng)將創(chuàng)面洗凈，敷藥、包扎。

（二）清除尚未被吸收的毒物

1.催吐

患者神志清楚且能配合時，讓其飲用溫水300～500ml，用手指或壓舌板刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐，反復多次，直到胃內(nèi)容物完全嘔出為止。

2.洗胃

應(yīng)盡早進行，一般在服毒后6小時內(nèi)洗胃有效。但即使超過6小時，由于部分毒物仍可滯留于胃內(nèi)，多數(shù)仍有洗胃的必要。但吞服強腐蝕性毒物的患者不宜進行洗胃。

3.導瀉

洗胃后，灌入瀉藥以清除進入腸道內(nèi)的毒物，常用硫酸鈉或硫酸鎂等鹽類。

4.灌腸

除腐蝕性毒物中毒外，適用于口服中毒超過6小時，導瀉無效的患者，及抑制腸蠕動的毒物（巴比妥類、顛茄類、阿片類）中毒。多用1%溫肥皂水5000ml，連續(xù)多次灌腸。（三）促進已吸收毒物的排出

1.利尿

大量飲水或靜脈輸液可稀釋毒物的濃度，增加尿量，加速毒物的排出。堿化尿液可促進弱酸性毒物從尿中排出。

2.供氧

一氧化碳中毒時，吸氧可促使碳氧血紅蛋白離解，加速一氧化碳排出。高壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法。

3.血液凈化

常用于中毒嚴重、血液中毒物濃度明顯增高、昏迷時間長、有并發(fā)癥、經(jīng)積極支持療法而病情日趨惡化，尤其是出現(xiàn)腎衰竭的患者。能夠清除血液中的巴比妥類、水楊酸鹽類、百草枯、甲醇、茶堿、乙二醇、鋰等。（四）選用特效解毒藥

金屬中毒解毒藥：依地酸鈣鈉、二硫丙醇、二硫丙磺鈉、二硫基丁二酸等。

高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍。

氰化物中毒解毒藥：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法。

有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥：阿托品、解磷定等。

中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥：納洛酮、氟馬西尼。

（五）對癥支持治療

很多急性中毒并無特殊解毒療法，對癥支持治療很重要，給予足夠的熱量，補充體液，維持水、電解質(zhì)平衡，可幫助危重患者渡過難關(guān)，重要的在于保護生命臟器，使其恢復功能。急性中毒患者應(yīng)臥床休息，保暖。應(yīng)密切注意觀察患者的神志、呼吸、循環(huán)等情況，給予相應(yīng)處理。

要點五辨證論治與常用解毒中藥

（一）中毒的辨證要點

1.毒邪外侵，蘊積脾胃

惡心嘔吐，脘腹脹痛，腸鳴音亢進，氣閉，便秘或腹瀉，甚而午后潮熱，嘔血，便血，舌質(zhì)深紅，苔黃膩，或花剝苔，脈弦數(shù)。

2.毒犯血脈，聚積肝膽

兩脅脹痛，惡心，嘔吐苦水，咽干口燥，頭目眩暈，甚而黃疸，抽搐，舌質(zhì)紅，苔黃微黑，脈弦數(shù)。

3.毒損氣血，肺腎受損

咳嗽，氣急，不能平臥，小便短赤，或有浮腫，甚則尿閉，尿血，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉緩。

4.毒陷心腦，臟腑虛衰

心悸氣短，心煩，夜不能寐，或時清時寐，表情淡漠，嗜睡，甚則昏迷，譫語或鄭聲，項背強直，角弓反張，瞳仁乍大乍小，或大小不等，舌質(zhì)紅絳，無苔，脈數(shù)疾，或雀啄，或屋漏。（二）常用解毒中藥

1.催吐

適用于毒量不大，口服毒物2～3小時之內(nèi)，機體正氣充實者。

（1）三圣散：藜蘆、防風、瓜蒂，水煎頓服，探吐。

（2）催吐解毒湯：甘草、瓜蒂、玄參、地榆，水煎頓服，探吐。

2.瀉下

毒物已進入腸道，但尚未被完全吸收，可引用瀉法使毒物從大便排出。

（1）保赤散1袋，頓服；番瀉葉泡水服。

（2）大黃、防風、甘草，水煎服。

（3）若口服藥物導瀉仍不能使毒物完全排出者，可用灌腸的方法。如大黃，水煎200～300ml，灌腸；大承氣湯（大黃、厚樸、枳實、芒硝），水煎300～500ml，灌腸。因腐蝕性毒物引起食道及胃腸道損傷等患者，均禁用本法。3.利尿

車前子、白茅根，水煎服，可用于酸性藥物中毒。

4.解毒方劑

（1）生黃豆、生綠豆，煎汁服。用于各種食物及藥物中毒。

（2）興國解毒藥：雞血藤、田七、青木香、茜草、香附、冰片、小葉鳳尾草，水煎服。用于烏頭、蒼耳子、馬錢子、野毒蕈、氰化物、亞硝酸鹽及有機磷殺蟲藥中毒。

（3）綠豆甘草解毒湯：綠豆、生甘草、丹參、連翹、石斛、大黃，水煎服。用于各種食物及藥物中毒。

細目五急性有機磷中毒

有機磷殺蟲藥具有殺蟲效力高、對植物藥害小等優(yōu)點，是目前我國應(yīng)用范圍最廣的一類農(nóng)藥。

要點一概述

根據(jù)其毒力大小可分為劇毒類，如對硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（1059）；高毒類，如甲胺磷、敵敵畏、乙硫磷；低毒類，如敵百蟲、馬拉硫磷。在生產(chǎn)和使用過程中常因操作不當或防護不周，經(jīng)皮膚、呼吸道和消化道侵入人體，而引起中毒。生活中毒見于誤服或自殺。有機磷殺蟲藥是神經(jīng)毒物，吸收后在體內(nèi)廣泛抑制膽堿酯酶的活力，使乙酰膽堿不能被分解而大量積累，引起神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)一系列中毒癥狀和體征。根據(jù)其作用部位，可出現(xiàn)M樣作用——毒蕈堿樣癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、支氣管分泌物增多、肺水腫、瞳孔縮小等；

N樣作用——煙堿樣癥狀：肌束震顫、肌肉痙攣、肌力減退；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：疲乏、煩躁不安、頭暈、頭痛、發(fā)熱、言語障礙、精神恍惚，病情較重者出現(xiàn)意識障礙、陣發(fā)性驚厥甚至昏迷。

要點二診斷與鑒別診斷

（一）診斷要點

1.病史

有有機磷殺蟲藥接觸史或吞服史。

2.臨床表現(xiàn)

呼氣、嘔吐物、體表有大蒜樣臭味。有瞳仁縮小、肌肉震顫、流涎、大汗、氣促，甚則驚厥、神昏等表現(xiàn)。（二）鑒別

1.與食物中毒的鑒別

食物中毒，發(fā)病前有不潔飲食史，以急性胃腸炎表現(xiàn)為主，無肌震顫、瞳孔縮小、肺水腫等癥狀。

2.與阿片類中毒的鑒別

阿片類中毒病人可見瞳孔縮小，呼吸抑制，肺水腫等臨床表現(xiàn)，應(yīng)與有機磷殺蟲藥中毒仔細鑒別，鑒別診斷主要通過病史，病人呼出氣味，血液膽堿酯酶活性測定。

要點三西醫(yī)處理

（一）常規(guī)處理

1.脫離污染源

立即將患者移離中毒現(xiàn)場，更換衣服，除敵百蟲中毒外，受污皮膚均可用冷肥皂水或2%～5%碳酸氫鈉溶液徹底沖洗。敵百蟲中毒可用溫水沖洗。

2.催吐

一般可用手指、羽毛在咽部探吐。在誤食后即刻或1～2小時內(nèi)催吐，較洗胃效果好。

3.洗胃

常用2%～4%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水（如敵百蟲中毒忌用碳酸氫鈉）。每次洗胃液一般不超過500ml，以防胃內(nèi)容物進入腸道。洗胃必須徹底，直至洗出液無農(nóng)藥氣味為止。（二）藥物

1.阿托品的應(yīng)用

阿托品具有阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，但對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用?？杉∪饣蜢o脈注射和靜脈滴注，根據(jù)病情輕重使用不同劑量。輕度中毒首劑可用0.5～1mg皮下注射，中度中毒首劑2～4mg，重度中毒首劑5～10mg靜脈注射，可反復應(yīng)用，每15～30min重復一次，直至出現(xiàn)“阿托品化”，然后減量為0.5～1mg皮下或肌肉注射。

阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕啰音消失及心率加快。如出現(xiàn)神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。中重度中毒一般與膽堿酯酶復活劑合用。2.膽堿酯酶復活劑的應(yīng)用

常用有解磷定、氯磷定，主要用于解除煙堿樣癥狀。復能劑的使用原則是：早期，足量，酌情重復用藥及合理伍用阿托品。解磷定輕度中毒首劑0.4g，稀釋后緩慢靜脈注射。中度中毒0.8～1.2g，稀釋后緩慢靜脈注射，必要時2小時后重復使用。重度中毒1～1.6g，稀釋后緩慢靜脈注射，半小時后可視情況重復0.6～0.8g—次。氯磷定輕度中毒首劑0.25～0.5g，稀釋后緩慢靜脈注射，必要時2小時后重復一次。中度中毒0.5～0.75g，稀釋后緩慢靜脈注射，必要時2小時后0.5g重復使用，共3次。重度中毒0.75～1g，稀釋后緩慢靜脈注射，半小時后可重復一次，必要時每小時0.5g靜脈滴注，共6小時。（三）中間綜合征

若患者在度過膽堿能危象的急性期，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病發(fā)生之前，出現(xiàn)一組以部分顱神經(jīng)（以第九、十對神經(jīng)為主）支配的肌肉、屈頸肌肉、肢體近端肌肉及呼吸肌的肌力減弱或麻痹的臨床表現(xiàn)，稱中間綜合征。臨床表現(xiàn)有瞼下垂、眼外展障礙、面癱，甚至呼吸肌麻痹。發(fā)病機制尚不清楚，較為公認的是神經(jīng)肌肉接頭障礙學說。治療在解毒的基礎(chǔ)上給予氣管插管、呼吸機輔助通氣，直至自主呼吸恢復。同時注意防治并發(fā)癥，補充熱量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

（四）對癥治療

中毒過程中出現(xiàn)的肺衰、心衰、腎衰、脫證等，處理原則參見本書相關(guān)章節(jié)。嚴重患者可用腎上腺皮質(zhì)激素或輸新鮮血液。

要點四辨證救治

1.實證

惡心，嘔吐，嘔吐物或呼出氣有大蒜樣氣味，腹痛，腹瀉，頭暈，頭痛，煩躁不安，甚則譫語神昏，舌紅苔膩，脈滑數(shù)。

治法：解毒祛邪。

代表方

（1）解毒湯：金花草（鮮品）、崩大碗（鮮品）、銀花（干品）、甘草。先將金花草、崩大碗搗爛，加清水250～400ml，濾汁，加紅糖100g，加熱煮沸，將銀花、甘草研成粉末，與煎液混合即成，每日1～2劑，口服或鼻飼。

（2）銀花三豆飲：銀花、綠豆、黑豆、赤小豆、甘草，每日1劑，水煎成400ml，分2次服。

（3）綠豆甘草湯：綠豆、白茅根、銀花、生甘草、石斛、丹參、大黃、竹茹，每日2劑，水煎成1000ml，分4次服?；杳哉撸秋暯o藥。

（4）常用中成藥：高熱神昏者用安宮牛黃丸。也可用清開靈注射液40～60ml加入5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中靜滴，或醒腦靜注射液20～30ml加入5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中靜滴。2.虛證

嘔惡清涎，腹痛腹瀉，驚悸怔忡，筋惕肉（目閏），神昏不識人，甚則汗出肢涼，呼吸氣微，二便自遺，脈微細欲絕。

治法：益氣回陽固脫。

代表方：參附湯加減，人參、附子等。

常用中成藥：參麥注射液10～20ml靜脈注射，或40～60ml加入5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中靜滴。黃芪注射液30～50ml加入5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中靜滴。

細目六急性一氧化碳中毒

急性一氧化碳中毒，即指人體在短時間內(nèi)吸入過量一氧化碳所引起的中毒。

要點一概述

中醫(yī)認為是因吸入穢濁之氣，化火生痰，閉阻心包、腦脈所致，故出現(xiàn)頭痛、眩暈、心悸，甚則神昏為主癥；火盛動風，則見四肢抽搐，肢體強直；痰蒙神竅則神昏；火熱迫血妄行，則可見出血。本病由火熱痰濁痹阻心竅與腦脈，則心腦主神志的功能失常，故其病位在心腦，但因肝主疏泄，主全身氣機之條達，并主筋，腎與心水火相濟，故與肝、腎關(guān)系密切。其病性以邪實為主，以火熱、痰濁多見?；謴碗A段則邪去正傷，以氣陰虧虛多見?，F(xiàn)代醫(yī)學的急性一氧化碳中毒可參照本病辨證治療。

要點二診斷

1.吸入較高濃度一氧化碳的接觸史：如爐火煙囪有無通風不良或外漏現(xiàn)象及同室其他人有無同樣癥狀。

2.急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征：劇烈的頭痛、頭暈、四肢無力、惡心、嘔吐、嗜睡、意識模糊甚至昏迷，口唇呈櫻桃紅色。

3.血液碳氧血紅蛋白（COHb）測定：顯著升高。

要點三西醫(yī)處理

迅速將病人轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方，臥床休息，保暖，保持呼吸道通暢。

1.糾正缺氧

迅速糾正缺氧狀態(tài)。吸入氧氣可加速COHb解離，增加一氧化碳的排出。吸入新鮮空氣時，一氧化碳由COHb釋放出半量約需4小時；吸入純氧時可縮短至30～40min，吸入3個大氣壓的純氧可縮短至20min。高壓氧艙治療能增加血液中溶解氧，提高動脈血氧分壓，使毛細血管內(nèi)的氧容易向細胞內(nèi)彌散，可迅速糾正組織缺氧。呼吸停止時，應(yīng)及早進行人工呼吸，或用氣管插管、呼吸機維持呼吸。危重病人可考慮血漿置換。2.防治腦水腫

嚴重中毒后，腦水腫可在24～48小時發(fā)展到高峰。脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。也可注射呋塞米脫水。三磷腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。如有頻繁抽搐，首選地西泮。

3.促進腦細胞代謝

應(yīng)用能量合劑，常用藥物有三磷腺苷、輔酶A、細胞色素C和大量維生素C等。

4.防治并發(fā)癥和后發(fā)癥

昏迷期間護理工作非常重要。保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。定時翻身以防發(fā)生褥瘡和肺炎。注意營養(yǎng)，必要時鼻飼。急性一氧化碳中毒患者從昏迷中蘇醒后，應(yīng)盡可能休息觀察2周，以防神經(jīng)系統(tǒng)和心臟后發(fā)癥的發(fā)生。如有后發(fā)癥，給予相應(yīng)治療。

要點四辨證救治

（一）實證

1.痰火瘀閉證

頭痛，眩暈，心悸，煩躁身熱，口唇色紫，舌紅或絳，苔厚或膩或黃或白，脈沉實有力。

治法：清熱化痰，開閉