阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與心血管疾病

深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院（集團）

梁建華一.定義

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）是一種由各種原因導致,在睡眠狀態(tài)下反復發(fā)生呼吸暫停和（或）低通氣的睡眠紊亂性疾病病理生理改變夜間反復間歇性缺氧、CO2潴留睡眠片段化、睡眠剝奪睡眠過程中由于上氣道完全或部分阻塞或呼吸中樞降低導至呼吸暫停二.流行病學國外流行病學調查顯示,OSAHS的患病率為5%～15%據(jù)Ancoli統(tǒng)計,在1865位65歲以上的美國居民中,伴有OSAHS的男性占28%,女性占19.5%,平均24%Wisconsin睡眠多中心研究結果，OSAHS發(fā)病率男性為4%,女性為2%一般人群中的發(fā)生率YoungT,etal.PredictorsofSleep-DisorderedBreathinginCommunity-DwellingAdults.ArchInternMed2002;162:893-900.

流行病學

臨床表現(xiàn)為睡眠時上氣道部分或完全閉塞,引起呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、頻繁發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、反復微覺醒和睡眠結構異常三.臨床表現(xiàn)

臨床癥狀010203040506070％打鼾呼吸暫停白天嗜睡疲勞失眠其他肢體活動行為異常惡夢夜間憋氣癲癇性欲減退易患OSAHS高危人群CHF冠心病難治性高血壓中風或TIA病史鼻／喉有病變者超重和打鼾者圍絕經期婦女特定疾病人群的發(fā)病率腦卒中69%甲狀腺功能減退癥52%肢端肥大癥43%高血壓33％食管反流病30%COPD10%

特殊疾病人群OSAHS發(fā)病率四.OSAHS與心血管疾病近年來，隨著對睡眠呼吸暫停綜合征的深入研究，結果表明OSAHS是心腦血管疾病的獨立危險因素，也是心臟血管疾病患者夜間猝死的首位因素圣地亞哥一項隨訪11年的研究提示，老年居民中OSAHS患者心血管疾病病死率高于無OSAHS者OSAHS與心血管疾病SleepHeartHealthStudy（SHHS研究）6424名患者OSAHS患CHF的可能性增加2.38倍OSAHS是CAD的獨立危險因素，AHI（睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)）>11患有冠心病的OR值為1.27OSAHS是高血壓的獨立危險因素,AHI>30患有高血壓的校正的OR值1.37AHI>11同AHI<1.5的OSAHS相比,心血管疾病的患病率增加42%OSAHS與心血管疾病PrimarySecondaryOSAHSSecondaryPrimary高血壓病冠心病心律失常心衰肺動脈高壓OSAHS與心血管疾病1.難治性高血壓,特別是血壓晝夜節(jié)律是非杓型甚至反杓型者2.夜間反復發(fā)生心絞痛、心肌梗死及難以緩解的嚴重心肌缺血3.睡眠過程中發(fā)生的心律失常,特別是緩慢性心律失常及快-慢交替性心律失常，如Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯，嚴重竇性心動過緩，緩慢性房顫4.難以控制的心衰，特別同時表現(xiàn)出陳施式呼吸5.胰島素抵抗，難以控制的糖尿病

以下情況應當考慮患者是否同時患有OSAHS,或者目前的狀態(tài)是否由于OSAHS引起

致心血管疾病機制炎癥反應內分泌及代謝異常血液高粘血栓形成OSAHS自主神經功能紊亂交感神經興奮胸內壓改變內皮功能損害氧化應激五.診斷應用心率變異性進行OSAHS定性初篩應用心電圖推導的呼吸曲線進行OSAHS定量初篩

（一）應用Holter初篩OSAHS（二）多導睡眠呼吸監(jiān)測

OSAHS診斷以多導睡眠儀診斷為金標準病人有時會因為睡眠環(huán)境改變，睡眠質量降低而影響診斷的效果可攜帶式診斷工具。遙測睡眠監(jiān)護儀遙測睡眠監(jiān)護系統(tǒng)界面遙測睡眠監(jiān)護儀RD遙測睡眠監(jiān)護系統(tǒng)工作原理該系統(tǒng)主要由遙測監(jiān)護盒、無線中繼系統(tǒng)、中央工作站三部分組成。遙測監(jiān)護盒采集監(jiān)測數(shù)據(jù)：心電、血氧飽和度、脈率、呼吸氣流、呼吸運動、體位、鼾聲等參數(shù)，通過無線中繼系統(tǒng)發(fā)送到中央工作站主機，通過專用的睡眠分析軟件對遙測盒上傳回來的數(shù)據(jù)進行時時回放并編輯、分析AHI值；提供在呼吸暫停綜合癥SA事件發(fā)生時心電、血氧飽和度、脈搏、鼻式呼吸、阻抗式呼吸、呼吸運動、睡眠體位的變化情況及相互關聯(lián)情況。同類產品對比RD遙測睡眠監(jiān)護儀多導睡眠儀PSG睡眠篩查儀監(jiān)測參數(shù)心電、血氧飽和度、脈率、呼吸氣流、呼吸運動、體位、鼾聲心電、血氧飽和度、脈率、呼吸氣流、呼吸運動、體位、鼾聲腦電、眼電、肌電、腿動心電、血氧飽和度、脈率、呼吸氣流、呼吸運動、體位、鼾聲適用場所普通病房專用睡眠室普通病房適用時間晚上，病人正常入睡后進行監(jiān)測晚上，病人入睡后進行監(jiān)測晚上，病人正常入睡后進行監(jiān)測功能特點白天用于監(jiān)護病人生命體征，晚上用于睡眠監(jiān)測篩查，真正實現(xiàn)了一機兩用診斷金標準，一般一個醫(yī)院只會配一臺多導睡眠儀無法在科室大范圍進行篩查專用于睡眠篩查，功能單一診斷標準1997年9月世界第五次OSAHS會議上的標準：AHI≥5，即可診斷為OSAHS輕度OSAHS：5<AHI<20,最低SaO2≥86%中度OSAHS：21<AHI<50,最低SaO2≥80%—85%重度OSAHS：AHI>51,最低SaO2≤79%

AHI=[（呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)）/總睡眠時間（小時）]呼吸暫停：是指在睡眠過程中,口鼻氣流停止超過10秒鐘低通氣：睡眠時呼吸氣流量比正常時下降50%以上，同時伴有＞4%的血氧飽和度下降阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea，OSA)：在7小時睡眠過程中，口鼻氣流停止超過30次，每次超過10秒鐘診斷標準主要指標輕度中度重度AHI(次/h)5～1415～30＞30夜間最低SaO2(%)85～8980～84＜80睡眠呼吸暫停的病情分度打鼾程度的評價輕度打鼾：較正常人呼吸聲粗重中等度打鼾：鼾聲響度程度大于普通人說話聲音重度打鼾：鼾聲響亮度以致同一房間的人無法入睡診斷標準以下情況有無打盹、嗜睡從不很少有時經常坐著閱讀時0123看電視時0

123在公共場所不動時（如在劇場或開會）0

123長時間（超過1h)坐車中間不休息時0

123坐著與人談話時0

123飯后休息時（未飲酒時）0

123開車等紅綠燈時0

123下午靜臥休息時0

123Epworth嗜睡量表（分）常用術語AHI即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex)，又稱RDI，等于AI+HI夜間最低血氧飽和度夜間平均血氧飽和度RIT即睡眠呼吸暫停低通氣時間指數(shù)(respiratoriaimpairtime)LSpO2MeanSpO2最長暫停時間最長的一次呼吸暫停持續(xù)時間即血氧飽和度<90%時間占監(jiān)測總時間百分比即血減飽和度指數(shù),指每小時血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)TS90%ODI4分型阻塞型（OSA）：口腔和鼻腔無氣流,但胸腹式呼吸仍存在中樞型（CSA）：口腔和鼻腔無氣流，同時胸腹式呼吸也不存在混合型（MSA）：指一次呼吸暫停中，開始時出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停

阻塞性與中樞性睡眠呼吸暫停（centralsleepapnea）可獨立發(fā)生，也可能并發(fā)。二者的區(qū)別在于，阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哂行馗惯\動，而中樞性睡眠呼吸暫停患者沒有胸腹運動。中樞性睡眠呼吸暫停在心力衰竭患者中發(fā)生率較高

多導睡眠呼吸監(jiān)測多導睡眠呼吸監(jiān)測指標腦電圖EEG眼動圖EOG肌電圖EMG心電圖EKG呼吸運動Movement氧飽和度SaO2呼吸氣流Airflow鼾聲Snoring多導睡眠分析圖(PSG)熟睡期核心睡眠淺睡眠快速眼動睡眠睡眠分期圖正常氣道阻塞氣道阻塞性呼吸暫停腹式呼吸胸式呼吸氣道氣流多導聯(lián)呼吸監(jiān)測阻塞性呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）六.OSAHS的治療目前還沒有任何一種治療方法具有特效并被所有患者所接受盡管如此，OSAHS仍應視為一種可治之病

疾病嚴重程度患者情況上氣道解剖結構基礎個體化治療根據(jù)（一）常規(guī)處理1.減輕體重肥胖是引起OSAHS最重要的獨立危險因素,減肥是關鍵（適合于各種程度的患者）2.禁煙酒3.講究睡眠衛(wèi)生側臥位4.避免使用鎮(zhèn)靜安眠藥，對各種類型的呼吸暫停都會有不同程度的改善(二)藥物治療1.目前沒有能廣泛應用且有效的藥物2.可應用治療OSAHS高危因素疾病如甲減、肢端肥大癥的藥物增加上氣道開放減低上氣道阻力的藥物（三）氧療原有慢性肺部疾病的OSAHS患者，如果睡眠時動脈氧飽和度明顯下降，可給予氧療對COPD合并低氧血癥的患者可應用夜間氧療或長期氧療OSAHS患者接受CPAP，使用壓力較大血氧飽和度升高仍不理想時，可加用氧療（四）口腔矯正器口咽部骨骼肌異?？捎闷餍敌Ｕm合輕度OSAHS及單純性鼾癥者52%的患者可減輕癥狀副作用：暫時性下頜關節(jié)痛（五）手術治療擴大咽部氣道或針對阻塞的通路手術是某些患者治療呼吸暫停的有效方法氣道造口術懸壅垂腭咽成形術(UPPP,最常用)激光輔助的懸壅垂成形術(LAUP)術后需密切嚴密隨訪，一旦失敗應恢復CPAP治療對鼻中隔異常、扁桃體增大者可行手術治療(六)持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是OSAHS患者首選和最有效的治療方法適用于多數(shù)呼吸暫?；颊?，對各種類型的呼吸暫停效果較為理想，可以消除睡眠期間的呼吸暫停,并可通過降低覺醒次數(shù)防止睡眠分裂而改善睡眠質量推薦用于：AHI≥20以上、嚴重打鼾、合并夜間哮喘者依從性是主要問題

CPAP治療原理提供一個生理性壓力支撐上氣道,保證睡眠時上氣道開放通過正壓通氣使上氣道內壓超過咽部或下咽部的跨壁壓，使上氣道擴張，保證睡眠時上氣道開放，消除阻塞性呼吸暫停，改善低氧血癥，提高血氧飽和度，恢復自主神經張力平衡，預防和減少心血管并發(fā)癥、心律失常對呼吸暫停和低通氣的影響B(tài)radleyTDetal.,NEnglJMed2005P<0.001對照組CPAP組治療時間(月)呼吸暫停和低通氣頻率(每小時)504030201000 3 24CPAP治療能有效減少80%～90%OSAHS患者心律失常的發(fā)生（AmJCardiol，2000，86：688-692.；Chest，2000，118：591-595.；PacingClinElectrophysiol，2003，26：669-677.）（七）起搏治療起搏治療可降低AHI提高血氧飽和度縮短呼吸暫停和低通氣時間減少Cheyne-Strokes呼吸發(fā)作次數(shù)減少二尖瓣返流增加心排血量（八）治療展望OSA