胸腔積液診斷的中國專家共識

2022胸腔積液診斷的中國專家共識（全文）胸腔積液是多種疾病常見的并發(fā)癥，其病因診斷具有挑戰(zhàn)性。中華醫(yī)學會呼吸病學分會胸膜與縱隔疾病學組（籌）組織專家，充分評估了胸腔積液診斷領域最新的研究結果，基于GRADE證據(jù)分級的原則，經(jīng)過多次會議討論和修訂，最終形成了胸腔積液診斷的專家共識。本共識分為三章：胸腔積液的評估和檢測、常見病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診斷。第一章主要推薦意見如下：（1）根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無胸腔積液。（2）有條件情況下，推薦在超聲引導下行胸腔穿刺。診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測胸腔積液總蛋白、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶、細胞分類計數(shù)和細胞病理。（3）建議用Light標準來區(qū)分滲出液和漏出液；部分漏出液經(jīng)Light標準可能被誤判為滲出液；如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測胸腔積液N-端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷。（4）針對胸腔積液樣本檢測未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導下胸膜活檢準確性更高。經(jīng)胸腔積液實驗室檢測和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查。第二章主要推薦意見如下：（1）胸腔積液細胞病理顯示為異型細胞、可疑惡性或惡性細胞，建議獲取更多樣本或通過免疫細胞化學協(xié)助確診及分型。（2）建議用液體培養(yǎng)基進行結核分枝桿菌（MTB）培養(yǎng)以提高陽性率。推薦在疑診結核性胸腔積液時進行分子診斷（核酸擴增或XpertMTB/RIF）。疑診結核性胸腔積液而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行CT或超聲引導下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結核分枝桿菌核酸擴增和培養(yǎng)。（3）推薦檢測胸腔積液C反應蛋白協(xié)助鑒別非復雜性肺炎旁胸腔積液（PPE）和復雜性PPE。對PPE和膿胸患者，建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，或將超聲引導下胸膜活檢的標本進行培養(yǎng)，提高培養(yǎng)陽性率。第三章主要推薦意見如下：（1）如果胸腔積液不能用常見病因解釋，建議綜合分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、積液特征和活檢病理結果等，以排查少見和罕見病因。（2）臨床疑診乳糜胸或假性乳糜胸，推薦檢測胸腔積液中是否存在乳糜微?；蚰懝檀季w，并檢測胸腔積液甘油三酯和膽固醇水平。（3）胸腔積液可能是多種病因共同作用的結果，對伴胸腔積液的重癥患者，建議排查心力衰竭、低蛋白血癥、胸腔感染等因素。（4）對于經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢仍未明確病因的胸腔積液患者，建議密切隨訪至少2年以排除惡性疾病。胸膜腔是胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉折移行所形成的一個密閉的潛在腔隙，由緊貼于肺表面的臟層胸膜和緊貼于胸廓內壁的壁層胸膜構成。在正常情況下，臟層胸膜和壁層胸膜表面有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液會影響肺部通氣功能和血流動力學穩(wěn)定性［1］。肺、胸膜、肺外疾病和藥物等均可引起胸腔積液。明確胸腔積液病因對于制定胸腔積液的治療方案至關重要。2010年英國胸科協(xié)會發(fā)布《成人單側胸腔積液的診斷指南》［2］,對臨床起到了指導作用。目前國內對于胸腔積液病因的診斷缺乏共識意見。結合我國國情及國內外研究成果，中華醫(yī)學會呼吸病學分會胸膜與縱隔疾病學組（籌）組織專家，制定《胸腔積液診斷的中國專家共識》。本共識經(jīng)過多次工作會議，確定了共識的整體框架，適用范圍為年齡》18周歲的具有胸腔積液的患者。共識主體分三章:胸腔積液的評估和檢測、常見病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診斷。圍繞胸腔積液的診斷，專家們對相關的循證醫(yī)學證據(jù)進行了系統(tǒng)地檢索、篩選、評價。經(jīng)學組（籌）成員反復討論，形成統(tǒng)一意見，并廣泛征求國內相關領域專家的意見后，經(jīng)過多次修改，最終定稿，形成推薦意見。本共識符合我國實踐情況，將有助于促進胸腔積液診斷的規(guī)范化和標準化，推動相關臨床研究，為各級醫(yī)療機構醫(yī)務工作者規(guī)范診斷胸腔積液提供參考。證據(jù)和推薦意見的評價與GRADE分級原則保持一致［3］，具體推薦強度及證據(jù)質量分級和定義見表1、2,由中國循證醫(yī)學中心提供方法學支持。衰dcrirn推律強nr升毗?定史"第一章胸腔積液的評估和檢測一、胸腔積液的評估癥狀和體征：不同病因和積液量所致的臨床癥狀具有差異。典型的胸腔積液最初表現(xiàn)為非特異性的呼吸道癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽［4］。突然發(fā)作的劇烈胸痛、與胸腔積液量不成比例的呼吸困難則要排查有無肺栓塞［5］。少量胸腔積液時，無明顯體征，少部分患者可觸及胸膜摩擦感、聞及胸膜摩擦音。中-大量積液時，患側胸廓飽滿，可伴有氣管、縱隔、心臟移向健側，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，聽診呼吸音減低或消失。不典型的胸腔積液，如早期少量胸腔積液或部位不典型的胸腔積液，如肺底積液、葉間胸膜積液、包裹性積液等，診斷可能存在困難，需要借助影像學檢查明確診斷。X線胸片、胸部CT和胸腔超聲檢查：X線胸片可以判斷有無胸腔積液，其診斷的敏感度與積液量、是否存在包裹或粘連有關。一般情況下，后前位X線胸片能檢測到2ml以上的胸腔積液，而患側臥位片可以檢測到50ml以上的肋膈角積液［6］。胸部CT或胸腔超聲可準確評估有無胸腔積液，可以鑒別少量胸腔積液與胸膜增厚。胸部CT還顯示肺內、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。與X線胸片相比，胸腔超聲檢查探測胸腔積液的敏感度更高，超聲檢查可以識別僅3~5ml的液體，同時可以測量胸腔積液深度，便于診斷性胸腔穿刺，而對于＞1ml的胸腔積液，超聲診斷的敏感度達1.0%［7,8］。超聲檢查可以識別分隔性胸腔積液，在鑒別胸腔積液和胸膜增厚時，超聲檢查也具有高度特異度。此外，對機械通氣、危重癥患者，超聲檢查對胸腔積液的診斷也更具有優(yōu)勢。【推薦意見一】根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無胸腔積液（1C）。二、胸腔穿刺術和胸腔積液的檢測胸腔穿刺術：除有明顯心力衰竭的患者外，對所有不明原因的胸腔積液患者都應進行診斷性胸腔穿刺。對心力衰竭患者，存在下列情形之一時可考慮行診斷性胸腔穿刺術：（1）患者出現(xiàn)發(fā)熱或胸膜炎性胸痛；（2）單側胸腔積液，或雙側胸腔積液的積液量差異明顯；（3）胸腔積液不伴有心臟擴大；（4）治療心力衰竭后胸腔積液無吸收［9］。胸腔積液在超聲下顯示為透聲良好的液性暗區(qū)，胸腔超聲可用于穿刺定位［10］。如果由于胸腔積液量少或存在積液包裹而難以行胸腔穿刺術時，可在超聲引導下行胸腔穿刺術，以提高穿刺的成功率和診斷性能，降低胸腔穿刺術后醫(yī)源性氣胸的發(fā)生率［11,12］。診斷性胸腔穿刺術采集的胸腔積液檢測項目至少應包括：總蛋白、乳酸脫氫酶（lacticdehydrogenase，LDH）、腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、細胞分類計數(shù)和細胞病理檢查（表3）［13］。誼的作購盈審剽云A更的*州匝幣尊用用U^LffAl.lDH.AIDA卬唾程咋可四中學盼沼me牝1旗中呆植IRlT用官財.XprHMT^IRIF*痕朝康北整色.姑的瞥魅Fl前皓暮腳映鞅康道，|土略天腳整和既詈型*晚靶隘t阪亙質白Itflfi-JiMniWCEftN*WKbt容1虹?崖用配）腳憐靶建障式淚HS*BhL<2?5推i*k￡凄行U清耳,白印UJHff'SKtl-Snl機lit匿障"2tl-MHi,臥旗帙戴而初孜誥展分Pitt膏.世i（E椅川本*7,』IF曜衛(wèi)隹痕州淡嚇1（袖漁性XIKIR液酢蛀理灌H>靴新村！N：睡院H忡JH才整看潔盛HLH靴句看嚇I(yè)E?我:取榔ftff?ua中魯1fr”長35；用帔震?墻葬帔BFHn財免魅隹阪h點直蜓忒標醉皿復靠注*做*整牌藏臥院甄看腳喉?。坌?1辱*BFUKRL^并=?*1.惻11|丘1行且宵1蟹曜導打誼rtn黔新廉*峻港巴注：IW為HA醍耳卸削螞^HIIRVINFj酬吁旁M十找*胸腔積液外觀：近80%患者胸腔積液外觀表現(xiàn)為漿液性或淡血性［14］。胸腔積液血細胞比容大于患者外周血血細胞比容的50%可診斷為血胸，大多數(shù)血胸與開放性或閉合性胸部創(chuàng)傷或手術有關，如胸腔穿刺、胸膜活檢等。而自發(fā)性血胸相對少見，病因包括惡性腫瘤、自發(fā)性氣胸、血管破裂（主動脈夾層、動靜脈畸形）、子宮內膜異位癥、肺栓塞、抗凝藥物使用以及血液系統(tǒng)異常，如血友病等［15］。而乳糜樣積液通常提示乳糜胸或假性乳糜胸，乳糜胸與膿胸可通過離心法加以鑒別，離心后乳糜胸積液仍呈乳白色，而膿胸積液離心后有清亮的上清液［16］。胸腔積液外觀及其常見可能病因見表4。表4胸腔積液外觀與病因薄咽外觀病因漿液樣結核、腫痛、肺炎旁胸腔積液淡血性腫瘤、肺炎旁胸腔積液、結核血性自發(fā)性氣胸、腫瘤、肺炎旁胸腔積液.結核、血管破裂牛奶樣乳糜胸、假性乳糜胸膿性膿胸渾濁肺炎旁胸險枳液、腫痛、結核棕禍色肺炎旁胸腔羯液、其他艮性疾病酶學檢測：LDH可以提示細胞損傷情況、是否存在糖無氧酵解及糖異生。與其他病因所致的胸腔積液相比，惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion，MPE)中的LDH顯著升高，當LDH>15U/L時，預示著惡性程度較高和預后較差［16,17］。對于肺炎旁胸腔積液(parapneumoniceffusion,PPE)，積液中的LDH也會升高，其水平與胸腔炎癥程度呈正相關。復雜性PPE患者胸腔積液中LDH常高于10U/L;膿胸患者胸腔積液LDH水平相較于復雜性PPE可高出數(shù)倍，平均值約為60U/L［18,19］。葡萄糖：正常生理情況下，胸腔積液中葡萄糖水平通常同血液中水平一致。胸腔積液中葡萄糖水平降低(<3.4mmol/L)通常見于復雜性PPE、膿胸、類風濕性胸膜炎、結核、惡性腫瘤和食管破裂相關的胸腔積液。類風濕關節(jié)炎和膿胸是胸腔積液中葡萄糖水平明顯降低(<1.6mmol/L)的最常見原因［2］。細胞分類計數(shù)：胸腔積液中血細胞計數(shù)的不同可以進一步縮小鑒別診斷的范圍。中性粒細胞增多常見于急性疾病，例如PPE、膿胸和肺栓塞；以淋巴細胞為主的胸腔積液，在結核、充血性心力衰竭和惡性腫瘤中則更常見，當淋巴細胞占比>50%時，胸腔積液多為惡性腫瘤和結核所致。但需要注意的是，如果患者以前接受過抗生素治療，滲出液也可能富含淋巴細胞。胸腔積液中嗜酸性粒細胞占比>10%定義為嗜酸性粒細胞胸腔積液。胸腔內嗜酸性粒細胞增多通常是非特異性的，既可見于PPE、藥物性胸膜炎、良性石棉胸腔積液，也可見于肺栓塞和寄生蟲感染等，惡性腫瘤也是嗜酸性粒細胞胸腔積液常見的原因之一［2,20］。生物標志物：(1)腫瘤標志物。一項Meta分析研究了癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)、糖鏈抗原19-9(carbohydrateantigen，CA19-9)和細胞角蛋白片段21-1(cytokeratinfragment，CYFRA21-1)對肺腺癌相關性MPE的診斷準確性⑵］，在這些腫瘤標志物中，CEA的曲線下面積最高(AUC:0.93)，其敏感度和特異度分別為0.75和0.96;CA19-9的敏感度為0.58，特異度為0.84;CYFRA21-1的敏感度為0.70,特異度為0.88。小細胞肺癌伴MPE患者胸腔積液中神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecificenolas，NSE)明顯升高，其敏感度和特異度分別為0.53和0.85［22］。一項研究分析了原胃泌素釋放肽(progastrin-releasingpeptideproGRP)對MPE的診斷價值，發(fā)現(xiàn)小細胞肺癌患者胸腔積液中proGRP水平顯著升高，但未通過統(tǒng)計學方法評估其診斷準確性。血管內皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)是一種糖蛋白，作為血管生成的啟動子，在MPE形成中起重要作用。一項Meta分析匯總了10項相關研究，發(fā)現(xiàn)胸腔積液VEGF濃度診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.75和0.72［23］。與促進血管生成的VEGF不同，內皮抑素(endostatin)是一種內源性血管生成抑制劑，其濃度與發(fā)生各種腫瘤的風險相關。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，內皮抑素診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.69和0.78［24］，其診斷準確性有限。MPE相關的其他腫瘤生物標志物，如鈣網(wǎng)蛋白、載脂蛋白E、幾丁質酶樣蛋白(chitinase-likeproteinCLP)、B7家族(抑制T細胞的調節(jié)因子)、基質金屬蛋白酶、組織特異性金屬蛋白酶抑制劑等，檢測結果的可重復性不佳，并未在臨床廣泛應用。盡管腫瘤相關巨噬細胞有較高的診斷準確率［25,26,27］,但其檢測價格昂貴、耗時耗材，需要熟練的人工操作，測試結果有待標準化。此外，表觀遺傳學標準物（mRNA、DNA甲基化、循環(huán)無細胞microRNA、外泌體microRNA）對診斷MPE也有一定價值，但總體而言準確性均不高［287。（2）結核生物標志物：結核性胸腔積液（tuberculouspleuraleffusion，TPE）相關的生物標志物，如ADA、IFN-Y和白細胞介秦27（IL-27），有助于TPE的診斷。①ADA:是一種存在于多種細胞中的酶，尤其是在活化的T細胞中，對淋巴細胞的分化起著重要作用。Meta分析顯示［29］，ADA臨界值在23~45U/L時，診斷TPE的敏感度和特異度約為90%。當ADA閾值為（40±4）U/L，診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.0%和90.0%，當ADA水平>70U/L，高度疑診TPE［30］。在結核病中高風險地區(qū)，因價格低廉，檢測耗時短，敏感度和特異度高，ADA被廣泛應用于臨床。ADA水平升高也見于膿胸、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、惡性實體腫瘤、其他感染性疾?。ㄈ纾翰际暇　熱、組織胞漿菌病和球孢子菌病）［31］oADA有兩種同工酶：ADA1和ADA2，ADA1廣泛分布于活性增強的淋巴細胞和單核細胞中，而ADA2主要分布在單核細胞和巨噬細胞中［32］，不同亞型可用于鑒別結核性和非結核性病因［33］。在TPE中，ADA2同工酶占ADA總活性的88%，當ADA1/總ADA<0.42時，診斷TPE的敏感度為1%，特異度為97%~99%［34］。一項納入387例TPE患者的研究顯示，總ADA（閾值為52.4U/L）診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.7%和88.7%，ADA2（閾值為40.6U/L）分別為97.2%和94.2%,ADA2的診斷特異度優(yōu)于ADA［35］。但是，ADA同工酶檢測缺乏標準化流程，未在臨床廣泛應用。②IFN-y和干擾秦丫釋放試驗(interferongammareleaseassay,IGRA):IFN-Y是由活化的CD4+T淋巴細胞釋放的細胞因子，可增加巨噬細胞對結核分枝桿菌的殺菌活性，是診斷TPE有效的生物標志物［36］oMeta分析顯示，胸腔積液IFN-Y的敏感度和特異度分別為89%和97%［37］。一項比較胸腔積液中ADA和IFN-y對TPE的診斷價值的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，ADA和IFN-y敏感度一致，但IFN-y的特異度更高［38］。值得注意的是，IFN-y在血液系統(tǒng)惡性腫瘤和膿胸中也會升高，其實驗室定量技術復雜，缺乏統(tǒng)一的閾值，因此限制了其在臨床中的廣泛應用。IGRA檢測的是結核分枝桿菌特異性抗原(不存在于卡介苗和大多數(shù)非結核分枝桿菌中)刺激T細胞產(chǎn)生的IFN-y水平。采用早期分泌抗原靶6(earlyedantigenictarget6-kDaproteinESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(culturefiltrateprotein，1OFP-10)作為特異性抗原(重組蛋白或者多肽)，與新鮮全血或外周血單個核細胞充分混合孵育，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗法(enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA)檢測IFN-y的釋放水平，或酶聯(lián)免疫斑點法(enzyme-linkedimmunospotassay，ELISPOT)檢測釋放IFN-y的效應T細胞頻數(shù)［39］。匯總血液或胸腔積液IGRA診斷TPE研究的Meta分析結果顯示，約20%的非TPE患者會被誤診為TPE，25%的TPE患者被漏診［40］。另一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，血液IGRA和胸腔積液IGRA診斷TPE的敏感度和特異度分別為77%、71%和78%、72%，兩種樣本的診斷準確性均不高［41］。③白細胞介素-27(IL-27):IL-27是IL-12家族的一員，通過Th1細胞參與IFN-Y的產(chǎn)生。一項Meta分析顯示，IL-27診斷TPE的敏感度為93%，特異度為97%?。?。有研究認為，IL-27低于正常值可作為排除TPE的標準［43］。但因IL-27檢測成本高，檢測時間長，未在實驗室中常規(guī)開展。④其他結核生物標志物：包括腫瘤壞死因子-a（TNF-a）、干擾素-Y誘導蛋白10kDa（IP-10），但診斷敏感度和特異度不足90.0%［44,45］。此外，新蝶吟、透明質酸、瘦素、纖維連接蛋白、IL-10、IL-8、IL-6、可溶性IL-6受體、IL-33、IL-35、可溶性IL-2受體、可溶性CD26、D-二聚體、超氧化物歧化酶、補體等生物標志物對診斷TPE也有一定價值，但缺乏大樣本的研究，目前未在臨床上常規(guī)開展［32,45,46］?！就扑]意見二】胸腔穿刺前行超聲定位能降低操作風險。有條件情況下，推薦在超聲引導下行胸腔穿刺（1C）。診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測胸腔積液總蛋白、LDH、ADA、細胞分類計數(shù)和細胞病理（2C）。胸腔積液傳統(tǒng)腫瘤標志物診斷MPE的敏感度不高，新型生物標志物尚需通過更多的臨床研究來確立其價值。如果胸腔積液腫瘤標志物升高，建議針對MPE進一步確診（2B）。胸腔積液ADA>40U/L提示TPE的可能性大，建議針對TPE作進一步的檢查（2A）。條件允許時，建議行胸腔積液或外周血IGRA檢測，起補充或輔助性診斷的作用，但不建議常規(guī)以IGRA取代其他檢測試驗對TPE進行輔助診斷（2B）。胸腔積液IFN-y、IL-27等診斷TPE特異度高，條件允許時建議行相關檢測輔助診斷TPE(2A)。三、滲出液與漏出液的診斷Light標準⑷］是區(qū)分滲出液和漏出液最常用的標準，滲出液診斷標準為：(1)積液中總蛋白與血清總蛋白濃度的比值＞0.5;(2)積液中LDH與血清LDH濃度比值＞0.6;(3)積液中LDH大于血清LDH正常值上限的2/3。只要滿足三個條件中任意一個，可診斷為滲出液，三個條件均不滿足為漏出液。使用Light標準可能導致25.0%~30.0%的漏出液誤判為滲出液，這些患者大部分接受了利尿劑治療［48,49,50］。如果患者存在引起漏出液的基礎疾病，如慢性心力衰竭，可檢測胸腔積液中N末端腦鈉肽前體(N-terminalpro-brainnatriureticpeptideNT-proBNP)水平。薈萃分析結果顯示，心源性胸腔積液患者胸腔積液NT-pro-BNP平均濃度為6140.0ng/L，遠高于滲出性胸腔積液。以15ng/L為閾值，其診斷心源性胸腔積液的敏感度和特異度均為94.0%［51］。此外，血清-胸腔積液白蛋白梯度，即血清白蛋白與胸腔積液白蛋白數(shù)值之差＞12g/L，提示積液為漏出液［50］。漏出性和滲出性胸腔積液的病因見表5［52］。【推薦意見三】建議用Light標準來區(qū)分滲出液和漏出液（2C）。部分漏出液經(jīng)Light標準可能被誤判為滲出液。如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測胸腔積液N末端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷（2A）。四、影像學診斷超聲：胸腔超聲無法準確的鑒別滲出液和漏出液，且對鑒別良惡性胸腔積液的價值有限［53］。研究顯示，超聲組織彈性成像對MPE與良性胸膜病變的鑒別診斷能力優(yōu)于傳統(tǒng)超聲檢查，其診斷MPE的敏感度為83.64%，特異度為90.67%;而傳統(tǒng)超聲的敏感度僅60.0%［54］。胸部CT:可以顯示肺內、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。胸部CT有助于評估胸腔積液的部位、積液量以及是否有胸膜增厚或結節(jié)［55］。增強CT對診斷惡性胸膜疾病有較高的臨床價值［56］，CT表現(xiàn)為結節(jié)性胸膜增厚、不規(guī)則性胸膜增厚、縱隔胸膜增厚、壁層胸膜增厚＞1cm、環(huán)狀胸膜增厚等影像學特征高度提示惡性胸膜疾病，其診斷特異度為78%~1%，敏感度為36%~68%［55,57］。但是，1/3的MPE患者的胸部CT中并不具有惡性腫瘤的特征，因此不應該僅靠CT的影像學特征來判斷良惡性疾病及是否進行胸膜活檢［55］。MRI:研究顯示，胸部彌散加權MRI可以區(qū)分良惡性胸腔積液，其敏感度為71.4%，準確率為87.1%，而動態(tài)增強MRI能進一步提升診斷效能［58］。如果患者對增強CT造影劑過敏，MRI是一項可選的檢查。般來說，MRI并沒有常規(guī)應用于良惡性胸腔積液的診斷。正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT):是一種廣泛應用于腫瘤領域的功能成像技術，基于正常和異常組織中糖代謝水平的差異，氟(18F)脫氧葡萄糖在腫瘤細胞中加速攝取，可用于輔助診斷惡性腫瘤及尋找轉移灶，但是感染性疾病會導致假陽性結果。Meta分析顯示，PET/CT診斷MPE的敏感度為81%，特異度為74%［59］?！就扑]意見四】建議采用增強CT協(xié)助判斷胸腔積液的病因(2B)。胸部彌散加權MRI或動態(tài)增強MRI對鑒別良惡性胸腔積液有一定價值，如果患者對增強CT造影劑過敏，建議酌情安排胸部MRI輔助診斷，但不建議常規(guī)以胸部MRI替代胸部增強CT(2C)。PET/CT判斷疑為惡性疾病的患者要考慮假陽性可能，建議進一步通過細胞或組織病理學確診(2B)。五、胸膜活檢、胸腔鏡及其他侵入性檢查以往在臨床中，使用帶有鉤狀缺的傳統(tǒng)活檢針如Abrams針或Cope針進行胸膜活檢，對惡性胸膜疾病的敏感度為40%~74%頃］。近年來，新型彈簧切割活檢針(Tru-Cut、BioptyTM、Temno等)已在臨床上廣泛用于胸膜活檢。相比于非引導下胸膜活檢，CT或超聲引導下胸膜活檢能提升MPE診斷敏感度，尤其是在有胸膜增厚、結節(jié)、腫塊病變時，其敏感度高達83%~88%［60,61］。當疑診惡性胸膜疾病，但胸膜活檢或胸腔積液細胞病理學未能確診，可考慮胸腔鏡檢查。內科胸腔鏡下胸膜活檢組織病理是診斷不明原因胸腔積液的“金標準”。研究顯示，內科胸腔鏡活檢診斷MPE的敏感度為92.6%~97%，特異度為99%~1%［62］。MPE鏡下表現(xiàn)多為大小不等的結節(jié)，可呈葡萄狀、菜花狀，部分結節(jié)融合成腫塊，亦可表現(xiàn)為充血、水腫、胸膜粘連或彌漫性小結節(jié)等改變。結核性胸膜炎是良性胸腔積液中最常見的原因，急性期鏡下主要表現(xiàn)為壁層胸膜彌漫性充血水腫、粟粒樣改變或散在的小結節(jié)。慢性期可見灰白色、淡黃色厚薄不均的纖維素沉積和廣泛粘連形成的包裹性積液［63］。內科胸腔鏡還可為一些診斷不明的胸腔積液找到內鏡下證據(jù)，如類風濕關節(jié)炎胸腔積液、肝硬化或胰腺炎導致的胸腔積液以及一些罕見病因（如淀粉樣變或結節(jié)?。?4］。即使是少量胸腔積液，內科胸腔鏡也有較高的診斷價值［65］。內科胸腔鏡的相對禁忌證是胸腔粘連，這可能會導致無法獲取合格的胸膜組織標本。研究顯示在內科胸腔鏡術前進行胸腔超聲檢查，可以減少手術時間，避免進入胸腔失?。?6］。內科胸腔鏡操作安全性良好，膿胸、出血、切腫瘤種植、支氣管胸膜痿、氣胸和肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率為1.8%［67］，嚴重并發(fā)癥導致死亡的比例為0.34%［68］。半硬質胸腔鏡臨床應用廣泛，微型胸腔鏡等新型技術尚需進一步證實其臨床價值［69］。與柔性鉗活檢相比，胸腔鏡下胸膜冷凍活檢可獲取更大、更深、碎片更少的樣本，但研究顯示，胸膜冷凍活檢并沒有提升診斷率；兩種活檢技術安全性相當，盡管大部分接受冷凍活檢的患者會有出血，但幾乎都是自限性的微量或少量出血，中-大量出血(需要輸血、入住ICU等)發(fā)生率極低［70,71,72,73］。胸腔鏡下運用海博刀(hybridknife)、末端絕緣手術刀(insulated-tipdiathermicknifelT刀)進行胸膜活檢尚處于探索階段，其安全性和有效性還需要大樣本研究驗證［74］。電視輔助外科胸腔鏡手術(video-assistedthoracicsurgeryVATS),可直觀評估胸膜間隙和直接組織取樣，也可用于不明原因胸腔積液的診斷和復雜胸腔積液的處理［75］。由于內科胸腔鏡也可以達到類似的效果，VATS在疑難胸腔積液的診斷和良性胸膜疾病治療中的地位已逐漸被取代［76］。支氣管鏡在未明確病因的胸腔積液的診斷價值有限。對于影像學提示有肺不張伴/不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入可能等情況，可行支氣管鏡檢查。如果認為有必要進行支氣管鏡檢查，應在胸腔引流后進行，以便在沒有胸腔積液壓迫外部氣道的情況下進行充分的檢查［2］。在胸腔積液的病因診斷過程中，部分患者可能同時存在其他癥狀體征(腹腔積液、淺表淋巴結腫大等)，要注意排查呼吸系統(tǒng)以外的疾病導致胸腔積液的可能。淋巴結活檢盡管不作為常規(guī)診斷方法，但當通過常規(guī)檢測不能明確胸腔積液病因時，可針對腫大的淺表淋巴結進行活檢，尋找某些罕見病因［77,78］。胸腔積液的病因診斷流程見圖1。J.E1|事叫日川―］*-f7~~~^i””ne??hmDJW?"l"點占，【推薦意見五】針對胸腔積液樣本檢測未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導下胸膜活檢準確性更高（1B）。經(jīng)胸腔積液實驗室檢測和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查（2B）。胸腔鏡下胸膜冷凍活檢取材的樣本更大、更深，但目前缺乏充分依據(jù)證明該技術能提高診斷率，建議在有條件的單位，酌情采用該技術輔助取材（2C）。對于影像學提示有肺不張伴或不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入等情況的胸腔積液，建議酌情行支氣管鏡檢查（2C）。第二章常見病因胸腔積液的診斷一、惡性胸腔積液的診斷在胸腔積液和（或）胸膜組織中查見惡性細胞是確診MPE的“金標準”。研究報道，胸腔積液細胞學檢查診斷MPE的敏感度為60.0%（40.0%~87.0%）［2,6］。其診斷性能取決于腫瘤位置，位于胸膜間皮細胞表面則惡性細胞易脫落進入胸腔積液；位于漿液層及以下時，只有少數(shù)惡性細胞會脫落到胸腔間隙。細胞病理學檢查所需的最少積液量仍存在爭議，一般認為20~50ml即可，但有文獻報道送檢積液量＞75ml可提高MPE的診斷率［79］。如果在第1次胸腔積液抽吸中發(fā)現(xiàn)可疑惡性細胞或非典型細胞，在第2次采樣中送檢更多的積液，將提高診斷性能，但多次送檢胸腔積液樣本對診斷陽性率提高不到5.0%［80］；細胞學診斷性能還取決于病理學診斷水平和患者腫瘤負荷。胸腔積液細胞病理學診斷間皮瘤敏感度非常低(6.0%)，對腺癌敏感度高(79.0%)［5］。表6提供了在臨床實踐中常見的胸腔積液細胞病理學結果的解釋。案K拘帷粗糧肌隹探』釁皓緊岬場’景旭些怙淮樣車立忒.JL*t+B￥liit.fttm爪博陣花ft腫哈，異國瀏曜|或II：鼻FVISL1*］圈十形W或'星柱腫惘，需1T吏寡棹車就fl)過煎姓加也化?拄用即爭1讒史FLflEtttSIF時坦迎仇下SE明的.#F?啊翊既生心不陸;&性,*攻通過拒4夠II胞比tfftMl眥機牌I岬的套性制胞-齒?苛過境樁通歸化學升T!胸腔積液細胞病理學在形態(tài)學上判斷為異型細胞、可疑惡性細胞或惡性細胞，應使用免疫細胞化學來協(xié)助判斷。免疫細胞化學有助于區(qū)分惡性和良性胸腔積液、區(qū)分上皮樣間皮瘤和腺癌，還有助于判斷隱匿性原發(fā)或多原發(fā)腫瘤患者的原發(fā)腫瘤部位。上皮膜抗原(epithelialmembranousantigen，EMA)用于區(qū)分惡性細胞和反應性間皮細胞；AUA1或Ber-EP4用于鑒別腺癌細胞；細胞角蛋白5/6(cytokeratin5/6CK5/6)、D2-40、腎母細胞瘤-1(Wilmstumor-1，WT-1)和Calretinin用于鑒別間皮細胞［81］。對于腺癌，行進一步的免疫細胞化學染色可以評估最可能的原發(fā)部位，這些標志物包括細胞角蛋白7(cytokeratin7,CK7)、細胞角蛋白20(cytokeratin20,CK20)、甲狀腺轉錄因子-1(thyroidtranscriptionfactor，TTF-1)、TG、雌激素受體(estrogenreceptor，ER)、孕激素受體(progesteronereceptor,PR)、PAX-8和糖類抗原-125(carbohydrateantigen125,CA-125)等。轉移性腺癌對CEA、E-鈣黏蛋白MOC3.1、B72.3、Ber-EP4、BG-8呈陽性反應，TTF-1對肺癌高度特異，如合并TG陽性則提示甲狀腺來源；表達PAX-8及CA-125則支持卵巢癌轉移；CDX-2和Villii陽性則傾向消化道來源；表達GATA-3和GCDFP-15則考慮乳腺癌轉移；PSMA和NKX3.1陽性則支持前列腺來源。轉移性鱗癌會表達P40、P63和CK5/6；神經(jīng)內分泌腫瘤則會表達NSE、CD56、CgA和Syn。MPE中富含腫瘤細胞，非小細胞肺癌合并MPE的患者，胸腔積液沉渣細胞塊可用于腫瘤基因檢測。此外，MPE上清液中的總細胞游離DNA(cell-freeDNA，cfDNA)濃度顯著高于血漿［82］，胸腔積液也可作為液體活檢樣本進行腫瘤的基因分型?！就扑]意見六】兩次或多次胸腔積液細胞病理學檢查可提高惡性疾病診斷陽性率，對懷疑MPE患者，如果一次送檢未能確診，建議兩次或多次送檢細胞病理學，且送檢積液量＞75ml(2C)。胸腔積液細胞病理顯示為異型細胞、可疑惡性或惡性細胞，建議獲取更多樣本或通過免疫細胞化學協(xié)助確診及分型(2C)。對非小細胞肺癌合并MPE，在腫瘤組織樣本或胸腔積液沉渣細胞塊樣本不可獲得或樣本不滿意時，建議采用MPE細胞塊或MPE上清液行腫瘤基因檢測(2C)。二、結核性胸腔積液的診斷在胸腔積液或胸膜活檢組織標本中通過顯微鏡和(或)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis)可確診結核性胸腔積液(tuberculouspleuraleffusionTPE)［83,84］。在結合臨床特征的情況下，壁層胸膜組織發(fā)現(xiàn)肉芽腫或胸腔積液中腺苷脫氨酶(adenosinedeaminase，ADA)、干擾素-丫(interferon-gamma，IFN-丫)或白細胞介素-27濃度升高，也可以作為臨床診斷的重要依據(jù)［84,85］。胸腔積液抗酸染色和培養(yǎng)：胸腔積液抗酸染色陽性率非常低，傳統(tǒng)的顯微鏡下胸腔積液齊爾-尼爾森(Ziehl-Nielsen)或金胺(Auramine)染色涂片分枝桿菌檢出率不到10.0%［83］。胸腔積液樣本進行細胞離心，可提高鏡檢的檢出率，但仍不足25%［86］。胸腔積液結核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率與所使用的培養(yǎng)基有關，自動化液體系統(tǒng)培養(yǎng)的敏感度為40%~60%［87］。研究顯示，胸腔積液樣本使用液體培養(yǎng)基MGIT的陽性率為40.4%，而固體培養(yǎng)Ogawa培養(yǎng)基的陽性率僅18.3%，且前者平均培養(yǎng)時間為18d，耗時更短［88］。56%~78%的TPE患者胸膜活檢組織中可見肉芽腫［89］，使用胸膜活檢組織培養(yǎng)其陽性率可增加到90%。因此，胸膜活檢的組織樣本培養(yǎng)診斷效能更高。分子診斷：核酸擴增試驗(nucleicacidamplificationtesNAAT)可檢出102CFU/ml的結核分枝桿菌［90］，且可在數(shù)小時內完成，檢測性能不受患者免疫功能的影響。使用不同靶基因進行NAAT，如IS6110、GCRS、MPB-64、devR或CD192，其敏感度和特異度也存在差異［91］。NAAT對TPE的總體敏感度為28%~81%，對胸膜組織的總體敏感度為90%，特異度為90%~1%［92］。NAAT特異度高，但敏感度低，陰性結果不足以排除TPE診斷。Meta分析顯示，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE具有高特異度（約99%），但敏感度僅37%~51.4%［93,94,95］oCochrane系統(tǒng)評價顯示［96］，以結核分枝桿菌培養(yǎng)為金標準，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE的敏感度和特異度分別為49.5%和98.9%。此外，由于可快速準確識別利福平耐藥結核，該檢測對制定抗結核方案也有一定價值。胸膜活檢：非引導胸膜活檢診斷TPE的敏感度為60%~80%，與活檢組織碎片的數(shù)量和操作醫(yī)生的經(jīng)驗有關［31］。當組織病理診斷為肉芽腫性炎伴或不伴干酪樣壞死，還應結合抗酸染色、結核分枝桿菌PCR或培養(yǎng)，以提升診斷TPE的準確性。因為肉芽腫性胸膜炎還可見于結節(jié)病、類風濕性關節(jié)炎、組織胞漿菌病、曲霉病等其他疾病。胸部CT或超聲引導下胸膜活檢能提高取材成功率。一項研究顯示，非引導胸膜活檢診斷TPE敏感度為65.2%，而超聲引導胸膜活檢的敏感度為81.8%［97］。對胸膜活檢標本，單獨的組織病理學和抗酸染色的敏感度為67.0%，單獨的培養(yǎng)敏感度為48.0%，三者相結合時敏感度可提高到79.0%［98］。對于CT引導下的胸膜活檢，單獨行PCR和抗酸染色的敏感度分別為56.0%和57.3%，聯(lián)合時可提高到76.8%［99］；而胸腔鏡下胸膜活檢（組織病理學+培養(yǎng)）診斷結核性胸膜炎的敏感度接近1.0%，能顯著提高培養(yǎng)和Xpert的敏感度［1,101］。【推薦意見七】胸腔積液抗酸染色和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)結核分枝桿菌的陽性率低，建議用液體培養(yǎng)基進行培養(yǎng)以提高陽性率（2A）。胸腔積液分子診斷（核酸擴增或XpertMTB/RIF）診斷TPE特異度高，推薦在疑診TPE時檢測（1A）。疑診TPE而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行胸部CT或超聲引導下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結核分枝桿菌核酸擴增和培養(yǎng)（1B）。三、肺炎旁胸腔積液和膿胸的診斷肺炎旁胸腔積液（PPE）常繼發(fā)于細菌性肺炎、肺膿腫或支氣管擴張癥合并感染。在提示感染的情況下，必須進行胸腔穿刺并送檢病原培養(yǎng)以協(xié)助明確診斷。當胸腔積液量大、感染癥狀典型時，PPE容易診斷。如果感染癥狀不典型，早期發(fā)現(xiàn)和診斷則具有挑戰(zhàn)性OPPE可分為非復雜性PPE、復雜性PPE和膿胸［5］。非復雜性PPE是疾病早期由于毛細血管通透性增加，液體滲出進入胸腔，此時僅使用抗生素治療就能顯著緩解。復雜性PPE是指胸腔內病原體入侵和吞噬細胞，引起纖維蛋白性炎癥；復雜性PPE可能會導致一系列并發(fā)癥，需要胸腔引流或手術治療［19］。胸腔積液呈膿性則診斷膿胸［102］。PPE的診斷需結合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學和胸腔積液的生化檢查來綜合判斷。胸部增強CT顯示壁層胸膜增厚、胸膜外脂肪層肥厚或胸腔積液中出現(xiàn)氣泡或氣腔，則提示復雜性PPE［103］。胸腔超聲對協(xié)助診斷PPE也有一定價值。超聲檢查發(fā)現(xiàn)分隔的胸腔積液是區(qū)分復雜性PPE和非復雜性PPE的特征之一。胸腔積液中出現(xiàn)異常的強回聲或漂浮的積液中出現(xiàn)粗回聲“氣泡征”，均提示膿胸［104］。胸腔超聲的定量回聲指數(shù)可用來評價PPE的炎癥程度和指導治療［105］。胸腔積液的生化檢測有助于PPE的診斷。積液pH值＜7.2,葡萄糖＜2.2mmol/L,LDH＞10U/L，提示為復雜性PPE，見表7。但積液葡萄糖＜2.2mmol/L和LDH＞10U/L也見于非感染性疾病，如惡性腫瘤和結締組織疾病［106］。胸腔積液C反應蛋白含量可用于鑒別非復雜性PPE和復雜性PPE，當積液C反應蛋白＞1mg/L提示復雜性PPE，需要進行胸腔引流［107］。高C反應蛋白結合其他指標（pH值＜7.20或葡萄糖＜3.3mmol/L）提高了診斷復雜性PPE的特異度［108,109］。部分PPE患者中積液降鈣素原（PCT）濃度升高，但積液PCT濃度對診斷復雜性PPE的敏感度和特異度較低［110］，因此在常規(guī)臨床實踐中并不推薦。表7肺炎旁胸腔積液（PPE）不同階段的積液特征特診非復雜PPE復雜性PPE膿胸外觀漿液樣混濁膿性積液pH值>7.20<7.20葡萄糖>3.3mni<}l/L<2.2mmol/LLDH<10U/L>10L7L粒細胞計數(shù)<10()U/L>100L7L培養(yǎng)陰性可能陽性可能陽性胸腔積液微生物學培養(yǎng)結果陽性是診斷復雜性PPE或膿胸的金標準，但培養(yǎng)通常需要數(shù)天時間，且傳統(tǒng)培養(yǎng)法只有37.7%~53.5%的陽性率［112,113］，陰性培養(yǎng)結果并不能排除PPE。將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，可使培養(yǎng)陽性率增加20.8%［113］。AUDIO研究顯示，與胸腔積液培養(yǎng)相比，超聲引導下胸膜活檢標本的培養(yǎng)增加了25%陽性率［114］。針對細菌16SrRNA的核酸擴增測序的診斷率達到74%［質］。數(shù)字液滴PCR和多重PCR用于鑒定PPE的病原體，其靈敏度高于傳統(tǒng)培養(yǎng)［115,116］。值得注意的是，核酸檢測并不能提供病原體的抗菌藥物敏感度信息。此外，對陽性結果，臨床醫(yī)生還需要判斷是致病病原體還是樣本污染。16SrRNA基因的半定量PCR與二代測序（next-generationsequencing，NGS）相結合，比傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法更能準確地識別致病微生物，有助于及時指導PPE和膿胸的治療［117］?！就扑]意見八】建議結合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學和胸腔積液的實驗室檢查來診斷PPE（2C）。推薦檢測胸腔積液C反應蛋白來鑒別非復雜性PPE和復雜性PPE，當積液C反應蛋白＞1mg/L提示復雜性PPE，建議行胸腔引流（1B）。建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中或將超聲引導下胸膜活檢的標本進行培養(yǎng)，可提高培養(yǎng)陽性率（2B）。第三章其他類型胸腔積液的診斷其他病因所致胸腔積液在我國，肺炎旁胸腔積液/膿胸、腫瘤以及結核是滲出性胸腔積液最常見的病因，占比約60%[118]。除此之外，還有一些其他病因所致的胸腔積液，表8[119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,]1總結了部分疾病所致的胸腔積液的臨床特點、積液特征及檢查建議。B!濁”if迥審為IV址fli迥審為IV址fli度視值名為卻.俏，￡

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