合理應用抗菌藥物課件

抗菌藥物的合理使用

吳慕華《抗菌藥物臨床應用指導原則》

抗菌藥物治療性應用的基本原則

一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物使用的幾個問題

一、常見感染性疾病的致病原

（一）細菌(G＋、G—）（二）真菌（三）支原體、衣原體（四）螺旋體（五）立克次體（六）寄生蟲（七）病毒（一）細菌

1、G＋球菌：葡萄球菌（不產酶株、產酶株、耐甲氧西林株）、化膿性鏈球菌、牛鏈球菌、綠色鏈球菌、糞鏈球菌、消化鏈球菌（厭氧）、肺炎鏈球菌。2、G＋桿菌：炭疽桿菌、產氣夾膜桿菌、破傷風桿菌（厭氧）、難辯梭狀芽胞桿菌（厭氧）、白喉棒狀桿菌、李司忒菌。（一）細菌

（二）真菌

淺表部真菌：癬菌深部真菌：白色念珠菌、新型隱球菌、曲霉菌、毛霉菌

大多數(shù)真菌為機會致病菌，一般具有免疫能力的寄生體不會被感染，只有當宿主免疫力低下才導致疾病的發(fā)生。（三）支原體、衣原體支原體：肺炎支原體

衣原體：沙眼衣原體、鸚鵡衣原體

（四）螺旋體

回歸熱螺旋體（四環(huán)素類有效）鉤端螺旋體（青霉素有效）梅毒螺旋體（青霉素有效）雅司螺旋體（青霉素有效）（五）立克次體

普氏立克次體：流行性斑疹傷寒莫氏立克次體：地方性斑疹傷寒埃里希體屬微生物：Q熱、戰(zhàn)壕熱羌蟲病立克次體：羌蟲?。┘纳x

（七）病毒

呼吸道病毒：流感病毒、乙腦病毒出疹性病毒：水痘、帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、麻疹病毒其它病毒：肝炎病毒、HIV病毒等。二、常用抗菌藥物分類、抗菌譜及作用特點

1、青霉素類（一）

(1)主要抗G＋菌的窄譜抗生素：注射用：青霉素G口服用（耐酸）：青霉素V鉀1、青霉素類（二）（2）耐酶青霉素：苯唑西林（新青Ⅱ）氯唑西林、氟氯西林（用于耐藥金葡菌感染）（3）廣譜青霉素（對部分G—菌有效）氨芐西林

、阿莫西林（羥氨芐青霉素）；對銅綠假單胞菌有效：哌拉西林、羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林。1、青霉素類（三）1、青霉素類（四）青霉素類使用方法：配藥液體以生理鹽水為佳一次劑量藥物溶于100ml藥液中，配置后應在0.5－1小時內滴完，以減少過敏反應和避免效價降低2、頭孢菌素類（一）

第一代：

注射用：頭孢噻吩（先鋒霉素Ⅰ）、頭孢噻啶（先鋒霉素Ⅱ）、頭孢唑啉（先鋒霉素Ⅴ）、頭孢乙腈（先鋒霉素Ⅶ）、頭孢匹林（先鋒霉素Ⅷ）、頭孢替唑、頭孢硫泮、頭孢拉定。

口服用：頭孢來星（先鋒霉素Ⅲ）、頭孢氨芐（先鋒霉素Ⅳ）、頭孢拉定（先鋒霉素Ⅵ）、頭孢曲嗪、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、氯碳頭孢2、頭孢菌素類（二）2、頭孢菌素類（三）第二代：注射用：頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢呋辛、頭孢美唑口服用：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢替安酯、頭孢丙烯。2、頭孢菌素類（四）2、頭孢菌素類（五）

2、頭孢菌素類（六）2、頭孢菌素類（七）2、頭孢菌素類（八）3、頭霉素類

頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾頭孢西丁抗菌譜類似于頭孢二代，其他類似與三代特點：本類藥物對厭氧菌如脆弱擬桿菌有較強的作用。（二）、大環(huán)內酯類

常用的大環(huán)內酯類：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素。新大環(huán)內酯類：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。

大環(huán)內酯類抗菌譜及作用特點：主要作用于G＋菌及某些G—球菌（腦膜炎雙球菌、淋球菌）、厭氧菌和軍團菌、胎兒彎曲菌、衣原體、支原體等?？咕V略廣于青霉素，對耐青霉素的金葡菌高效，不宜透過血腦屏障?？死顾嘏c鉍劑及甲硝唑聯(lián)用用于幽門螺桿菌感染。（三）克林霉素類

克林霉素類：林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯?？肆置顾仡惪咕V：對G＋菌及大多數(shù)厭氧菌包括脆弱擬桿菌有良好的抗菌作用，對G—菌無效。克林霉素類與大環(huán)內酯類作用機制為競爭同一受體（50s亞基），出現(xiàn)競爭性拮抗作用，不宜聯(lián)用。（四）多肽類

桿菌肽：用于G＋引起的皮膚感染、軟組織感染、耳鼻部炎癥。萬古霉素、去甲萬古霉素：去甲萬古霉素作用略強于萬古霉素，主要作用于G＋球菌和桿菌。對耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和腸球菌很少產生耐藥。用于對青霉素耐藥的金葡菌引起的嚴重感染、敗血癥肺炎和心內膜炎，尤其是克林霉素引起的假膜性腸炎。（五）氨基糖苷類

氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小諾米星。氨基糖苷類抗菌譜及作用特點：主要作用于G—菌。銅綠假單胞菌只對慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中妥布霉素抗銅綠假單胞菌作用最強，鏈霉素主要用于鼠疫桿菌和結核桿菌。氨基糖苷類主要不良反應：有耳毒性、腎毒性、神經肌肉阻斷作用和過敏反應。（六）、喹諾酮類（1）

常用喹諾酮類品種有：吡哌酸、諾氟沙星（氟哌酸）、培氟沙星（甲氟哌酸）、氧氟沙星（氟秦酸）、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星。（六）、喹諾酮類（2）喹諾酮類抗菌譜及作用特點：抗菌譜廣，對G＋、G—菌均有作用，尤其對G—菌抗菌活性強；近年來研制的新品種對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等G＋球菌抗菌作用增強，對支原體屬、衣原體屬、軍團菌等細胞內病原或厭氧菌的作用亦增強，已用于臨床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。（七）四環(huán)素類和氯霉素類（1）

（七）四環(huán)素類和氯霉素類（2）四環(huán)素類及氯霉素抗菌譜及作用特點：

四環(huán)素及氯霉素類不僅對G＋、G—細菌有抗菌作用，而且對螺旋體、衣原體、立克次體、支原體、放線菌、阿米巴原蟲等均具有較強的抑制作用，屬廣譜抗生素。對G＋菌四環(huán)素強于氯霉素，對G—

菌氯霉素作用較強。由于常見病原菌對本類藥物耐藥性普遍升高，且不良反應較多，目前臨床應用受到很大限制。（九）硝基呋喃類

常用品種有：呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃唑酮（痢特靈）、呋喃西林。硝基呋喃類對G＋、G—菌均有殺菌作用，主要用于泌尿道（呋喃妥因）或腸道（呋喃唑酮）感染及外用消毒。（十）抗真菌藥

三、抗菌藥物給藥次數(shù)及聯(lián)合用藥問題

革蘭陽性球菌

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌（MSSA、MRSA）隱性葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌MSSA：對很多抗生素的耐藥性都很低MRSA：選藥范圍很小，一般為氨基糖苷類、

喹諾酮類

外科傷口的預防用藥：以NSA感染為主，MRSA感染很少。一般用頭孢一代、二代。

利福平--葡萄球菌引起的肺部感染效果

佳，不論是MRSA還是NSA

肺炎鏈球菌（肺部、呼吸道感染）社區(qū)感染比較常見的細菌，特別是兒童肺部感染常見的細菌。

對青霉素敏感，目前中國耐青霉素（靜脈）的肺炎鏈球菌占耐藥菌比例不超過10%（大約為5%）可以選擇的藥物：青霉素、頭孢一代、二代、頭孢曲松。

肺炎鏈球菌對口服青霉素V鉀耐藥達60%。兒童選擇口服阿莫西林克拉維酸鉀。阿奇霉素：

對肺炎鏈球菌耐藥的比例高，占80%以上。

抑菌劑

阿奇霉素針對肺鏈的治療效果低，重點是支原體，衣原體。

門診病人（成人、小孩）肺部感染，使用青霉素或者頭孢菌素效果不好。一般聯(lián)合使用阿奇霉素。

這種用法違反藥理原則，但臨床確實效果很好，并且在美國臨床HH指南、CH指南明確提出。

在中國，小孩肺部感染支原體、衣原體比例很高，已經超過肺鏈。阿奇霉素的另一個特點：在局部組織中濃度遠遠高于血液中濃度，在呼吸道感染中是一個常用藥。肺部、特別是頭頸部鏈球菌感染當中，大環(huán)內酯類，氯霉素效果好。

孕婦肺炎鏈球菌感染：會引起新生兒敗血癥

腸球菌（糞腸球菌、屎腸球菌）一般引起三個部位感染：1.呼吸道感染：長期癱瘓的老年人，誤吸進入呼吸道，發(fā)生呼吸道感染。2.腸道、腹腔感染：腸瘺、腹膜炎、腹腔炎、腸膜炎最敏感的藥物：氨芐西林3.尿路感染：一旦出現(xiàn)尿路感染，敏感的藥物：呋喃妥因、磷霉素（基礎用藥）

耐萬古霉素的腸球菌：中國的耐藥比例不超過4%，美國的耐藥比例為30%。在中國出現(xiàn)此菌感染，使用青霉素、氨芐西林革蘭陰性桿菌3.大腸桿菌（最常見的革蘭陰性桿菌、所有醫(yī)院診治體系都會遇到）

主要引起腸道感染、血液感染、口腔感染

腸道感染：

最主要的情況是由出血性大腸桿菌引起，但腸道感染最常見的還是由沙門菌、志賀菌引起，大腸桿菌相對少見一些。以出血為主，要懷疑是大腸桿菌，這種情況曾經在德國流行過。有些病人出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，患上膀胱炎，查尿+++。醫(yī)生習慣使用喹諾酮類藥物，第二天病人不出現(xiàn)尿痛了，病人認為自己好了。喹諾酮類藥物有一個突出的優(yōu)點：尿中的濃度比血液中的濃度要高得多，環(huán)丙沙星尿中濃度是血液濃度200多倍。它能將尿路中某些敏感細菌沖洗，殺死，但耐藥菌保留下來。某些慢性腎盂腎炎病人就是這種情況。當大腸桿菌進入血液，出現(xiàn)血性感染，引起敗血癥。兩個來源：1.尿路感染來源2.膽道感染來源。碳青霉烯類藥是首選。陰溝產氣桿菌、奇異變形桿菌是院內感染，很少很少是社區(qū)感染，選藥原則與大腸桿菌基本一致。5.嗜麥芽桿菌呼吸道感染另一個常見的細菌，天然對泰能耐藥的細菌，是過度使用泰能所分離出來的細菌，主要是由痰里檢查出來。SMZ6.鮑曼不動桿菌

很特別的細菌，又叫超級耐藥菌。耐藥性很強，往往致病力很弱。

痰培養(yǎng)出來，

一般不使用抗生素，特別不要使用高檔抗生素。頭孢曲松。

血中培養(yǎng)出來就很危險。7.軍團桿菌生存環(huán)境：潮濕、陰涼發(fā)病：重癥肺炎合并消化道癥狀癥狀：發(fā)燒、咳嗽，惡心、嘔吐。用藥：阿奇霉素、多西環(huán)素，利福平在很多醫(yī)院甚至三甲醫(yī)院都喜歡用泰能、萬古霉素。8.隱嗅克雷伯菌

蟲媒叮咬易感染，嚴重時候出現(xiàn)敗血癥，皮膚紅疹，發(fā)燒，高熱，肝脾腫大。

治療很特別：大劑量頭孢他啶+大劑量阿莫西林克拉維酸鉀或者大劑量頭孢他啶+碳青霉烯類9.流感嗜血桿菌

屬于社區(qū)感染，在肺炎、呼吸道感染中常見，與肺鏈一樣，