基層衛(wèi)生緊缺專業(yè)技術(shù)人才副高級職稱直接評定申報表

52-附件基層衛(wèi)生緊缺專業(yè)技術(shù)人才副高級職稱直接評定申報表姓名身份證號碼工作單位現(xiàn)職稱專業(yè)職稱申報職稱專業(yè)職稱填表時間20年月日二零一九年63-填表說明1、本表適用于《基層衛(wèi)生緊缺專業(yè)技術(shù)人才副高級職稱直接評定工作流程（試行）》所指基層衛(wèi)生緊缺專業(yè)技術(shù)人才副高級職稱直接評定工作。2、本表應(yīng)用鋼筆或簽字筆以正楷字體填寫，也可計算機(jī)填寫后打印。申報人應(yīng)按要求，如實(shí)、認(rèn)真填寫各項內(nèi)容，有注釋內(nèi)容應(yīng)按注釋規(guī)范填寫，字跡應(yīng)端正、清晰。如內(nèi)容較多，可酌加附頁。表內(nèi)各欄項目不得空白，如某項無內(nèi)容應(yīng)在該欄注明“無”字樣。3、本表由單位出具意見欄目，須待公示結(jié)束之后方可填寫。各項評價或?qū)徍艘庖姴慌c申報人見面。4、申報時提交本表一式一份。經(jīng)評定通過和審核發(fā)證后，由申報人人事檔案保管單位存入個人人事檔案，本表不退回申報人。5、本表用A4紙雙面打印，不可改變其結(jié)構(gòu)、字體、字號。6、按要求須提供的復(fù)印件，應(yīng)標(biāo)注“與原件相符”并加蓋單位公章，作為附件與申報表一起裝訂。姓名性別身份證號碼民族貼相片政治面貌所學(xué)專業(yè)現(xiàn)工作單位參加工作時間現(xiàn)職稱取得時間現(xiàn)職稱取得方式現(xiàn)職稱發(fā)證單位現(xiàn)聘任專業(yè)（科）職務(wù)，累計年從事本專業(yè)或相近專業(yè)工作合計：年參加學(xué)術(shù)團(tuán)體及任職現(xiàn)從事專業(yè)技術(shù)工作取得中級職稱后在基層連續(xù)工作時間：年現(xiàn)申報直接評定職稱學(xué)歷（學(xué)位）教育情況起止年月畢業(yè)院校專業(yè)學(xué)歷（學(xué)位）辦學(xué)形式情況非學(xué)歷教育起止年月學(xué)習(xí)內(nèi)容課時取得何證書辦學(xué)單位主要工作經(jīng)歷起止年月在何地、何單位從事何工作任何職證明人注：1、現(xiàn)職稱取得方式：指評審、認(rèn)定、考試。2、現(xiàn)申報直接評定職稱：統(tǒng)一填寫為“XXX專業(yè)（參考適用專業(yè)）副主任醫(yī)師”。學(xué)歷（學(xué)位）教育：請自中專開始填起，無中專以上學(xué)歷者從初中開始填起。4、辦學(xué)形式：指全日制、在職或電大、函大、業(yè)余大、職大、夜大、自學(xué)考試等。5、非學(xué)歷教育：指用大、中專學(xué)?；蛳嗤浇滩倪M(jìn)行的基礎(chǔ)教育，如專業(yè)證書班等。6、主要工作經(jīng)歷：從參加工作開始填寫，重要兼職亦應(yīng)填寫，所列各項時間段應(yīng)前后銜接。2010年以來個人年度醫(yī)德考評情況2010年：；2011年：；2012年：；2013年：；2014年：；2015年：；2016年：；2017年：；2018年：。最近5個考核周期醫(yī)師/鄉(xiāng)醫(yī)定期考核情況最近十年個人年度考核（聘期考核）情況2009年：；2010年：；2011年：；2012年：；2013年：；2014年：；2015年：；2016年：；2017年：；2018年：。是否住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對象培訓(xùn)合格證書編號培訓(xùn)專業(yè)3個月以上進(jìn)修經(jīng)歷起止時間進(jìn)修單位學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)時間注：1、醫(yī)德考評結(jié)果分為四個等級：優(yōu)秀、良好、一般、較差。2、醫(yī)師/鄉(xiāng)醫(yī)定期考核結(jié)果分為：合格、不合格。3、年度/聘期考核等級為：優(yōu)秀、稱職（合格）、基本稱職（基本合格）、不稱職（不合格）。個人專業(yè)技術(shù)工作小結(jié)工作負(fù)面情況說明申報人負(fù)面情況任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)工作中如曾出現(xiàn)下列情況，請在選項前面打√：?利用單位負(fù)責(zé)人之便占用他人成果；?因工作過失受到通報；?工程質(zhì)量事故；?醫(yī)療事故；?嚴(yán)重醫(yī)患糾紛；?前述事故出現(xiàn)傷亡；?其他情況：并就上述過錯的具體情形作簡要文字說明：申報人對工作過失的陳述申報人簽名：單位對申報人負(fù)面情況的意見（公章）單位人事部門負(fù)責(zé)人簽名：年月日本人承諾：本人對以上所填寫內(nèi)容及所提交附件材料的真實(shí)性、可靠性、可溯源性負(fù)責(zé)。如有虛假或者不真實(shí)之處，愿意接受包括撤銷職稱等處理決定。申報人簽名：年月日注：1、申報人須如實(shí)填寫工作負(fù)面情況并親筆簽名，若對獲現(xiàn)職稱以來出現(xiàn)的過錯隱瞞不報，評前公示階段受舉報查實(shí)，取消當(dāng)年申報資格并通報批評；評后受舉報查實(shí)，評定結(jié)果無效或撤銷已獲得的職稱，且自下年度起3年內(nèi)不得申報評定或評審。2、如有負(fù)面情況，申報人須在“申報人負(fù)面情況”欄對工作中出現(xiàn)的過錯作出具體表述，在“申報人對工作過失的陳述”欄如實(shí)填寫出現(xiàn)過失的原因、處理方式及本人的認(rèn)識?！皢挝灰庖姟睓谟蓡挝蝗耸虏块T針對申報人工作作風(fēng)、態(tài)度、過失因果等，加具對其負(fù)面情況的意見，對申報人未填報的負(fù)面情況亦一并列明。單位綜合評價意見單位負(fù)責(zé)人簽名：（單位公章）年月日單位對申報材料審核意見:本《申報表》填寫的內(nèi)容及提交的材料，其真實(shí)性、可靠性、可溯源性，已經(jīng)我單位核對無誤，并對此負(fù)責(zé)且承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。公章核對人簽名：單位負(fù)責(zé)人簽名：年月日注：所在單位須對申報人的專業(yè)技術(shù)工作、業(yè)績進(jìn)行核實(shí)并對其水平、能力、業(yè)績作出客觀公正的評價，評價意見字?jǐn)?shù)不少于150字。推薦前公示情況（在是或否后的括號內(nèi)打√）：是（）否（）在單位顯著位置公開張貼；本表涉及的全部申請材料是（）否（）已公示；公示期：年月日至年月日。收到對申報人的舉報、投訴主要內(nèi)容及核查情況：單位負(fù)責(zé)人（簽名）：行政職務(wù)：本簽名表明負(fù)責(zé)人已完全清楚申報人的申報材料內(nèi)容，并對材（單位公章）料的真實(shí)性、可靠性、可溯源性及公示環(huán)節(jié)的完整性表示擔(dān)保。年月日如申報人有弄虛作假行為，負(fù)責(zé)人須承擔(dān)連帶責(zé)任，一并追究。上級主管部門審核意見：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日區(qū)人社部門審核意見：經(jīng)辦人：（公章）年月日注：1、“評前公示情況”欄由申報人所在單位負(fù)責(zé)填寫。2、主管部門、各級人社部門應(yīng)依據(jù)我省相應(yīng)專業(yè)資格條件和有關(guān)規(guī)定審核申報人材料，符合申報專業(yè)資格條件各條規(guī)定要求的材料方可報送評委會評審，否則不予報送評委會。 評委會辦公室審核意見：評委會辦公室（公章）年月日評審委員會評定情況評審委員會對同志的評定結(jié)論：主任委員或副主任委員簽章評委會（公章）年月日評委會人數(shù)到會人數(shù)投票表決結(jié)果備注同意票數(shù)不同意票數(shù)注：對評委會評定通過人員的評定結(jié)論應(yīng)填寫其專業(yè)與職稱名稱，如“經(jīng)評審委員會審核，同意評定XXXXXXX（姓名）為XXXXXXXXXX（專業(yè)）副主任醫(yī)師。評定結(jié)果公示情況：負(fù)責(zé)人：評委會辦公室（公章）年月日職稱審核確認(rèn)意見：職稱審核確認(rèn)單位（公章）