醫(yī)學(xué)知識(shí)一嗜酸性粒細(xì)胞增多和原發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥

反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多過敏性疾病支氣管哮喘過敏性鼻炎藥物過敏感染寄生蟲結(jié)核衣原體皮膚病銀屑病濕疹剝脫性皮炎繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多

結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Wegener肉芽腫結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等腫瘤淋巴瘤各種實(shí)體腫瘤囊性纖維化內(nèi)分泌疾病Adison病垂體功能不全免疫缺陷病IgA缺乏癥移植物抗宿主病等間質(zhì)性腎病克隆性嗜酸性粒細(xì)胞增多慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病(CEL)慢性髓細(xì)胞白血病(CML)急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）骨髓增生性疾病特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多當(dāng)患者嗜酸性粒細(xì)胞增多而不能找出其確定的病因時(shí)，稱特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多（IHES）。嗜酸性粒細(xì)胞組織損傷機(jī)制嗜酸性粒細(xì)胞通過釋放細(xì)胞毒性物質(zhì)造成組織損傷陽離子蛋白酸性磷酸酶、硫酸酯酶炎性細(xì)胞因子前體花生四烯酸衍生物嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致的常見疾病嗜酸性粒細(xì)胞肺炎（PIE）表現(xiàn)為干咳、低熱，痰中嗜酸性粒細(xì)胞增多，肺X線檢查呈游走性斑片影，多于四周內(nèi)痊愈。不伴心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)損害.嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎常有變態(tài)反應(yīng)性疾病史，并與某種食物有關(guān)表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹瀉重者可發(fā)生梗阻，少數(shù)出現(xiàn)脫水。胃鏡可見粘膜皺襞粗大，呈乳頭狀或息肉樣改變活檢顯示大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致的常見疾病Churg-Strauss綜合征（嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫血管炎）男性多于女性早期為反復(fù)鼻竇炎和哮喘逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛，呼吸道癥狀加重，為血管炎期X線檢查為斑片狀或結(jié)節(jié)狀浸潤，可形成空洞皮膚、腎臟和神經(jīng)均可受累pANCA陽性嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致的常見疾病嗜酸性粒細(xì)胞性心內(nèi)膜炎嗜酸性粒細(xì)胞大量浸潤，引起心內(nèi)膜增厚、心肌纖維化和附壁血栓，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心律不齊和頑固性心力衰竭嗜酸性粒細(xì)胞性肌痛綜合征為誤服色氨酸所致，臨床表現(xiàn)為骨骼肌疼痛。診斷思路診斷思路原發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥龔勝藍(lán)，等.中華內(nèi)科雜志.2010，49（10）：894-896.一、分類及診斷1．傳統(tǒng)的分類是在排除反應(yīng)性和繼發(fā)性因素后，基于是否存在腫瘤性細(xì)胞分子遺傳學(xué)異常，將HES分為兩大類特發(fā)性克隆性2．血液和淋巴組織腫瘤2008WHO分型細(xì)分為三大類IHES非特指的慢性嗜酸性細(xì)胞白血病(CEL-NOS)伴有嗜酸性細(xì)胞增多和PDGFRa，PDGFRg和FGFRl異常的髓系或淋系腫瘤。傳統(tǒng)的分類

(I)特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征(IHES)2001年WHO制定了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)：①不明原因的外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，持續(xù)6個(gè)月≥1．5×109／L，伴有器官損傷及功能紊亂；②排除寄牛蟲、過敏性等因素導(dǎo)致的嗜酸性粒細(xì)胞增高，且沒有發(fā)現(xiàn)嗜酸性細(xì)胞克隆的依據(jù)。IHES中有一種異常T淋巴細(xì)胞克隆型嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(L-HES)，或稱T細(xì)胞介導(dǎo)HES，這類細(xì)胞具有異常CD3-c阱免疫表型。傳統(tǒng)的分類

(2)克隆性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥嗜酸性粒細(xì)胞本身為惡性克隆的組成部分。許多血液系統(tǒng)腫瘤常伴有嗜酸性粒細(xì)胞增高慢性嗜酸細(xì)胞白血病(CEL)骨髓增殖性腫瘤(MPN)骨髓增生異常綜合征(MDS)等。與IHES的鑒別要點(diǎn)是找到克隆性增生的依據(jù)。血液和淋巴組織腫瘤2008WHO分型

(1)CEL-NOS①外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×109／L，骨髓嗜酸性粒細(xì)胞增高；②排除反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增高及L-HES；③必須有嗜酸性粒細(xì)胞克隆性增殖的依據(jù)；④外周血中原始細(xì)胞增高(>2％)或骨髓中原始細(xì)胞增高(5％一19％)；血液和淋巴組織腫瘤2008WHO分型

(1)CEL-NOS⑤排除BCR—ABL融合基因或其他MPN、MDS／MPN綜合征、慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML)或不典型慢性粒細(xì)胞白血病(aCML)；⑥沒有PDGFRa、PDGFRB、FGFRI基因重排；⑦沒有inv(16)(p13q22)或其他急件髓系白血病(AML)特征性標(biāo)記。鑒別診斷鑒別診斷二、臨床表現(xiàn)與治療

1．CEL-NOS與IHES兩種疾病具有相似的臨床表現(xiàn)約90％的患者為男性，病變常可累及多個(gè)臟器系統(tǒng)約有30％一50％的患者出現(xiàn)肝脾腫大。中位生存期9個(gè)月，3年生存率僅12％，疾病進(jìn)展迅速，其中65％的患者死于充血性心力衰竭。二、臨床表現(xiàn)與治療

1．CEL-NOS與IHES治療IHES／CEL．NOS及不能分類的HES的主要目的是降低嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)，減少其對(duì)臟器的侵犯。當(dāng)出現(xiàn)心臟或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等嚴(yán)重的器官功能障礙時(shí)一線治療低劑量激素聯(lián)合羥基脲候選治療INFα、環(huán)孢素、長春新堿及靜丙傳統(tǒng)治療無效的HES患者，可試用伊馬替尼。IL-5單抗、抗CD52單抗異基因外周血或骨髓干細(xì)胞移植。二、臨床表現(xiàn)與治療

2．L-HES常見臨床表現(xiàn)皮膚、胃腸道癥狀和肺部疾病少部分出現(xiàn)組織纖維化，包括心肌心內(nèi)膜和骨髓纖維化，其發(fā)生率為4％一72％不等，且無性別差異。部分患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)門細(xì)胞淋巴瘤建議患者每3個(gè)月進(jìn)行淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，每6個(gè)月流式細(xì)胞術(shù)評(píng)估異常T淋巴細(xì)胞比例，每l一2年行骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)檢測，特別是發(fā)現(xiàn)染色體6q-可作為淋巴瘤進(jìn)展的標(biāo)志。二、臨床表現(xiàn)與治療

2．L-HES對(duì)于有癥狀的L-HES，激素是首選的藥物，大多數(shù)患者對(duì)高劑量潑尼松(30～60mg／d)反應(yīng)良好，一旦癥狀緩解或嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，可減少至<10mg／d如果對(duì)激素?zé)o效或耐受，可選用IFNot聯(lián)合激素，這樣可同時(shí)作用于T淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞?？笽L-5單克隆抗體、抗CD單克隆抗體對(duì)于治療L-HES特別有效，可明顯減少外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量3．伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和PDGFRα，PDGFRβ和FGFRl異常的髓系或淋系腫瘤(1)伴有F／P融合基因的患者主要為男性易見脾腫大血清維生素B12和纖溶酶水平增高。嗜酸性粒細(xì)胞形態(tài)接近于正常少數(shù)患者原始細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高伊馬替尼（酪氨酸激酶抑制劑）已經(jīng)成為F／P(+)HES的首選治療方案3．伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和PDGFRα，PDGFRβ和FGFRl異常的髓系或淋系腫瘤(2)累及PDGFRβ重排的CEL、CMML、aCML多為男性患者(約占90％)，且Ph染色體均為陰性，極少數(shù)患者轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML。外周血WBC常增高，部分Hb下降及血小板增高，多伴有單核細(xì)胞增高或顯著的嗜酸性粒細(xì)胞增高。骨髓活檢可見肥大細(xì)胞及網(wǎng)狀纖維增生。臨床上多見脾大，少數(shù)涉及肝、皮膚、心臟損傷。伊馬替尼3．伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和PDGFRα，PDGFRβ和FGFRl異常的髓系或淋系腫瘤(3)涉及FGFRl異常的8p11綜合征臨床表現(xiàn)異質(zhì)性經(jīng)常出現(xiàn)淋巴結(jié)病、脾腫大及全身癥狀。在慢性期可出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞增高，臨床進(jìn)展迅速，部分病例在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)門、B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤／白血病，髓系肉瘤或AML也常見。對(duì)常規(guī)化療和伊馬替尼等酪氨酸激酶抑制劑療效不