醫(yī)學知識一抗血小板聚集與質(zhì)子泵抑制劑

抗血小板聚集治療與質(zhì)子泵抑制劑的使用心內(nèi)科郭亮前言

.抗血小板聚集治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療策略，尤其是在ACS及介入治療中已成為常規(guī)。但抗血小板聚集治療尤其是雙聯(lián)抗血小板聚集治療又在一定程度上增加了消化道出血的風險。為降低出血風險，使不使用、如何正確使用PPI?。讓我們看看專家怎么說2010ACCF/ACG/AHA應用質(zhì)子泵抑制劑預防抗血小板聚集時胃腸道出血的專家共識專家建議1.對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。2.PPI適用于多種消化道出血危險因素而需要進行抗血小板治療的患者。（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）3.與不治療相比，應用PPI和H2RA減少消化道出血風險。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。專家建議

避免合用氯吡格雷與奧美拉唑，泮托拉唑可能是一個替代治療方案。

不推薦上消化道出血風險較低的患者常規(guī)使用PPI或H2RA，這些患者從預防性治療中獲益甚少。。美國FDA評估風險制定連用PPI與噻吩吡啶類的臨床決策須全面評估風險與獲益，同時考慮心血管和消化道并發(fā)癥的可能。治療需個體化。2011ESCIA類證據(jù)高齡（大于65歲）123聯(lián)用抗凝藥物和激素幽門螺旋桿菌感染危險因素是關(guān)鍵答疑解惑看似很明了，但臨床中很多問題并非這么簡單小試牛刀比如某個患者有糜爛性胃炎，行PCI治療后服用雙聯(lián)抗凝治療，目前出現(xiàn)消化道癥狀，怎么選擇藥物？使不使用PPI，如果不使用，有什么可選用的替代藥物？PPI簡介PPIs即H+/K+-ATP酶抑制劑，其抑酸作用強，特異性高，持續(xù)時間長久。胃酸分泌的最后步驟是胃壁細胞內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動細胞內(nèi)H+與小管內(nèi)K+交換。PPIs阻斷了胃酸分泌的最后通道，與以往臨床應用的抑制胃酸藥物-H2受體拮抗劑相比較，作用位點不同且有著不同的特點，即夜間的抑酸作用好、起效快，抑酸作用強且時間長、服用方便，所以能抑制基礎胃酸的分泌及組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。適應癥適用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、應激性潰瘍、反流性食管炎和卓-艾綜合征（胃泌素瘤）。PPI應用過濫

研究顯示，在澳大利亞、愛爾蘭和英國接受PPI治療的患者中，分別有63%、33%和67%不符合其所在國家的用藥標準美國舊金山公共衛(wèi)生部研究認為，美國2/3PPI處方不合理PPI應用安全性

moremayberisky影響因素1藥物本身不良反應2機體感染4鈣吸收減少與骨折3維生素和鐵的吸收減少5高胃泌素血癥心臟安全性7夜間酸突破（NAB）61.有癥狀并伴有糜爛性食管炎或食管酸暴露增加內(nèi)鏡證據(jù)的患者，有必要采取PPI治療2.有癥狀但未接受內(nèi)鏡檢查的患者，PPI治療應僅限于有明確胃灼熱或酸反流癥狀的患者3.目前很少有證據(jù)表明，非消化性潰瘍引起的上腹部不適患者可從PPI治療中獲益嚴格PPI適應證診斷性PPI治療應采用短療程1PPI診斷性治療的療程應為1～2周，以降低反跳性酸分泌增加及酸相關(guān)癥狀危險？2探索PPI治療劑量與療程對反跳性酸分泌增加的影響moremaybeless1234moremayberiskywecandolessLessismorePPI小結(jié)Todomorebydoingless5開心一刻在電影《求求你表揚我》中，范偉的一句經(jīng)典對白：“什么是幸福？”“我想上茅房，就一個坑，你蹲那了，你就比我幸福！”當然這只是一個笑話，不過臨床中真有這么一些患者把能正常排尿、排便當做一件幸福的事情。

案例：.何女士，抱著一歲大的孩子來院就診，她告知門診服務臺的護士，孩子的尿液一向透明、澄清，呈淡黃色，但近一月來，孩子尿液混濁呈深黃色。問題：正常尿液應該是什么樣子？了解泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能1234熟悉影響正常排尿的因素掌握排尿活動異常的概念掌握排尿異常的護理學習目標一、泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能腎臟輸尿管膀胱尿道(一)腎臟產(chǎn)生尿液排泄人體代謝的終末產(chǎn)物分泌多種激素123生理功能(二)輸尿管起始部跨骨盆入口緣穿膀胱壁處123生理功能通過輸尿管平滑肌的蠕動刺激和重力作用，將尿液由腎臟輸送至膀胱。(三)膀胱生理當膀胱空虛時約有0～50ml的尿液（殘尿），當尿量達到300～500ml時，便產(chǎn)生排尿反射將尿液排出體外。60°(四)尿道長約18～20cm1三個狹窄2兩個彎曲3尿道內(nèi)口尿道膜部尿道外口恥骨前彎恥骨后彎男性生理特點(四)尿道短、直、粗1與陰道口、肛門相鄰4富于擴張性3女性生理特點長約4～6cm2（五）排尿的生理過程

尿液持續(xù)生成

膀胱充盈

膀胱壁牽張感受器（+）盆N傳入

骶髓初級排尿反射中樞（+）環(huán)境允許

副交感N（+）腦的高級排尿反射中樞（+）產(chǎn)生尿欲

盆N傳出尿液逼尿肌（+）、內(nèi)括約?。ā┠蛞哼M入后尿道刺激

盆N（再次）

尿道感受器脊髓排尿中樞（+）排尿反射加強、陰部N（—）膀胱外括約肌（—）尿液排出體外

二、排尿的評估影響因素1心理因素2個人習慣4治療及檢查3疾病5液體和飲食的攝入(一）影響排尿的因素氣候變化7年齡和性別6心理因素

環(huán)境當無排尿的合適環(huán)境時，排尿活動受大腦皮質(zhì)的抑制而無法正常排尿。心理因素

廁所焦慮當個人處于過于緊張的情形下，有時會出現(xiàn)尿頻、尿急，有時會抑制排尿出現(xiàn)尿潴留。

心理因素

。暗示任何聽覺、視覺或其他身體感覺的刺激均可誘發(fā)排尿個人習慣

習慣個體的排尿習慣由于某種原因而改變時，有時會影響排尿。治療及檢查手術(shù)、外傷均可導致失血，失液，機體處于脫水狀態(tài)，尿量減少。使用麻醉劑可干擾排尿反射，導致尿潴留。某些診斷性檢查前應禁飲禁食，體液減少，影響尿量液體和飲食的攝入

攝入液體攝入的總量及種類將直接影響尿量和排尿的頻率，攝入多，尿量增多年齡和性別

女性婦女在妊娠時，可因子宮增大壓迫膀胱致使排尿增多。年齡和性別

男性老年男性因前列腺肥大壓迫尿道，出現(xiàn)排尿困難。.氣候變化

過熱夏季炎熱，身體出汗量大，體內(nèi)水分減少，血漿晶體滲透壓增高，可引起抗利尿激素分泌增多，促進腎臟的重吸收功能，導致尿液濃縮和尿量少。過冷冬季寒冷，身體外周血管收縮，循環(huán)血量增加，體內(nèi)水分相對增加，反射性的抑制抗利尿激素分泌，使尿量增加。（二）尿液的評估正常尿液12345呈淡黃色、澄清、透明日間排尿3-5次，夜間0-1次ph值為4.5-7.5，呈弱酸性比重為1.015-1.02524小時尿量約1000-2000ml，有特殊氣味。異常尿液的評估異常尿液1血尿、血紅蛋白、乳糜尿、膽紅素尿顏色異常2泌尿系統(tǒng)感染透明度異常3新鮮尿液有氨臭味：泌尿系統(tǒng)感染爛蘋果味：糖尿病伴酸中毒呈大蒜臭味：提示有機磷農(nóng)藥中毒氣味異常4反映腎臟功能尿量與次數(shù)血尿

膽紅素尿血紅蛋白尿

乳糜尿顏色異常

濃茶色、醬油色常見：溶血、惡性瘧疾尿液里含有淋巴液乳白色常見：絲蟲病深黃色或黃褐色常見：阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸洗肉水樣常見：急性腎小球腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)核（三）排尿形式的異常

多尿

：指24h尿量經(jīng)常超過2500ml者。正常情況飲用大量液體，妊娠。病理情況由于內(nèi)分泌代謝障礙、腎小管濃縮功能不全引起，見于糖尿病、尿崩癥等病人。少尿和無尿少尿

：指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml者無尿：指24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無尿者。多見于心、腎、肝功能衰竭和休克的患者。多見于嚴重休克、急性腎功能衰竭患者。膀胱刺激征：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛。原因：膀胱及尿道感染；機械性刺激。尿潴留：指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自主排出1機械性梗阻：主要見于膀胱頸部或尿道任何梗阻性病變。2動力性梗阻：麻醉劑使脊髓初級排尿中樞抑制，中樞和周圍神經(jīng)的損傷。3其他：不習慣臥床排尿等。尿失禁：指排尿失去意識控制或不受意識控制，尿液不自主地流出1真性尿失禁：即膀胱稍有一些存尿便會不自主地流出，膀胱處于空虛狀態(tài)。2假性尿失禁(充溢性尿失禁)：即膀胱內(nèi)的尿液充盈達到一定壓力時，即可不自主的溢出少量尿液。3壓力性尿失禁：即當咳嗽、打噴嚏、大笑或運動時腹肌收縮，腹內(nèi)壓升高，以致不自主地有少量尿液排出。三、異常排尿的護理安慰病人，消除焦慮和緊張情緒。提供隱蔽環(huán)境，取適當體位。誘導排尿，如聽流水聲或用溫水沖洗會陰。熱敷、按摩下腹部。針灸治療。調(diào)整體位和姿勢。肌肉注射卡巴膽堿。經(jīng)上述處理無效時，可采用導尿術(shù)。尿潴留的護理心理護理保持病人會陰部清潔干燥，做好皮膚護理。應用接尿裝置：女病人可用女式尿壺緊貼外陰接取尿液，男病人可用陰莖套連接集尿袋，接取尿液，但此法不宜長期使用。重建正常的排尿功能白日攝入液體2000-3000ml定時使用便器。指導患者進行骨盆底部肌肉的鍛煉長期尿失禁病人，必要時可留置導尿管。尿失禁的護理隨堂練習1、血尿常見疾病不正確的是（）A．腎小球腎炎B．溶血C．輸尿管結(jié)石D．泌尿系腫瘤E．腎結(jié)核2、患者石某，女，38歲，尿毒癥，留置導尿24小時引流出尿液90ml，該患者的排尿狀況為()A．正常B．無尿C．少尿D．尿潴留E．