起搏器基礎(chǔ)知識(shí)

* ... Quelle: ...Schaubildtitel起搏器基礎(chǔ)知識(shí)楊羽（起搏組內(nèi)部使用）心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏器適應(yīng)證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪內(nèi)容導(dǎo)讀心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏器適應(yīng)證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪內(nèi)容導(dǎo)讀左心房左心室右心房右心室三尖瓣二尖瓣上腔靜脈下腔靜脈主動(dòng)脈肺動(dòng)脈心臟解剖結(jié)間束心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏器適應(yīng)證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪內(nèi)容導(dǎo)讀I類證據(jù)和/或?qū)＜乙恢抡J(rèn)為治療或處置是有益的、和有效的植入指征，建議安裝II類對(duì)于治療的有用性和有效性存在不一致的證據(jù)和/或意見分歧IIa類證據(jù)/意見傾向于有用/有效應(yīng)該考慮IIb類證據(jù)/意見不能確定治療的有用性/有效性可以考慮III類證據(jù)或?qū)＜乙恢峦庵委熁蛱幹檬菬o(wú)用的/無(wú)效的，甚至對(duì)某些病人是有害的不建議適應(yīng)證分類證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別證據(jù)來源A數(shù)據(jù)來源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大量數(shù)據(jù)分析B數(shù)據(jù)來源于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C專家的一致意見和/或小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究常見的起搏器適應(yīng)證竇房結(jié)功能障礙（病竇）房室傳導(dǎo)阻滯房撲/房顫伴緩慢心室率；快-慢綜合征充血性心力衰竭伴雙心室不同步收縮什么是竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙（病竇）包括：一系列心律失常，如竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢-快綜合征，后者藥物治療可加重心動(dòng)過緩而使治療矛盾竇房結(jié)功能障礙也可表現(xiàn)為竇房結(jié)變時(shí)性功能不全，即對(duì)運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激刺激無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)低下，如運(yùn)動(dòng)后心率上升太慢、上升頻率不足或下降太快竇房結(jié)功能障礙的永久起搏適應(yīng)證I類：記錄到有癥狀的竇房結(jié)功能障礙，包括經(jīng)常出現(xiàn)有癥狀的竇性停搏（證據(jù)級(jí)別C）有癥狀的變時(shí)性功能不良（證據(jù)級(jí)別C）由藥物（必須使用）引起的竇性心動(dòng)過緩，且伴有癥狀（證據(jù)級(jí)別C）IIa類：竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心率<40bpm，癥狀與心動(dòng)過緩之間存在明確證據(jù)（證據(jù)級(jí)別C）有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者（證據(jù)級(jí)別C）竇房結(jié)功能障礙的永久起搏適應(yīng)證IIb類：清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期<40bpm，但癥狀輕微者III類：無(wú)癥狀的竇房結(jié)功能障礙者（證據(jù)級(jí)別C）雖有心動(dòng)過緩的癥狀，但已經(jīng)證實(shí)并非由竇性心動(dòng)過緩引起（證據(jù)級(jí)別C）服用非必須的藥物導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過緩（證據(jù)級(jí)別C）竇性停搏（竇停）停搏4.8s停搏7.4s快-慢綜合征房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯分為：一度、二度、三度（完全）阻滯。高度房室阻滯是指連續(xù)3個(gè)以上P波被阻滯的嚴(yán)重二度阻滯房室傳導(dǎo)阻滯的起搏適應(yīng)證I類：三度和高度AVB，并伴有癥狀的心動(dòng)過緩（包括心力衰竭）或繼發(fā)室性心律失常（證據(jù)級(jí)別C）長(zhǎng)期服用治療心律失?；蚱渌膊〉乃幬?，藥物導(dǎo)致三度AVB和高度AVB，心動(dòng)過緩，有癥狀（證據(jù)級(jí)別C）清醒狀態(tài)下三度AVB和高度AVB，無(wú)癥狀，有≥3秒的心臟停搏，或逸搏心律低于40bpm，或逸搏心律起搏點(diǎn)在房室結(jié)以下者（證據(jù)級(jí)別C）清醒狀態(tài)下三度AVB和高度AVB，無(wú)癥狀的心房顫動(dòng)和心動(dòng)過緩，有一個(gè)或更多至少5秒的長(zhǎng)間歇（證據(jù)級(jí)別C）導(dǎo)管消融房室結(jié)后出現(xiàn)的三度AVB和高度AVB（證據(jù)級(jí)別C）房室傳導(dǎo)阻滯的起搏適應(yīng)證心臟外科手術(shù)導(dǎo)致不可恢復(fù)的三度AVB和高度AVB（證據(jù)級(jí)別C）神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的三度AVB和高度AVB，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良，卡恩斯-塞爾綜合征（Kearn-Sayre綜合征），假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)障礙，腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒有心動(dòng)過緩的癥狀（證據(jù)級(jí)別C）二度AVB，有癥狀，無(wú)論分型或阻滯部位（證據(jù)級(jí)別B）三度AVB，無(wú)癥狀，平均心室率<40bpm或>40bpm伴有心臟增大或左室功能異?；蜃铚诜渴医Y(jié)以下者（證據(jù)級(jí)別B）無(wú)心肌缺血下運(yùn)動(dòng)時(shí)的二度或三度AVB（證據(jù)級(jí)別C）房室傳導(dǎo)阻滯的起搏適應(yīng)證IIa類：無(wú)癥狀持續(xù)性三度AVB，逸搏心率低于40bpm，不伴有心臟增大（證據(jù)級(jí)別C）無(wú)癥狀的二度AVB，阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下（證據(jù)級(jí)別B）一度或二度AVB，伴有類似起搏器綜合征的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)（證據(jù)級(jí)別B）無(wú)癥狀的二度II型AVB，窄QRS波。但當(dāng)二度II型AVB伴有寬QRS波者，包括右束支阻滯，則為I類適應(yīng)證（見慢性雙分支阻滯）（證據(jù)級(jí)別B）IIb類：神經(jīng)肌肉疾病，如肌強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的任何程度AVB（包括一度AVB）有或沒有相關(guān)癥狀，不能確定AVB會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展者（證據(jù)級(jí)別B）藥物或藥物中毒導(dǎo)致的AVB，但停藥后可改善者（證據(jù)級(jí)別B）房室傳導(dǎo)阻滯的起搏適應(yīng)證III類：無(wú)癥狀的一度AVB發(fā)生于希氏束以上或未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度I型AVB（證據(jù)級(jí)別C）可以自行恢復(fù)且不會(huì)再發(fā)生的AVB（如藥物中毒性、Lyme氏病、一過性迷走神經(jīng)亢進(jìn)或無(wú)論有/無(wú)癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的低氧）（證據(jù)級(jí)別B）房室傳導(dǎo)阻滯二度（高度）房室傳導(dǎo)阻滯，心室率35bpm，伴3.5秒長(zhǎng)間歇三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率38bpm適應(yīng)證小結(jié)病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇）：有癥狀的竇緩竇房結(jié)變時(shí)性功能不全藥物（必須使用的）引起的竇緩，有癥狀房室傳導(dǎo)阻滯：有癥狀的一度有癥狀的二度II三度慢性房顫：心室率

40bpm；心室長(zhǎng)間歇3s心衰伴雙心室不同步：CRT起搏內(nèi)容導(dǎo)讀心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏器適應(yīng)證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器（脈沖發(fā)生器）電極導(dǎo)線（或稱起搏導(dǎo)線、電極）電極與組織界面脈沖發(fā)生器起搏器的外觀起搏器的內(nèi)部構(gòu)造連接部分混合電路鈦金屬外殼鋰碘電池脈沖發(fā)生器分類

單腔（心房或心室）按心腔分雙腔（心房和心室）三腔（雙心房+右心室或右心房+雙心室）頻率適應(yīng)性按頻率適應(yīng)性分非頻率適應(yīng)性永久按放置時(shí)間分臨時(shí)脈沖發(fā)生器的分類臨時(shí)起搏器電極導(dǎo)線電極導(dǎo)線心房電極導(dǎo)線心室電極導(dǎo)線電極導(dǎo)線分類

心房導(dǎo)線按心腔分心室導(dǎo)線冠狀竇導(dǎo)線（左房/左室）單極導(dǎo)線按極性分雙極導(dǎo)線被動(dòng)導(dǎo)線按固定方式分主動(dòng)導(dǎo)線（螺旋電極）激素導(dǎo)線按含藥物分非激素導(dǎo)線主動(dòng)與被動(dòng)固定被動(dòng)電極導(dǎo)線主動(dòng)電極導(dǎo)線－螺旋電極導(dǎo)線插頭IS-1以前5/6mm頭端電極（負(fù)極）環(huán)狀電極（正極）電極導(dǎo)線體固定套管電極導(dǎo)線的外部構(gòu)造雙極導(dǎo)線的內(nèi)部構(gòu)造同軸纏繞型并行纏繞型電極導(dǎo)線頭端電極構(gòu)造起搏系統(tǒng)單腔與雙腔起搏系統(tǒng)單腔雙腔單腔起搏系統(tǒng)－心房單腔起搏系統(tǒng)－心室雙腔起搏系統(tǒng)－心房+心室三腔起搏系統(tǒng)－右房+雙心室心臟再同步治療（CRT）單腔的單極和雙極起搏系統(tǒng)單極起搏系統(tǒng)雙極起搏系統(tǒng)+-+-雙腔的單極和雙極起搏系統(tǒng)單極起搏系統(tǒng)雙極起搏系統(tǒng)+--起搏－發(fā)放電脈沖感知－回傳電脈沖起搏與感知單雙極優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)單極起搏信號(hào)易于在ECG上識(shí)別抗干擾性低（如肌電位等）易引起神經(jīng)/肌肉刺激雙極抗干擾性強(qiáng)不易發(fā)生交叉或遠(yuǎn)場(chǎng)感知不易引起神經(jīng)/肌肉刺激單/雙極可任意轉(zhuǎn)換起搏信號(hào)不易在ECG上識(shí)別易發(fā)生絕緣問題目前各廠家基本都淘汰了單極導(dǎo)線！心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏器適應(yīng)證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪內(nèi)容導(dǎo)讀NBG編碼NASPE（北美心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)）/BPEG（英國(guó)心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)）GenericPacemakerCode頻率適應(yīng)性，R=頻率適應(yīng)性（頻率應(yīng)答）感知后的反應(yīng)方式，I=抑制；T=觸發(fā)；D=觸發(fā)和抑制；O=無(wú)感知的心腔，A=心房；V=心室；D=心房和心室；O=無(wú)起搏的心腔，A=心房；V=心室；D=心房和心室；O=無(wú)

試圖理解：DDD(R),DOO,VVI(R),VOO,AAI(R),VAT,VDD…銷售編碼：SSI(R)前3-4位字母比較常用，表述一個(gè)起搏器的類型和起搏模式

多部位起搏，A=心房；V=心室VVI，60ppm60ppmVVI起搏DDD起搏DDD,60ppm心房節(jié)律間發(fā)性房室傳導(dǎo)功能變時(shí)性功能變時(shí)性功能DDD/DDDRVVI/VVIRDDDDDDRAAIAAIR正常不正常（房撲、房顫等）正常不正常正常不正常正常不正常是不是起搏模式選擇起搏器適應(yīng)證心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏器適應(yīng)證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪內(nèi)容導(dǎo)讀術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢查（血、尿、便、凝血功能、ECG、Holter、胸片、超聲心動(dòng)等）停用抗凝藥物（阿司匹林1周，低分子肝素12小時(shí)，華法林3天）術(shù)前談話及簽字介紹手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（講得越透徹，麻煩越少?。┎∪嘶蚣覍僭谑中g(shù)同意書上簽字備皮（雙側(cè)頸、肩、胸壁）術(shù)前禁食6小時(shí)建立靜脈通道，術(shù)前半小時(shí)給予抗菌素手術(shù)步驟皮膚消毒，局麻，切開選擇血管入路（頭靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈...）制作起搏器囊袋放置電極導(dǎo)線測(cè)試起搏參數(shù)（閾值、阻抗、P/R波振幅、膈神經(jīng)刺激）固定電極導(dǎo)線起搏器與電極導(dǎo)線連接起搏器放入囊袋縫合傷口手術(shù)通常1~2個(gè)小時(shí)頭靜脈切開法鎖骨下靜脈穿刺法（或腋靜脈、或頸內(nèi)靜脈）血管入路鎖骨下靜脈頭靜脈血管入路veinpickleadveinligature頭靜脈切開法直徑大?。ㄐ吞?hào)）：6

10F穿刺鞘（撕開鞘）穿刺鞘（撕開鞘）穿刺法鎖骨下靜脈穿刺法(1)(2)(3)(4)穿刺法(5)(6)穿刺法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)切開法并發(fā)癥少，不會(huì)引發(fā)氣胸、血胸，遠(yuǎn)期不會(huì)發(fā)生“鎖骨下擠壓現(xiàn)象”尋找頭靜脈費(fèi)時(shí)費(fèi)力，過細(xì)、痙攣、走行異常、缺如(10%)穿刺法簡(jiǎn)便、快捷易引發(fā)氣胸、血?dú)庑亍⒀?、氣栓，鎖骨下動(dòng)脈損傷，遠(yuǎn)期易發(fā)生“鎖骨下擠壓現(xiàn)象”穿刺法與切開法比較65

心室電極導(dǎo)線固定于右室心尖部

心房電極導(dǎo)線固定于右心耳內(nèi)電極導(dǎo)線的定位測(cè)試內(nèi)容：閾值(電壓)阻抗P/R波振幅P/R波斜率膈肌刺(5/10V)帶植入模塊的ICS3000起搏參數(shù)測(cè)試–起搏分析儀ERA3000Reliaty右房右室左室

閾值(V)

1.51≤3.5V（<2.5V最理想）

阻抗()400~1200（高阻抗導(dǎo)線2000）400~1200（高阻抗導(dǎo)線2000）400~1200（高阻抗導(dǎo)線2000）P/R波(mV)

2

5

5

斜率(V/s)>0.3>0.5>0.5

脈寬(ms)0.50.50.5術(shù)中測(cè)試正常值電極導(dǎo)線的X線影像起搏器電極導(dǎo)線術(shù)后處理即刻：X光胸片（正位、右前斜位、左前斜位）起搏器程控（如需要）后期：沙袋壓迫止血6小時(shí)，密切觀察傷口，有無(wú)出血及血腫，第3天換藥一次，更換敷料術(shù)后臥床24小時(shí)，第二天下地床旁活動(dòng)心電監(jiān)測(cè)3天，觀察起搏器的起搏和感知功能靜脈給予抗菌素48小時(shí)術(shù)后7天拆線（用可吸收縫合線者此步驟省略），更換敷料出院前起搏器測(cè)試術(shù)后注意事項(xiàng)飲食無(wú)特殊要求注意觀察傷口，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時(shí)就醫(yī)。術(shù)后2周可以洗澡1個(gè)月內(nèi)起搏器側(cè)上肢輕微活動(dòng)，避免高舉手臂，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)每天安靜時(shí)數(shù)脈搏，如果低于起搏器設(shè)定的頻率，及時(shí)就醫(yī)家用電器通常不會(huì)影響起搏器的工作手機(jī)要遠(yuǎn)離起搏器15cm之外，用起搏器對(duì)側(cè)的耳朵接聽手機(jī)，不要將手機(jī)放在上衣口袋內(nèi)禁止靠近大功率電器設(shè)備（如大功率電機(jī)、內(nèi)燃機(jī)、變壓器、變電站、雷達(dá)站等）快速通過機(jī)場(chǎng)安檢及超市的防盜系統(tǒng)不會(huì)影響起搏器，乘飛機(jī)時(shí)出示起搏器識(shí)別卡遠(yuǎn)期注意囊袋的破潰問題，尤其較瘦的病人有些醫(yī)療的診治是禁忌的，如MRI、高頻物理治療等，除顫電極離開起搏器10cm囊袋血腫電極導(dǎo)線脫位、微脫位閾值升高感染（局部、全身）心律失常（房顫、室速、室顫、心臟停搏）氣胸、血胸、血?dú)庑匮ɑ蛩ㄈ募〈┛?、心包填塞急性肺水腫過敏反應(yīng)神經(jīng)損傷肌肉/神經(jīng)刺激起搏器綜合征囊袋破潰及感染起搏系統(tǒng)障礙（電子元件故障，電極導(dǎo)線絕緣層破損、導(dǎo)線斷裂，電池提前耗竭）并發(fā)癥心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏器適應(yīng)證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪內(nèi)容導(dǎo)讀起搏器隨訪起搏器患者務(wù)必定期到醫(yī)院隨訪隨訪時(shí)間表：出院前，1個(gè)月，3個(gè)月，之后每6-12個(gè)月，即使無(wú)任何不適，至少每年要隨訪1次隨訪目的了解患者的臨床狀況了解起搏器的工作狀況－測(cè)試調(diào)整起搏器參數(shù)（程控）起搏器功能起搏功能起搏能否