風(fēng)濕性疾病患者圍妊娠期用藥注意要點(diǎn)

2022風(fēng)濕性疾病患者圍妊娠期用藥注意要點(diǎn)（全文）風(fēng)濕性疾病是一大類主要累及關(guān)節(jié)及其周圍組織的慢性炎癥性疾病，大多數(shù)情況下患者需長期用藥，并且部分風(fēng)濕病發(fā)病高峰為育齡期，因此妊娠期用藥難以避免。《風(fēng)濕性疾病患者圍妊娠期藥物使用規(guī)范》，對風(fēng)濕性疾病常用藥物在備孕期、妊娠期和哺乳期的應(yīng)用與注意事項(xiàng)提出建議，旨在規(guī)范風(fēng)濕性疾病圍妊娠期的藥物使用。女性風(fēng)濕病患者圍妊娠期避免使用的藥物圍妊娠期應(yīng)避免使用可能導(dǎo)致胎兒畸形的藥物，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生需根據(jù)患者的病情和妊娠計劃，合理規(guī)劃用藥（表1）。表1女性風(fēng)濕病患者備孕期和妊娠期避免使用的藥物及停藥時間藥物妊娠前計劃停藥時間沙利度胺4~12周甲氨蝶吟4?12周嗎替麥考酚酯6~12周雷公藤6個月環(huán)磷酰胺3-6個門來氟米特2年以上，或者使用螯合劑將血藥濃度降至＜0-（）2mg/L女性風(fēng)濕病患者圍妊娠期可選擇的藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是治療風(fēng)濕疾病的主要藥物之一，其與妊娠不良事件的相關(guān)性報道不一。建議在疾病穩(wěn)定、無重要臟器累及的前提下，潑尼松＜10mg/d（或等效的其他不含氟的激素，表2）時考慮妊娠。表2常用糖皮質(zhì)激素的抗炎等效劑量糖皮質(zhì)激索種類抗炎等效劑量（mg）化可的松2()潑尼松5甲彼尼龍4地塞米松（含贏）().75如果妊娠期出現(xiàn)疾病活動，但仍繼續(xù)妊娠者，可增加激素劑量，并適當(dāng)聯(lián)用妊娠期相對安全的免疫抑制劑。使用激素時，可以進(jìn)行哺乳，但如果潑尼松＞20mg/d，應(yīng)丟棄服藥后4h內(nèi)的乳汁。羥氯喹備孕患者可使用羥氯喹，并建議妊娠期持續(xù)用藥。羥氯喹隨乳汁分泌量少，因此哺乳期也可使用。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑風(fēng)濕病患者使用的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑主要包括環(huán)孢素和他克莫司。長期穩(wěn)定服用環(huán)孢素或他克莫司的患者在圍妊娠期不需要換用其他藥物，并可酌情進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。硫唑嘌吟硫唑嘌吟是風(fēng)濕病患者圍妊娠期相對安全的免疫抑制劑，常用劑量為1.5~2.0mg/kg/d。哺乳期盡量避免服用硫唑嘌吟，但其代謝產(chǎn)物在母乳中的含量較低，因此，如病情需要則可以酌情繼續(xù)使用，建議丟棄服藥后4h內(nèi)的乳汁。柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶可通過胎盤屏障，但可能不增加流產(chǎn)、低出生體重兒或先天性畸形的風(fēng)險。最大劑量可用至2g/d。哺乳期患者使用柳氮磺吡啶，對健康的足月新生兒可正常哺乳，但對早產(chǎn)兒、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患兒以及高膽紅素血癥患兒哺乳需謹(jǐn)慎。秋水仙堿風(fēng)濕病女性患者在備孕期和整個妊娠期均可使用秋水仙堿。秋水仙堿在乳汁中含量較低，哺乳期使用相對安全。為謹(jǐn)慎起見，亦可以在服用秋水仙堿12h后開始母乳喂養(yǎng)。非甾體抗炎藥（NSAIDs）在孕早期，使用NSAIDs可能造成羊水產(chǎn)生過少及自然流產(chǎn)的風(fēng)險增加，此階段應(yīng)盡量避免使用NSAIDs；如孕中期必須使用NSAIDs，應(yīng)盡可能使用最小有效劑量和最短使用時間；妊娠晚期應(yīng)避免使用NSAIDs。布洛芬＜16mg/d時其乳汁中的分泌量低，為哺乳期首選的NSAIDs。腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑妊娠期使用TNF抑制劑相對安全，首選TNF抑制劑為培塞利珠單抗，該藥可以在全妊娠期使用，無需調(diào)整劑量。其他TNF抑制劑（包括依那西普、注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗等）含IgGlFc段，胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率較高（特別是在妊娠晚期），因此含F(xiàn)c段的TNF抑制劑需在妊娠晚期停藥，具體停藥時間依據(jù)藥物半衰期而定。所有類型的TNF抑制劑均可在哺乳期使用。靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）風(fēng)濕病患者圍妊娠期可安全應(yīng)用IVIG。妊娠期和哺乳期安全性尚不明確的藥物生物制劑部分生物制劑的圍妊娠期安全性不明，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用。備孕期患者建議停用托珠單抗3個月后再妊娠，利妥昔單抗建議在備孕前6個月停用。育齡期女性，在貝利尤單抗治療期間和治療結(jié)束后至少4個月內(nèi)應(yīng)注意避孕；在阿巴西普治療期間和末次給藥后14周內(nèi)，應(yīng)注意避孕。妊娠期和哺乳期女性應(yīng)避免使用司庫奇尤單抗。目前缺乏貝利尤單抗通過乳汁分泌的研究數(shù)據(jù)，建議使用者暫停哺乳。接受阿巴西普治療期間應(yīng)停止哺乳，如需哺乳，應(yīng)與末次給藥時間至少間隔14周。小分子靶向藥物育齡期女性在接受JAK抑制劑治療時和結(jié)束治療后至少4周內(nèi)應(yīng)注意避孕，不建議在妊娠和哺乳期使用該類藥物。男性風(fēng)濕病患者生育準(zhǔn)備期的藥物使用男性風(fēng)濕病患者在生育準(zhǔn)備期可以繼續(xù)使用的藥物包括硫唑嘌吟、秋水仙堿、羥氯喹和各種TNF抑制劑。柳氮磺吡啶可能導(dǎo)致男性可逆性精子缺乏，如發(fā)生受孕困難需在備孕前3個月停藥。甲氨蝶吟、來氟米特、嗎替麥考酚酯等藥物的安全性尚不明確。男性風(fēng)濕病患者在生育準(zhǔn)備期不能使用的藥物包括環(huán)磷酰胺和沙利度胺，環(huán)磷酰胺至少在準(zhǔn)備生育前12周停藥，沙利度胺至少在準(zhǔn)備生育前4周停藥。對于有妊娠計劃的風(fēng)濕病患者，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生一方面需仔細(xì)評估患者目前病情、用藥等情況