單純男方HIV陽(yáng)性夫婦的自然備孕與輔助生殖技術(shù)助孕

2022單純男方HIV陽(yáng)性夫婦的自然備孕與輔助生殖技術(shù)助孕摘要隨著長(zhǎng)期有效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highlyactiveantiretroviraltherapyHAART)不但顯著地改善了人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染男性的生存預(yù)期，而且明顯降低了性接觸傳染的風(fēng)險(xiǎn)性。暴露前預(yù)防(pre-exposureprophylaxis，PrEP)和易孕期定時(shí)精準(zhǔn)合房，明顯提高了HIV非感染女性伴侶對(duì)性傳播感染的預(yù)防效果，已經(jīng)證明是單純男方HIV陽(yáng)性夫婦自然受孕的有效方式。利用HIV感染男性的處理后的精子進(jìn)行輔助生殖助孕，目前并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)女方或子代的感染，是單純男方HIV陽(yáng)性夫婦在生殖能力下降時(shí)的首選治療手段。HIV感染者的生活質(zhì)量與生育愿望不能被忽視。【關(guān)鍵詞】人類免疫缺陷病毒；暴露前預(yù)防；生殖技術(shù)，輔助；自然妊娠；定時(shí)合房；性接觸傳染40年前，艾滋病被正式命名為由人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染導(dǎo)致的獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)。在中國(guó)，根據(jù)國(guó)家疾控中心、聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署、世界衛(wèi)生組織的聯(lián)合評(píng)估，截至2020年底，估計(jì)大約有存活艾滋病感染者105萬(wàn)；在全球，2019年仍有170萬(wàn)新增感染。2020年7月聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署表示，原定于2020年實(shí)現(xiàn)的全球新發(fā)感染人數(shù)控制在50萬(wàn)的目標(biāo)已無(wú)法實(shí)現(xiàn)，如果各個(gè)國(guó)家不采取有效行動(dòng)，控制疫情所取得的成果將付諸東流。而新型冠狀病毒席卷全球，更是為艾滋病疫情防治帶來(lái)巨大的沖擊，重新審視和研究傳染病病毒對(duì)人類生殖機(jī)能的影響及相關(guān)對(duì)策是非常必要的。單純男方HIV陽(yáng)性夫婦的性傳播風(fēng)險(xiǎn)精液中的HIV：HIV的傳染源是HIV感染者和AIDS患者，HIV主要存在于傳染源的血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液、羊水和乳汁等體液中。1985年Stewart等［1］首次報(bào)道人工授精的精液可傳播HIV-1。HIV-1在精液中的主要宿主為非精子細(xì)胞(如CD細(xì)胞和巨噬細(xì)胞)，還有一部分存在于精漿中，以游離HIV-1病毒顆粒的形式存在。有研究顯示，附睪或睪丸內(nèi)的生殖細(xì)胞即可攜帶HIV-1核酸或已被病毒感染［2］，可通過(guò)PCR檢測(cè)出精子中的HIV-1反轉(zhuǎn)錄DNA［3-7］;相反也有一些研究表明，并未能從精子中檢測(cè)到HIV病毒［8-10］，因此精子中是否存在HIV并未得出統(tǒng)一的結(jié)論。《中國(guó)艾滋病診療指南》指出：一旦確診，無(wú)論CD細(xì)胞水平高低，均應(yīng)立即開(kāi)始高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highlyactiveantiretroviraltherapyHAART)，啟動(dòng)HAART后，即需終身治療［11］。HAART可將90%的患者轉(zhuǎn)為病毒抑制狀態(tài)，在治療3~6個(gè)月后應(yīng)達(dá)到檢測(cè)不出血漿病毒載量的水平，1年后CD4+細(xì)胞增加了30%表示有效。但是，男性HIV感染者血液中的HIVRNA水平及其免疫情況，不能反映精液的HIVRNA水平。未治療的HIV男性感染者精液中的HIVRNA濃度，通常是血液中濃度的1/10，當(dāng)接受HAART并且血清病毒載量低于檢出限（HIVRNA<50個(gè)拷貝數(shù)/mL）后，精液有一次以上HIV陽(yáng)性（HIVRNA>3個(gè)拷貝數(shù)/mL）的發(fā)生率為3%~48%，精液中能夠檢測(cè)出的HIVRNA載量低者可為80個(gè)拷貝數(shù)/mL，高者可達(dá)2560個(gè)拷貝數(shù)/mL，甚至超過(guò)50個(gè)拷貝數(shù)/mL［11-15］。此外，HAART對(duì)精子的影響尚不清楚，既有可能存在諸如降低精子DNA的完整性、引起DNA損傷等潛在負(fù)面影響的報(bào)道［16］，也有對(duì)精子的活力和正常形態(tài)比率沒(méi)有影響的報(bào)道［17］。無(wú)保護(hù)性接觸的HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)：HIV感染和傳播途徑是經(jīng)性接觸（包括不安全的同性、異性和雙性性接觸）傳播，經(jīng)血液及血制品傳播，經(jīng)母嬰傳播。在配偶一方為HIV陽(yáng)性、另一方為陰性的單方HIV陽(yáng)性家庭，性接觸傳播為主要途徑。雖然血清病毒載量并不總是與精液病毒載量相關(guān)，但是男方HIV陽(yáng)性家庭的性接觸傳播，明顯與血漿中的HIV病毒載量相關(guān)［14］。異性伴侶間HIV性接觸傳播還與感染者狀態(tài)相關(guān)，如果HIV感染方處于感染晚期，性傳播的風(fēng)險(xiǎn)率為5/10次無(wú)保護(hù)性交，如果感染方處于無(wú)癥狀期，則為0.7/10次［13］；—項(xiàng)針對(duì)648對(duì)病情穩(wěn)定的HIV單陽(yáng)性異性伴侶的研究顯示，在接受HAART組中，共計(jì)發(fā)生無(wú)保護(hù)性交70多次，自然妊娠47次，未觀察到伴侶的HIV血清陽(yáng)性轉(zhuǎn)化；而未接受HAART組共計(jì)發(fā)生無(wú)保護(hù)性交110多次，自然妊娠50次，有5例伴侶（9.2%）出現(xiàn)HIV血清陽(yáng)性轉(zhuǎn)化［18］。男方HIV抗體陽(yáng)性者精液中的HIVRNA拷貝數(shù)，更直接影響到性傳播的風(fēng)險(xiǎn)率，如果拷貝數(shù)大于10/mL時(shí)，性傳播的風(fēng)險(xiǎn)率為1/1次無(wú)保護(hù)性交，如果拷貝數(shù)是10/mL時(shí)，則風(fēng)險(xiǎn)率降至3/100次［15］;如果接受HAART且血漿和精液中均無(wú)法檢測(cè)出病毒載量時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)率為0.16/100次(95%CI=0.02~1.3)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未治療男性的性傳播風(fēng)險(xiǎn)(為1/10次~2/10次)［19］。親子垂直傳染的風(fēng)險(xiǎn)：全球每年約有140萬(wàn)HIV攜帶者或AIDS患者的婦女妊娠，親子垂直傳染風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于單純丈夫HIV陽(yáng)性的夫婦，如果給予母兒提供全妊娠周期的HAART，可降低孕婦血液及陰道分泌物中的病毒載量，減少胎兒產(chǎn)前及產(chǎn)后的病毒暴露，能夠?qū)⒋怪眰魅镜娘L(fēng)險(xiǎn)由15%~45%大幅下降到1%左右。一般認(rèn)為，男性感染者是通過(guò)傳染女性伴侶導(dǎo)致子代感染的。但是，一項(xiàng)研究將HIV感染者的人類精子與倉(cāng)鼠卵子進(jìn)行種間體外受精(invitrofertilizationIVF)，結(jié)合熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH)和免疫熒光試驗(yàn)(immunofluorescenceassay，IFA)技術(shù)對(duì)受精卵等進(jìn)行檢測(cè)，在9例(27.2%)患者的已受精精子中檢測(cè)到HIV陽(yáng)性FISH信號(hào)，證實(shí)HIV-1存在于HIV感染者精子的染色體中，其可以通過(guò)受精的方式整合入早期胚胎的染色體中，并與胚胎基因一起復(fù)制，繼而在胚胎中表達(dá)蛋白［20］。結(jié)果提示，HIV-1有通過(guò)受精過(guò)程將精子基因組中的病毒基因垂直傳播到胚胎基因組的可能。但這種整合后的HIV基因能否在胚胎體內(nèi)完整表達(dá)所有病毒蛋白并自我組裝成具有侵襲感染能力的病毒顆粒尚未可知，而整合病毒基因后的染色體是否具有其他長(zhǎng)期潛在危害性目前尚缺乏研究數(shù)據(jù)。該研究同時(shí)表示，以往病毒檢測(cè)方法的低敏感性，可能是在精子中未檢測(cè)到HIV的主要原因。單純男方HIV陽(yáng)性夫婦的自然妊娠建議暴露前預(yù)防：2021年版《中國(guó)艾滋病診療指南》首次修訂指出[11],當(dāng)人面臨HIV感染高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，通過(guò)服用藥物以降低被感染概率的生物學(xué)預(yù)防方法，被稱為暴露前預(yù)防(pre-exposureprophylaxis,PrEP)。適合人群是男男性行為者(menwhohavesexwithmen，MSM)、與男女發(fā)生性關(guān)系的男性和不使用安全套的男性、變性人、性工作者、多性伴者、性傳播疾病(sexuallytransmitteddiseaseSTD)患者、共用針具或注射器或其他器具者。適用于所有高風(fēng)險(xiǎn)人群的是每日服藥方案，每24h服1片替諾福韋/恩曲他濱(tenofovir/emtricitabine,TDF/FTC)，當(dāng)停止或中斷PrEP時(shí)，需在最后一次風(fēng)險(xiǎn)暴露后持續(xù)使用TDF/FTC7d；僅推薦給MSM的是按需服藥方案，在預(yù)期性行為發(fā)生前2~24h服2片TDF/FTC，在性行為后，距上次服藥24h服藥1片，48h再服用1片；PrEP后1個(gè)月，應(yīng)隨訪并進(jìn)行HIV抗原抗體檢測(cè)，其后每3個(gè)月隨訪一次。世界衛(wèi)生組織在2015年針對(duì)整體人群建議：在任何地區(qū)和群體中，如果艾滋病新發(fā)感染率高于每年3/1人，均建議使用PrEP，并聯(lián)合應(yīng)用安全套、潤(rùn)滑劑、早檢測(cè)、早治療等手段，以達(dá)到理想的預(yù)防效果［21］。研究表明，堅(jiān)持每日服藥，對(duì)通過(guò)性傳播感染HIV的預(yù)防效果可高達(dá)99%,對(duì)注射傳播的HIV感染風(fēng)險(xiǎn)也有所降低。一項(xiàng)在肯尼亞和烏干達(dá)農(nóng)村地區(qū)針對(duì)15歲以上人群進(jìn)行HIV普查檢測(cè)的項(xiàng)目中，在HIV檢測(cè)當(dāng)日開(kāi)始給予高風(fēng)險(xiǎn)人群PrEP，然后每隔12周隨訪一次，隨訪次數(shù)超過(guò)7150次/年，最長(zhǎng)隨訪144周，同時(shí)將接受PrEP者與未開(kāi)展該項(xiàng)目之前的匹配對(duì)照組做對(duì)比研究。結(jié)果顯示，HIV陰性者共有74541例，在15632例(占陰性者的21%)被評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的人群中，啟動(dòng)PrEP的有5447例(占高風(fēng)險(xiǎn)人群的35%)，其中的79%被登記隨訪，其HIV感染率為每年0.35/1人(95%CI=0.22~0.49)，而在未開(kāi)啟該項(xiàng)目之前的匹配對(duì)照組中，HIV感染率為每年0.92/1人(95%CI=0.49~1.41)，相當(dāng)于PrEP參與組的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了74%［22］。目前針對(duì)女性在孕期和產(chǎn)后使用PrEP的安全性數(shù)據(jù)是有限的，現(xiàn)有的證據(jù)在孕期使用及未使用PrEP的婦女中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在妊娠丟失、早產(chǎn)以及胎兒先天性發(fā)育異常等方面的明顯差異，但仍然需要大樣本的研究數(shù)據(jù)提供更多的證據(jù)［21］。需要強(qiáng)調(diào)的是如果不按照處方指導(dǎo)用藥，PrEP的有效性會(huì)大打折扣。因此基于有效性和可接受性證據(jù)，世界衛(wèi)生組織［23］、美國(guó)疾控中心［24］、歐盟［25］等國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)均早已通過(guò)建立指南，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群推薦PrEP。易孕期的夫婦定時(shí)精準(zhǔn)合房：人腦垂體分泌的黃體生成素(luteinizinghormone，LH)在達(dá)到高峰的36h后，成熟卵泡排出卵子排卵，如果在排卵前2d內(nèi)合房，則妊娠率最高，為30%左右。同時(shí)，在努力備孕的前6個(gè)月內(nèi)，大約80%的夫婦能夠妊娠。通過(guò)自行尿LH試紙檢測(cè)LH高峰，或者由生殖醫(yī)生超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和排卵，可以指導(dǎo)單純男方HIV陽(yáng)性夫婦精準(zhǔn)合房，提高妊娠率，并將無(wú)保護(hù)性交的暴露次數(shù)降至最低。2011年，Vernazza等［26］為46對(duì)單純男方HIV陽(yáng)性的夫婦提供了定時(shí)性交方案：①要求男方接受HAART持續(xù)6個(gè)月，血漿HIV病毒載量低于檢出限，不需要檢測(cè)精液病毒載量；②同時(shí)沒(méi)有生殖器感染，沒(méi)有與他人發(fā)生無(wú)保護(hù)性行為；③檢測(cè)尿液LH，確定最佳受孕時(shí)間帶并合房；④在LH高峰期服TDF3mg一次，在性交24h后再次服TDF3mg一次。如果6個(gè)周期不妊娠，則建議進(jìn)行生育能力評(píng)估。46對(duì)夫婦共記錄有244次無(wú)保護(hù)性交，沒(méi)有一個(gè)女性伴侶感染了HIV，第一周期自然妊娠率為26%，5個(gè)周期后妊娠率為66%，12個(gè)周期后妊娠率則達(dá)到75%的平臺(tái)期。英國(guó)的一項(xiàng)研究為32對(duì)單純男性HIV陽(yáng)性夫婦提供生育指導(dǎo)，所有男性配偶均接受HAART，并且血漿和精子HIV載量均在檢測(cè)限以下，女性接受PrEP，夫妻采用排卵期定時(shí)合房。由于種種原因，一些夫婦中途退出，僅13對(duì)夫婦完成了至少一個(gè)周期的嘗試。結(jié)果顯示，有10對(duì)夫婦共發(fā)生了11次妊娠，其中有7個(gè)活產(chǎn)、1個(gè)持續(xù)妊娠和4次流產(chǎn)，均未發(fā)生女方伴侶和嬰兒的HIV感染［27］。需要特別指出，很多夫婦是因?yàn)閾?dān)心被感染而退出這項(xiàng)研究的。近來(lái)更多的研究已經(jīng)轉(zhuǎn)向PrEP結(jié)合輔助生殖助孕的應(yīng)用。自然妊娠的備孕建議：2021年修訂的《中國(guó)艾滋病診療指南》建議，在男方進(jìn)行HAART且病毒持續(xù)控制后，于排卵期進(jìn)行自然受孕［11］。如男方未達(dá)到病毒抑制，女方應(yīng)在排卵期無(wú)套性交之前20d至之后1個(gè)月，連續(xù)服用TDF/FTC（或者TDF+3TC）進(jìn)行暴露前預(yù)防。然而，為了盡可能的安全，建議自然備孕時(shí)應(yīng)該嚴(yán)守以下五個(gè)要件：一是男方接受規(guī)范HAART且病毒持續(xù)抑制，是備孕的關(guān)鍵；二是女方接受連續(xù)服藥的PrEP;三是夫婦進(jìn)行極少次數(shù)的無(wú)保護(hù)定時(shí)精準(zhǔn)合房；四是女方必須在事后接受HIV抗原抗體檢測(cè)等隨訪；五是最多試驗(yàn)6個(gè)周期。單純男方HIV陽(yáng)性夫婦的輔助助孕建議精液處理與精子篩選：Semprini等［28］在1992年首先使用了精子密度梯度法篩選活動(dòng)精子，進(jìn)而分離精液中HIV，以去除受感染的非精子細(xì)胞及游離的HIV-1顆粒。Politch等［29］在24年指出，即使經(jīng)過(guò)密度梯度法和上游法的兩步洗滌處理，仍有5%的標(biāo)本檢測(cè)出HIVRNA。Persico等［30］先將精液進(jìn)行密度梯度法和上游法的兩步洗滌，再通過(guò)高度敏感PCR進(jìn)行檢測(cè)篩選精子，最后留下的所有精子樣本都不含超過(guò)50個(gè)拷貝數(shù)/mL的HIV-1RNA或病毒DNA，從而確立了在HIV精液兩步洗滌后，再進(jìn)行病毒檢測(cè)篩選精子的技術(shù)方案。此后有不同研究者對(duì)這個(gè)精液處理方案進(jìn)行了改良，可最大程度地將精液中白細(xì)胞及精漿內(nèi)的HIV病毒分離出去，將篩選的精子用于輔助生殖助孕后，可以有效地降低或阻斷單純男方HIV陽(yáng)性病例的性接觸傳播風(fēng)險(xiǎn)［31］。在2017年6月美國(guó)疾控中心提出支持將該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床的報(bào)告，認(rèn)為通過(guò)PCR、實(shí)時(shí)定量PCR和基于核酸序列的HIVRNA擴(kuò)增的方法，對(duì)精液的洗滌樣本進(jìn)行進(jìn)一步的檢測(cè)篩除后，92%~99%的精子樣本并沒(méi)有檢查出檢測(cè)限以上的病毒，可是在輔助生殖助孕前復(fù)查時(shí)，仍可以檢測(cè)到1.3%~7.7%的樣本呈陽(yáng)性，需要進(jìn)一步被丟棄［32］。報(bào)告進(jìn)一步指出，在規(guī)范化HAART后，利用兩步法洗滌精液，再對(duì)洗滌后標(biāo)本進(jìn)行HIV檢測(cè)，最終篩選出精子，然后對(duì)從20d前即已開(kāi)始使用PrEP的HIV陰性女方實(shí)施輔助生殖技術(shù)助孕，可進(jìn)一步降低女方和子代垂直感染風(fēng)險(xiǎn)。目前報(bào)告的大約115個(gè)夫精人工授精(artificialinseminationhusbandAIH)和體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryotransferIVF-ET)周期中，沒(méi)有女方及其子代感染HIV，HIV感染率為零［33-38］。精液處理用于輔助生殖助孕的效益和風(fēng)險(xiǎn)：2010年美國(guó)一項(xiàng)歷經(jīng)10年的數(shù)據(jù)累積顯示，精液處理后采用輔助生殖技術(shù)的累積妊娠率和持續(xù)妊娠率分別為45.4%和36.3%，均未發(fā)現(xiàn)配偶或子代血清學(xué)檢查HIV陽(yáng)性的病例［17］。曾有研究累計(jì)3215對(duì)接受了輔助生殖技術(shù)治療的夫婦，共完成了精液處理后AIH6220個(gè)周期、IVF-ET或卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmicsperminjectionICSI)1686個(gè)周期，有1320名嬰兒出生，無(wú)HIV陽(yáng)性孕婦和HIV陽(yáng)性嬰兒的報(bào)告［39］。另一項(xiàng)研究顯示，IVF-ET、ICSI-ET和各自冷凍胚胎移植周期的累積妊娠率和持續(xù)妊娠率分別為33.0%和26.8%，未發(fā)現(xiàn)女方和子代感染［40］。對(duì)于無(wú)精子癥的男性感染者，如果是獲得精子可能性較高的非梗阻性無(wú)精可以通過(guò)睪丸/附睪穿刺術(shù)(testicularspermaspiration/percutaneousepididymalspermaspiration，TESA/PESA)或睪丸顯微取精(microdissectionoftesticularspermextraction,MESA)獲得精子，進(jìn)行規(guī)范化精液處理，實(shí)施輔助生殖助孕。但是，此類患者即便獲得精子，由于精子數(shù)量少、質(zhì)量差，往往無(wú)法進(jìn)行密度梯度和上游處理，Bostan等［41］建議將單個(gè)精子在顯微操作儀的幫助下進(jìn)行洗滌，然后行ICSI以避免HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)°Nicopoullos等［42］于24年發(fā)表了首例對(duì)非梗阻性無(wú)精子癥的HIV陽(yáng)性男方，在ICSI周期中同步實(shí)施MESA取精和洗精的病例，結(jié)果獲得了足夠用于洗精的精子，移植了3個(gè)胚胎，但未獲得妊娠；27年Bujan等［43］發(fā)表了1例利用梗阻性無(wú)精子癥的冷凍附睪精子行ICSI后活產(chǎn)的病例；2個(gè)病例的女方均未發(fā)生HIV感染。輔助生殖助孕的建議：迄今為止，已報(bào)道的有關(guān)單純男方HIV陽(yáng)性夫婦的輔助生殖統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，暫未發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性孕婦或HIV陽(yáng)性嬰兒。因此，對(duì)于具有輔助生殖技術(shù)治療指征的單純男方HIV陽(yáng)性夫婦，應(yīng)該利用規(guī)范化精液處理后獲得的精子進(jìn)行輔助生殖助孕。在歐洲和英國(guó)，針對(duì)單純男方HIV陽(yáng)性伴侶的AIH和IVF-ET有廣泛的經(jīng)驗(yàn)積累，而在美國(guó)則首選ICSI-ET。綜上所述，建議輔助生殖助孕時(shí)應(yīng)該嚴(yán)守以下五個(gè)要件：一是男方接受規(guī)范HAART且病毒持續(xù)抑制；二是兩步法洗滌與對(duì)洗滌后精液標(biāo)本進(jìn)行HIV檢測(cè)篩選，在輔助生殖技術(shù)前再?gòu)?fù)查篩選；三是女方接受每日連續(xù)服藥的PrEP，特別是在實(shí)施AIH時(shí)；四是選擇最佳的輔助生殖技術(shù)方案；五是女方必須在事后接受HIV抗原抗體檢測(cè)等隨訪，特別是在實(shí)施AIH時(shí)。單純男方HIV陽(yáng)性夫婦自然妊娠和輔助生殖助孕的倫理問(wèn)題迄今為止，雖然有證據(jù)支持，對(duì)于接受規(guī)范化HAART且病毒持續(xù)抑制的HIV陽(yáng)性男方與接受PrEP的HIV陰性女方，精液處理后進(jìn)行輔助生殖助孕不會(huì)引起女方或子代感染，但是所有研究者一致認(rèn)為，并不能絕對(duì)保證處理過(guò)的精子一定不含有HIV病毒顆粒，因此理論上仍然有感染女方或子代的一絲風(fēng)險(xiǎn)。所以，即便是現(xiàn)今的時(shí)代，利用捐贈(zèng)精子人工授精受孕或領(lǐng)養(yǎng)子女的方案仍然是避免HIV感染的一個(gè)選項(xiàng)。這是一個(gè)客觀存在的現(xiàn)實(shí)。聯(lián)合國(guó)《關(guān)于艾滋病毒/艾滋病問(wèn)題的政治宣言》（2021年6月通過(guò)）在承諾2025年之前消除HIV母嬰傳播、2030年終結(jié)艾滋病流行，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在2025年消除與HIV相關(guān)的一切形式的污名化與歧視，鄭重重申人人都應(yīng)無(wú)區(qū)別地享有最高標(biāo)準(zhǔn)的身心健康之權(quán)利，包括性和生殖保健方面的服務(wù)、信息及教育［44］。據(jù)估計(jì)在26年時(shí)美國(guó)僅有不到十個(gè)生殖中心可以為HIV感染者提供不孕治療服務(wù)，而另一些生殖中心因?yàn)閾?dān)憂HIV病毒有垂直傳播給嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)以及生殖中心擔(dān)憂因這些“錯(cuò)誤的出生（wrongfulbirth）”而受到起訴甚至出臺(tái)政策，明確表達(dá)拒絕為HIV感染的婦女提供IVF服務(wù)［45］。新的技術(shù)和治療方法的應(yīng)用，使HIV的母嬰垂直傳播以及性傳播的風(fēng)險(xiǎn)得到了極大的降低和控制，同時(shí)美國(guó)出臺(tái)了諸如《美國(guó)殘疾人法》等相關(guān)法規(guī)，禁止歧視HIV感染者［48］，因此隨著傳播風(fēng)險(xiǎn)的降低和立法的推動(dòng)，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AmericanMedicalAssociation，AMA，25）［46］、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecology，ACOG，27）倫理委員會(huì)［47］以及美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)（AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM，2010）倫理委員會(huì)均發(fā)表立場(chǎng)聲明，表示不應(yīng)拒絕為HIV感染者提供輔助生殖技術(shù)和生育服務(wù)［48］。《中華人民共和國(guó)民法典》（2020年5月28日頒布）取消了原《中華人民共和國(guó)婚姻法》（1981年1月1日施行）中“患有醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚的疾病”禁止結(jié)婚的規(guī)定，改為“一方患有重大疾病的，應(yīng)當(dāng)在結(jié)婚登記前如實(shí)告知另一方；不