遼寧世星藥化有限公司“6•20”

遼寧世星藥化有限公司“6?20”較大窒息事故調(diào)查處理報告2018年6月20日22時左右，遼寧世星藥化有限公司（以下簡稱世星公司）在清理對氯苯胺結(jié)晶釜過程中，發(fā)生一起較大窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失449.6744萬元。事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委副書記、市長王力威作出重要指示批示，要求做好善后處置工作，并依法嚴肅調(diào)查處理。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市總工會、龍港區(qū)政府及相關(guān)部門組成的事故調(diào)查組。調(diào)查組聘請專家參與調(diào)查，同時邀請市、區(qū)兩級監(jiān)察委參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、檢測檢驗、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故經(jīng)過、原因和損失，查明了事故性質(zhì)，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和責任人員的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故單位情況世星公司前身為葫蘆島藥物化工廠，始建于1992年，占地面積約22萬平方米，2004年更名為遼寧世星藥化有限公司。公司類型：有限責任公司；注冊地址：葫蘆島市龍港區(qū)錦葫北路4號；注冊資本：6600萬元；統(tǒng)一社會代碼：91211400120770309T?，F(xiàn)有員工582人。該企業(yè)于2018年2月12日換發(fā)危險化學品安全生產(chǎn)許可證，有效期至2021年2月11日，許可范圍：2-氯硝基苯；4-氨基(苯)酚；4-氯硝基苯；4-硝基(苯)酚；對氯苯胺。（二）事故車間（對氯苯胺車間）情況世星公司對氯苯胺項目為改建項目，2017年4月完成安全設施竣工驗收，2018年2月取得危險化學品安全生產(chǎn)許可證，年產(chǎn)5000噸對氯苯胺。車間實行三班兩運轉(zhuǎn)，每班8人，另有主任1人，值班主任1人，核算員1人。事故發(fā)生在結(jié)晶提純單元1#結(jié)晶釜內(nèi)，該單元主要生產(chǎn)過程為：將對氯苯胺粗品與85%乙醇混合溶液（重量比1:3，溫度85℃）混合，通過管線流入結(jié)晶釜中，啟動電機攪拌4小時，同時開啟循環(huán)冷卻水逐漸降溫至0-5℃，對氯苯胺結(jié)晶成顆粒狀固體析出。用泵將結(jié)晶液加入到離心機中進行液固分離操作，分離出的固態(tài)對氯苯胺濕品在包裝工房內(nèi)烘干后被包裝成成品。工藝流程圖如下：對氯苯胺結(jié)晶提純工藝流程圖二、事故經(jīng)過及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2018年6月20日20時左右，世星公司對氯苯胺車間操作工穆森在崗位門口看到車間值班主任柏文演、段長耿朝民、包裝崗位（原結(jié)晶崗位）操作工左曉峰3人在1#對氯苯胺結(jié)晶釜旁（該結(jié)晶釜因工藝原因于2018年3月底停用，一直用氮氣保護，氮氣壓力2公斤，事故后經(jīng)測試同類結(jié)晶釜氧氣含量為2.3%），約22時左右，穆森發(fā)現(xiàn)3人不見了，且電話聯(lián)系不上，后到釜前查看，發(fā)現(xiàn)3人暈倒在釜內(nèi)，立即喊來其他崗位人員前來救援，但沒有成功，隨即撥打了119和120。龍港消防中隊22時15分趕到事故現(xiàn)場，對罐內(nèi)氣體進行稀釋后將3名被困人員救出，并移交現(xiàn)場120醫(yī)護人員施救，3人經(jīng)搶救無效死亡。（二）應急救援情況22時15分，龍港消防中隊趕到事故現(xiàn)場，在確定被困人員位置后，立即調(diào)放空氣呼吸器氣瓶對罐內(nèi)人員進行供氧，并鋪設水槍陣地對罐內(nèi)氣體進行稀釋，由于罐口狹小，操作面狹窄，派遣1名瘦小官兵佩戴移動供氣源面罩，攜帶大繩進入罐內(nèi)實施救人，3名被困人員相繼被救出，并移交現(xiàn)場120醫(yī)護人員施救。23時14分，120醫(yī)護人員宣布搶救無效，3人死亡。三、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因經(jīng)現(xiàn)場實測，1#結(jié)晶釜規(guī)格φ1800mm×1600mm，頂部人孔內(nèi)徑φ400mm，底部閥尺寸DN100。該釜內(nèi)有攪拌器、盤管、中部有橫梁等，內(nèi)部空間狹小，適合1名成年人作業(yè)。調(diào)查時發(fā)現(xiàn)釜內(nèi)有鐵鍬、扁鏟、手套等作業(yè)工具，底部有少量固體殘渣。通過問詢了解，該結(jié)晶釜因工藝原因于2018年3月底停用，并注氮保護。當日晚20時左右，對氯苯胺車間氫化崗位操作工穆森在崗位門口看到操作工左曉峰、段長耿朝民、值班主任柏文演3人在1#結(jié)晶釜附近，約22時左右，穆森發(fā)現(xiàn)3人暈倒在釜內(nèi)。經(jīng)事故后檢查企業(yè)相關(guān)資料及現(xiàn)場遺留物品分析：值班主任柏文演在未按《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求辦理進入受限空間作業(yè)票證的情況下，擅自組織清理作業(yè)，違章指揮段長耿朝民和操作工左曉峰清理結(jié)晶釜內(nèi)對氯苯胺結(jié)晶，左曉峰僅佩戴防塵面具、未拴安全救護繩，違章進入氮氣保護的1#對氯苯胺結(jié)晶釜進行清理作業(yè)。釜外的段長耿朝民、值班主任柏文演發(fā)現(xiàn)左曉峰出現(xiàn)異常后，在未進行通風、未佩戴任何防護用具的情況下，依次入釜盲目施救，致使事故擴大，造成3人窒息死亡。綜上，事故調(diào)查組分析認定：在未對1#結(jié)晶釜進行充分置換處理，在未進行氧含量分析合格的情況下，柏文演擅自組織清理作業(yè)，違章指揮操作工左曉峰盲目進入釜內(nèi)違章作業(yè)遇險，耿朝民和柏文演盲目施救，導致3人窒息死亡，是這起事故的直接原因。（二）間接原因1、世星公司未落實企業(yè)主體責任（1）世星公司未制定規(guī)范的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，現(xiàn)場安全管理制度缺失，未執(zhí)行受限空間作業(yè)審批制度、操作規(guī)程，未制定受限空間作業(yè)應急救援預案?，F(xiàn)場未配備受限空間作業(yè)監(jiān)護人員，未開展受限空間安全培訓教育，未向從業(yè)人員告知受限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，未開展受限空間作業(yè)應急演練。（2）世星公司各級安全生產(chǎn)責任制不落實，公司組織機構(gòu)混亂，分工不明，職責不清，隱患排查不到位，對生產(chǎn)車間的相關(guān)規(guī)定和安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位，對生產(chǎn)車間工人的違章行為缺乏有效管理。如對氯苯胺結(jié)晶釜具體是什么時間停止使用的，采取了哪些保護措施，從車間到公司層管理人員都講不清楚。各層管理人員均有權(quán)利決定設備的開停，無計劃、不需要請示，無設備運轉(zhuǎn)臺賬和記錄。（3）世星公司未建立規(guī)范的安全生產(chǎn)教育培訓檔案，未按相關(guān)規(guī)定及時對新、老員工進行三級安全教育，特別是對一線職工的培訓針對性不強，不到位，比如：對轉(zhuǎn)崗的人員，未重新進行車間級和班組級安全教育；安全生產(chǎn)調(diào)度會流于形式，只是口頭安排工作。不召開班前會，段長只在巡崗時，強調(diào)注意安全；事故應急救援演練只做表面文章，只有管理人員參加演練，操作工人不參加，達不到應急救援演練的真正效果。2、相關(guān)職能部門監(jiān)管職能落實不到位（1）龍港區(qū)安監(jiān)局日常執(zhí)法監(jiān)督力度不夠。監(jiān)管執(zhí)法檢查時，側(cè)重現(xiàn)場監(jiān)督檢查，忽視對企業(yè)規(guī)章制度的制定及貫徹執(zhí)行、企業(yè)員工三級教育培訓、事故應急救援演練等方面的監(jiān)督管理。在執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)特殊作業(yè)票證存在問題后，未采取有效手段督促企業(yè)切實整改，未能監(jiān)督企業(yè)安全生產(chǎn)責任落實到位。（2）龍港區(qū)政府對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導不力。龍港區(qū)政府貫徹落實市委、市政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署不到位。分管安監(jiān)局的徐忠滿副區(qū)長帶隊檢查該企業(yè)安全生產(chǎn)工作中，存在檢查不到位問題。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查分析認定：該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。四、事故責任分析及處理建議（一）建議不予追究責任人員1、左曉峰，男，世星公司對氯苯胺車間包裝崗位（原結(jié)晶崗位）操作工。未拒絕柏文演違章指揮，未佩帶符合要求的防護用具，冒險進入結(jié)晶釜內(nèi)違章清理對氯苯胺結(jié)晶，對本次事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。2、耿朝民，男，世星公司對氯苯胺車間段長。未拒絕柏文演違章指揮，并制止左曉峰違章作業(yè)，在發(fā)現(xiàn)其昏迷后，未佩帶防護用具盲目進入結(jié)晶釜內(nèi)施救，對本次事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。3、柏文演，男，世星公司對氯苯胺車間值班主任。擅自組織、違章指揮他人冒險進入結(jié)晶釜內(nèi)清理對氯苯胺結(jié)晶，對耿朝民盲目施救未加制止，同時也參與救援，造成事故擴大，對本次事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。（二）建議追究刑事責任人員4、張濤，男，世星公司對氯苯胺車間主任，負責車間全面工作。未能充分履行安全生產(chǎn)管理職責，對生產(chǎn)車間的相關(guān)規(guī)定和安全操作規(guī)程貫徹落實不到位；對車間內(nèi)操作工人的違章行為缺乏有效管理；未組織受限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育和培訓；未組織開展受限空間作業(yè)應急演練。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第2、4、5、6項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議由公安機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責任。5、王文勇，男，世星公司安監(jiān)部長，負責世星公司安全監(jiān)管工作。未能充分履行安全監(jiān)管職責，對企業(yè)的相關(guān)規(guī)定和安全操作規(guī)程貫徹落實不到位。未按照規(guī)定對設備的停止和使用執(zhí)行報備制度；未對特殊作業(yè)票證的簽發(fā)實施有效監(jiān)管；未組織本單位受限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育和培訓；未組織開展受限空間作業(yè)應急演練；對工人的違章行為缺乏有效管控，生產(chǎn)管理混亂。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第2、4、5、6項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議由公安機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責任。6、高華維，男，世星公司副總經(jīng)理，負責生產(chǎn)、安全工作。未充分履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，未認真貫徹執(zhí)行各規(guī)章制度和崗位責任制；未對員工進行有效的安全培訓教育；未進行有效的日常檢查和監(jiān)督，未及時排查本單位生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第2、4、5、6項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議由公安機關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責任。（三）建議企業(yè)給予處分人員7、董廣林，男，世星公司董事長兼總經(jīng)理，是該企業(yè)主要負責人，負責全面工作。未正確履行《安全生產(chǎn)法》第十八條第1、2、3、5、6項規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款之規(guī)定，建議世星公司給予撤職（董事長兼總經(jīng)理）處分。（四）建議給予行政處分人員8、曹帥，男，龍港區(qū)安監(jiān)局黨組會議決定任礦山危化辦主任（有會議記錄，無任命文件），事業(yè)編制，直接歸張文思管理，在日常工作中僅負責整理內(nèi)業(yè)資料及現(xiàn)場執(zhí)法文書制作（在執(zhí)法檢查中，張文思起決定性作用，曹帥起輔助性作用）。在跟隨張文思的執(zhí)法檢查時，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)特殊作業(yè)票證存在問題后，未采取有效手段督促企業(yè)切實整改。建議監(jiān)察部門給予行政警告處分。9、張文思，男，龍港區(qū)安監(jiān)局主任科員，在日常工作中具體負責礦山?；k全面工作。監(jiān)管執(zhí)法檢查時，側(cè)重現(xiàn)場監(jiān)督檢查，忽視對企業(yè)規(guī)章制度的制定及貫徹執(zhí)行、企業(yè)員工三級教育培訓、事故應急救援演練等方面的的監(jiān)督管理。在執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)特殊作業(yè)票證存在問題后，未采取有效手段督促企業(yè)切實整改，未能監(jiān)督企業(yè)安全生產(chǎn)責任落實到位。建議監(jiān)察部門給予行政記大過處分。10、費樹會，男，龍港區(qū)安監(jiān)局局長，負責全局工作，并分管危險化學品安全監(jiān)管工作，指導礦山?；k對世星公司進行監(jiān)督檢查不到位。建議監(jiān)察部門給予行政記過處分。11、徐忠滿，男，龍港區(qū)人民政府副區(qū)長，分管全區(qū)安全生產(chǎn)工作，分管區(qū)安監(jiān)局。對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導不力，帶隊檢查世星公司安全生產(chǎn)工作中，存在檢查不到位問題。建議龍港區(qū)政府給予通報批評。（五）建議對其他單位的處理12、遼寧久安安全技術(shù)咨詢有限公司，乙級評價單位。出具世星公司《遼寧世星藥化有限公司10000噸/年氫化法鄰氨基苯甲醚、5000噸/年氫化法對氯胺搬遷項目安全設施竣工驗收評價報告》及《遼寧世星藥化有限公司現(xiàn)狀評價報告》（2018年版），報告中部分符合項確認與實際不符，根據(jù)《安全評價機構(gòu)管理規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第22號）相關(guān)規(guī)定，另由省安監(jiān)局予以處理。（六）建議給予行政處罰人員董廣林，男，世星公司董事長兼總經(jīng)理，是企業(yè)主要負責人，未正確履行《安全生產(chǎn)法》第十八條第1、2、3、5、6項規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第2項之規(guī)定，建議由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處其上一年年收入40%的罰款，計人民幣3.6744萬元（董廣林2017年年收入9.186萬元，見企業(yè)證明）。（七）對事故責任單位的行政處罰建議世星公司未依法履行《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第2項規(guī)定，結(jié)合行政處罰自由裁量標準，建議由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對世星公司處以60萬元罰款。五、事故防范與整改措施（一）世星公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，認真執(zhí)行法律法規(guī)及規(guī)范標準，加強企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作。一要建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；二要規(guī)范并執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程；三要按照規(guī)定配齊安全生產(chǎn)管理人員；四要確保應當具備的安全生產(chǎn)條件所必須的資金投入，為從業(yè)人員配齊勞動防護及應急救援裝備；五要結(jié)合本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點制定事故應急救援預案，并定期開展演練；六要開展安全培訓教育，向從業(yè)人員告知各崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施；七要進一步要求?；菲髽I(yè)建立并嚴格執(zhí)行隱患排查治理制度，對設備、工藝、技術(shù)以及生產(chǎn)作業(yè)等開展經(jīng)常性、常態(tài)化安全隱患排查治理；八要緊盯重大危險源、特殊作業(yè)等重大風險點，認真開展風險辨識，按要求配備完善可燃和有毒有害氣體泄露檢測報警裝置、自動控制聯(lián)鎖裝置，緊急停車（緊急切斷）裝置；九要加強對直接作業(yè)環(huán)節(jié)的管理，尤其加強對動火作業(yè)、受限空間作業(yè)的管理，強化現(xiàn)場監(jiān)護和作業(yè)審批，堅決杜絕“三違”行為；十要符合有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的其他安全生產(chǎn)條件。（二）龍港區(qū)安監(jiān)局要督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，全面深入開展安全生產(chǎn)大檢查，深入排查安全生產(chǎn)