Brunstrom療法培訓(xùn)講義

1.熟悉Brunnstrom評定方法2.掌握Brunnstrom治療技術(shù)第一頁，共八十頁。一、概述提出了腦損傷后恢復(fù)的6個階段利用這個規(guī)律創(chuàng)立了一套治療腦損傷后運動功能障礙的方法。第二頁，共八十頁。Brunnstrom技術(shù)的根本觀點1.腦損傷后出現(xiàn)了在發(fā)育初期才具有的異常運動模式原始反射和病理反射，如緊張性頸反射、緊張性迷路反射，而深反射等正常反射則被強化。2.在腦損傷后的任何時期均使用可利用的(正?；虍惓５?運動模式來誘發(fā)運動的反響，以便讓患者能觀察到癱瘓肢體仍然可以運動，刺激患者康復(fù)和主動參與治療的欲望。第三頁，共八十頁。Brunnstrom技術(shù)的根本觀點3.強調(diào)在整個恢復(fù)過程中逐漸向正常、復(fù)雜的運動模式開展，從而到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合。第四頁，共八十頁。Brunnstrom法：

異常的運動模式=常用手段聯(lián)合反響共同運動(協(xié)同運動、聯(lián)帶運動)緊張性反射：1〕對稱性頸反射2〕非對稱性頸反射3〕緊張性迷路反射4〕緊張性腰反射4、其它方法：感覺刺激第五頁，共八十頁。聯(lián)合運動與聯(lián)合反響聯(lián)合反響(associatedreaction)在某些環(huán)境下出現(xiàn)的一種非隨意運動或反射性肌張力增高的表現(xiàn)腦損傷病人在進行健側(cè)肢體抗阻練習(xí)時，可以不同程度地增加患側(cè)肢體的肌張力，或患側(cè)肢體出現(xiàn)相應(yīng)的動作第六頁，共八十頁。聯(lián)合反射：是人體左右側(cè)相互影響所致對側(cè)性聯(lián)合反射上肢健側(cè)的屈曲——患側(cè)的屈曲健側(cè)的伸展——患側(cè)的伸展下肢1、內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋——呈對稱性如：健側(cè)的外展——患側(cè)的外展健側(cè)的內(nèi)收——患側(cè)的內(nèi)收2、屈伸運動——呈相反性如：健側(cè)的屈曲——患側(cè)的伸展健側(cè)的伸展——患側(cè)的屈曲第七頁，共八十頁。第八頁，共八十頁。共同運動(synergy)腦損傷常見的一種肢體異常活動表現(xiàn)?；顒踊紓?cè)上肢或下肢的某一個關(guān)節(jié)時，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式第九頁，共八十頁。肢體的痙攣模式上肢－屈曲痙攣為主。

肩胛帶－上抬,后撤。

肘關(guān)節(jié)－屈曲。

前臂－旋前。

腕關(guān)節(jié)－掌屈。

手指－屈曲。

下肢－伸直痙攣為主。髖關(guān)節(jié)－伸展，內(nèi)收,內(nèi)旋。

膝關(guān)節(jié)－伸展。

踝關(guān)節(jié)－內(nèi)翻，跖屈。

足趾－屈曲。

第十頁，共八十頁。共同運動各要素的相對強度⑴上肢屈肌共同運動：肘屈曲最為常見,屈肌共同運動是最強的要素，在腦血管病后最先出現(xiàn)。第十一頁，共八十頁。⑵上肢伸肌共同運動：胸大肌是上肢伸肌共同運動最強的要素，第十二頁，共八十頁。⑶下肢屈肌共同運動：髖關(guān)節(jié)屈曲是下肢屈肌共同運動的最強要素第十三頁，共八十頁。⑷下肢伸肌共同運動：膝關(guān)節(jié)顯示較強的伸肌共同運動，常伴有踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻。重癥患者內(nèi)收肌要素非常強，患肢常交叉在健肢前，其中包含3個要素—膝伸展、髖內(nèi)收、踝內(nèi)翻。髖內(nèi)旋和髖伸展是較次要的要素，患肢在負重位時伸肌共同運動的強要素被強化。第十四頁，共八十頁。原始反射〔primitivereflex〕出生后就具備的運動反射(正常)大局部的原始反射在1歲以后逐漸消失腦部受損后再次出現(xiàn)，成為病理性反射第十五頁，共八十頁。三、偏癱的評價方法第十六頁，共八十頁。偏癱運動功能障礙的恢復(fù)規(guī)律：Brunnstrom弧0Ⅰ緩和期2w1Ⅱ痙攣、協(xié)同運動、聯(lián)合反響〔2w~4w)2Ⅲ病癥最典型(3w~5w)3Ⅳ別離運動、精細運動、速度運動4Ⅴ(5w~3m)5Ⅵ第十七頁，共八十頁。Brunnstrom偏癱運動功能評價上肢手下肢1級緩和，無隨意運動緩和，無隨意運動緩和，無隨意運動2級開始出現(xiàn)共同運動或其成分，不一定引起關(guān)節(jié)運動無主動手指屈曲最小限度的隨意運動，開始出現(xiàn)共同運動或其成分第十八頁，共八十頁。

上肢手下肢3級痙攣加劇可隨意引起共同運動，并有一定的關(guān)節(jié)運動能全指屈曲勾狀抓握，但不能伸展，有時可有反射引起伸展1)隨意引起共同運動或其成分2)坐位和立位時，髖、膝、踝可屈曲4級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式的運動：1)手能置于腰后部；2)上肢前屈，90°(肘伸展)；3)屈肘90°，前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意的、小范圍的伸展開始脫離共同運動的運動1)坐位，足跟觸地，踝能背屈；2)坐位，足可向后滑動，使屈膝大于90°第十九頁，共八十頁。

上肢手下肢5級痙攣減弱，根本脫離共同運動，出現(xiàn)別離運動。1)上肢外展90°(肘伸展，前臂旋前)；2)上肢前平舉過頭(肘伸展)；3)肘伸展位，前臂能旋前，旋后1)用手抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練；2)能隨意全指伸開，但范圍大小不等從共同運動到別離運動立位，髖伸展位能屈膝；立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈6級痙攣根本消失，協(xié)調(diào)運動正?；蚪舆M1)能進行各種抓握；2)全范圍伸指；3)可進行單個指活動，但比健側(cè)稍差。協(xié)調(diào)運動大致正常1)立位髖能外展超過骨盆上提的范圍；2)坐位，髖可交替地內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)、外翻第二十頁，共八十頁。感覺障礙的粗略檢查⒈肩、肘、前臂、腕的被動運動感覺⒉手指的被動運動感覺⒊指尖感覺⒋下肢的被動運動感覺⒌足底感覺第二十一頁，共八十頁。四、治療方法及臨床應(yīng)用Brunnstrom技術(shù)最根本的治療方法早期充分利用一切方法引出肢體的運動反響，利用各種運動模式〔不管這種運動是正常的，還是異常的〕如共同運動、聯(lián)合反響，再從異常模式中引導(dǎo)、別離出正常的運動成分。最終脫離異常的運動模式，逐漸向正常、功能性模式過渡。第二十二頁，共八十頁。治療方針①經(jīng)常重視運動感覺②早期患者在床上肢體擺放位置③利用共同運動模式④促進別離運動⑤最后到達隨意地完成各種運動。第二十三頁，共八十頁。㈠心理方面治療與支持

建立良好的醫(yī)患關(guān)系，得到患者的信賴治療過程中注意不要要求患者做他不能做的事，比方患者處于共同運動比較強的階段時，讓患者做別離運動，這是不適宜的介紹治療方案時不要一次說完第二十四頁，共八十頁。㈡床上姿勢和床上訓(xùn)練⒈床上姿勢⑴屈肌姿勢〔下肢〕：臥床患者在某一期間內(nèi)會出現(xiàn)形成是由機械和神經(jīng)學(xué)兩方面因素所致，⑵伸肌姿勢〔下肢〕：當(dāng)下肢伸肌共同運動處于成熟期時⑶良性床上姿勢〔下肢〕：但當(dāng)下肢屈肌共同運動比伸肌共同運動占優(yōu)勢時，在床上屈髖、膝肢位就不適宜了，必須保持膝伸展位⑷良性床上姿勢〔上肢〕：緩和期可利用枕頭防止肱骨上部過度外展以防止肩關(guān)節(jié)半脫位。第二十五頁，共八十頁。⒉床上訓(xùn)練⑴由被動到主動借助運動：⑵由仰臥位到側(cè)臥位的訓(xùn)練：⑶俯臥位訓(xùn)練：有時為抵抗伸肌痙攣，⑷誘發(fā)足背屈運動訓(xùn)練：①早期以誘發(fā)共同運動為目的，②利用Bechterev屈曲反射③利用冰刺激激發(fā)足背屈?。旱诙?，共八十頁。⒉床上訓(xùn)練④刺激③的部位，然后被動屈曲踝關(guān)節(jié)誘發(fā)足背屈。⑤手指叩擊：用手指尖快速刺激足背外側(cè)部，可促進足背屈。⑥緩慢刷擦⑤的部位以誘發(fā)背屈反響〔持續(xù)約30秒〕。⑦用振動器刺激⑤的部位。第二十七頁，共八十頁。㈢坐位軀干，頸，四肢訓(xùn)練⒈坐位軀干平衡訓(xùn)練傾斜現(xiàn)象：誘發(fā)平衡反響：為了保護肩關(guān)節(jié)讓患者用健手托住患側(cè)肘部，患側(cè)前臂搭在健側(cè)前臂上。第二十八頁，共八十頁。㈢坐位軀干，頸，四肢訓(xùn)練⒉前方傾斜和軀干向前方屈曲：患側(cè)前臂搭在健側(cè)前臂上必要時治療者可托住患者肘部，誘導(dǎo)軀干和上肢運動?？衫』颊叩那氨蹘由媳奂凹珉喂沁\動?；颊哕|干平衡能力差時，患側(cè)膝外旋，這時治療者可用自己的膝部穩(wěn)定住患者膝部。第二十九頁，共八十頁。⒊軀干旋轉(zhuǎn)向左側(cè)軀干旋轉(zhuǎn)時，頭向右側(cè)做最大旋轉(zhuǎn)

軀干—頸—上肢模式第三十頁，共八十頁。⒋頭和頸的運動頸椎柔軟性的訓(xùn)練----訓(xùn)練手法可用徒手脊椎牽引法。利用頭頸部運動可以誘發(fā)肩胛帶控制能力差患者的肩胛帶運動。頸部肌肉旋轉(zhuǎn)等長性收縮后，即可做短縮收縮。對頭側(cè)屈給予抵抗時，可增強肩上舉肌的緊張性及肩上舉的可能性。第三十一頁，共八十頁。⒌肩的可動域肩痛與肩關(guān)節(jié)周圍的肌痙攣有明確關(guān)系，應(yīng)在患者無痛情況下進行肩部活動。如軀干向前傾斜時，治療師應(yīng)扶助患者肘部，隨著軀干傾斜角度的增大，肩關(guān)節(jié)的可動域也增大。同樣，在做軀干內(nèi)旋、外旋運動的同時，以這種間接的方法獲得肩的無痛運動。通過頸反射、腰反射交替使胸大肌緊張度變化，肌肉當(dāng)患者疼痛消失時就可以做相對軀干的上肢主動運動。第三十二頁，共八十頁。⒍髖屈肌群的收縮患者坐在椅子上，當(dāng)軀干向后傾斜時髖屈肌發(fā)生反響性收縮活動。做向健側(cè)1/4的旋轉(zhuǎn)或彎腰動作來保持身體平衡,可使髖關(guān)節(jié)活動度增大。在軀干向前方傾斜時，髖屈肌群發(fā)生短縮收縮反響，腹肌群同時也收縮,力爭姿勢復(fù)原。軀干向前方傾斜的即刻或傾斜的過程中，患者相對于軀干努力屈大腿。這是由于在軀干傾斜的過程中，需要屈曲大腿保持平衡。第三十三頁，共八十頁。7、足背屈肌群的活化協(xié)調(diào)共同運動---混亂運動---統(tǒng)合后模式要素給髖屈肌運動施加阻力，通過誘發(fā)下肢全部屈肌共同運動可使足背屈肌群收縮第三十四頁，共八十頁。㈣各部位的訓(xùn)練方法

⒈上肢⑴BrunnstromⅠ--Ⅲ階段的訓(xùn)練方法：在這一時期主要是利用聯(lián)合反響或共同運動到達治療的目的，注意誘發(fā)和易化患者的聯(lián)合反響和共同運動，并讓患者逐漸學(xué)會隨意控制共同運動。第三十五頁，共八十頁。伸肌共同運動的引出：a．患者仰臥，健側(cè)上肢伸直，用力抵抗治療師施加的阻力，通過聯(lián)合反響引起上肢伸展動作，如讓患者面轉(zhuǎn)向患側(cè)，則由于非對稱性緊張性頸反射而進一步加強伸展運動。b．輕叩三角肌，牽拉前臂肌群以引起上肢伸肌的共同運動。第三十六頁，共八十頁。屈肌共同運動的引出：

a．囑患者健側(cè)上肢屈肘，治療師在患者做屈肘動作時施以阻力，由于聯(lián)合反響患側(cè)上肢也可以出現(xiàn)屈曲動作，如讓患者顏面轉(zhuǎn)向健側(cè)，則后枕所對的患側(cè)由于非對稱性緊張性頸反射而進一步加強屈曲運動。b.通過牽拉患者近端引起上肢屈曲反響，也可以輕叩上、中斜方肌、菱形肌和肱二頭肌引起上肢屈肌共同運動。第三十七頁，共八十頁。屈肌共同運動與伸肌共同運動同時引出：迅速牽拉患側(cè)的肌肉并撫摩其皮膚可引起這樣的反響，先出現(xiàn)屈肌反響和共同運動，接著引出伸肌反響和共同運動，通過這種被動的屈、伸共同運動來維持關(guān)節(jié)的活動范圍。第三十八頁，共八十頁。利用類似于下肢Raimiste現(xiàn)象引起患側(cè)胸大肌聯(lián)合反響，并可通過后者誘發(fā)肱三頭肌反響。

本法適用于患者無伸肘動作時?；颊呷∽?，治療師站在其前面，用手將患者雙上肢托于前平舉位，讓患者盡量內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，在治療師用手在患者健側(cè)上臂內(nèi)側(cè)向外施加阻力時囑患者用力內(nèi)收健側(cè)上臂，不久患側(cè)胸大肌收縮，上臂內(nèi)收。在伸肌的共同運動中，肩和肘的運動緊密相連，當(dāng)胸大肌收縮時肱三頭肌也可收縮，引起伸肘。另一個方法是：先從屈曲共同運動模式中的肩胛帶上提開始，頸向患側(cè)屈曲，當(dāng)頭肩接近時，治療師對患者的頭肩施加分開的阻力，加強屈頸肌群和斜方肌、上提肩胛肌的收縮。第三十九頁，共八十頁。利用擠壓進一步促進伸肘動作：在肱三頭肌有收縮后，指示患者伸肘、前臂旋前至最大，用兩手的背腕部擠壓治療師的腰，做這一動作時，應(yīng)囑患者以最大能力去做，讓患者有能夾住治療師腰的感覺。第四十頁，共八十頁。半隨意地伸肘：在完成擠壓腰部動作訓(xùn)練后，讓患者前屈肩關(guān)節(jié)30—45°左右，半隨意地伸肘。第四十一頁，共八十頁。雙側(cè)抗阻的劃船樣動作訓(xùn)練：它利用了來自健側(cè)肢體和軀干的本體沖動的促進效應(yīng)，這種效應(yīng)對患肢的屈伸和腦卒中后患者難于進行的推、拉或往復(fù)運動都有良好的促進作用，具體方法是患者與治療師對面而坐，相互交叉前臂再握手做劃船時推拉雙槳把手的動作，讓患者推時前臂旋前，拉時前臂旋后治療師對患者健側(cè)上肢施加阻力，待患肢也有運動動作后，適當(dāng)?shù)亟o予阻力。一般治療師與患者的握手方式是：如患者無異常的抓握反射〔觸及掌心時反射性屈指〕可用正常的握手方式；如患者有抓握反射，則應(yīng)采取避開會引起此種反射的拇指握持法。第四十二頁，共八十頁。在患者能全范圍伸肘時，促進伸肘的方法：a．在伸肘前主動或被動地使前臂旋前。b.在肱二頭肌外表皮膚上有力地來回推摩。c．頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，利用非對稱性緊張性頸反射的作用促進伸展。d.軀干轉(zhuǎn)向正常側(cè)，利用緊張性腰反射促進伸肘。e.對患者做推的動作時施加阻力，囑患者做上臂前平舉，前臂旋前做推的動作，治療師將患者的示指、中指撐開，并在掌面腕根部不引起抓握反射的區(qū)域內(nèi)施加阻力或?qū)颊咄瞥龅娜耐蟾渴┘幼枇?，可使肘完全伸展。f.在動作完成后利用位置控制技術(shù)，將患肢引導(dǎo)向充分的協(xié)同位置上，直到完全伸直為止，令患者保持住，然后治療師對患者施加一系列小范圍、快速的推回運動，這樣引起肱三頭肌不斷的牽張反射，加強患者的隨意伸肘的動作。g.患肢伸肘負重，患者坐在床上，用患側(cè)上肢伸肘支撐在側(cè)方床面上，然后將體重轉(zhuǎn)移在該側(cè)患肢上。h.利用緊張性迷路反射，當(dāng)坐位伸肘有困難時，可改為仰臥位，在這種體位下通過緊張性迷路反射易于完成伸肘動作。第四十三頁，共八十頁。把共同運動與日常生活相結(jié)合應(yīng)用到功能活動中：a.伸肌共同運動：如健手書寫時患手穩(wěn)住紙及有關(guān)物品；穿衣時患手拿衣服讓健手穿入健側(cè)衣袖中；將瓶子等固定在患手和前腹壁之間，讓健手開啟瓶蓋。b.屈曲共同運動：如讓患手屈肘拿外衣、手提包等；握住牙刷，健手上牙膏等。c.聯(lián)合交替應(yīng)用共同運動：如擦桌子、熨衣服、編織等可交替地利用屈伸肌的共同運動。第四十四頁，共八十頁。⑵BrunnstromⅣ--Ⅴ階段的訓(xùn)練方法：此階段的訓(xùn)練重點是糾正共同運動和使運動從共同運動的模式中脫離出來。第四十五頁，共八十頁。BrunnstromⅣ階段的訓(xùn)練：a.訓(xùn)練將患手手背接觸至腰后部：通過轉(zhuǎn)動軀干，擺動手臂，撫摩手背及背后；在坐位上被動移動患手觸摸骶部或試用手背推摩同側(cè)肋腹并逐漸向后移動也可用患手在患側(cè)取一物體，經(jīng)背后傳遞給健手此動作不僅在沐浴、從后褲袋中取錢、穿衣等日常生活活動中起著重要作用，而且能使胸大肌的運動從共同運動的模式中擺脫出來。第四十六頁，共八十頁。b.訓(xùn)練肩前屈90°使伸直的上肢前平舉：在患者前、中三角肌上輕輕叩打后，讓其前屈肩關(guān)節(jié)；被動活動上肢到前屈90°并讓患者維持住，同時在前、中三角肌上叩打；如能保持住，讓患者稍降低上肢后再慢慢一點一點地前屈，直到逐漸接近90°；在接近前屈90°的位置上小幅度繼續(xù)前屈和大幅度地下降，然后再前屈；前臂舉起后，按摩和刷擦肱三頭肌外表以幫助充分伸肘。第四十七頁，共八十頁。c.在伸肘的情況下前臂旋前、旋后：由于旋前是伸肌共同運動模式的成分，旋后是屈肌共同運動模式的成分，所以伸肘旋前可破壞屈肌共同運動，伸肘旋后可破壞伸肌共同運動。第四十八頁，共八十頁。BrunnstromⅤ階段的訓(xùn)練：

a.肩外展90°肘伸直：這一動作結(jié)合了伸肘、前臂旋前和肩外展的運動成分，對肢體的功能要求比較高，應(yīng)該在上述各種共同運動模式脫離后才能較好完成，否則不能表現(xiàn)出伸展的模式。第四十九頁，共八十頁。BrunnstromⅤ階段的訓(xùn)練：

b.肩外展90°肘伸直、掌心向上下翻轉(zhuǎn)：這是此階段最難的動作，在上述動作的根底上加上前臂旋后，此時假設(shè)仍有共同運動的影響是做不到的。第五十頁，共八十頁。BrunnstromⅤ階段的訓(xùn)練：

c.穩(wěn)固肩部功能的訓(xùn)練：包括通過上肢外展抗阻來抑制胸大肌和肱三頭肌的聯(lián)合反響；被動肩前屈90—180°，推動肩胛骨的脊柱緣活動肩胛帶；加強前鋸肌作用，當(dāng)肩前屈90°時讓患者抗阻向前推，并逐漸增加肩前屈的活動范圍。第五十一頁，共八十頁。BrunnstromⅥ階段的訓(xùn)練：此階段肢體的獨立運動能力接近正常，治療方法主要是按照正常的活動方式來完成各種日常生活活動，加強上肢協(xié)調(diào)性、靈活性及耐力的練習(xí)及手的精細動作練習(xí)，盡量充分有功能地利用上肢。第五十二頁，共八十頁。⒉手手訓(xùn)練的最初目標是手指的集團屈曲和集團伸展在此根底上進一步完善各手指的屈伸功能，增加手的實用性到達高級目標。第五十三頁，共八十頁。⑴通過近端牽拉反響誘發(fā)抓握動作：當(dāng)患手不能隨意進行抓握時靠屈曲共同運動的近端因素來控制。在近端關(guān)節(jié)運動時適當(dāng)?shù)亟o予抵抗可引起手指屈曲肌群的反射性收縮，但往往也引起腕關(guān)節(jié)的屈曲〔這是不希望有的〕。需要注意的時在做這一誘發(fā)反響時，治療師控制患者腕關(guān)節(jié)在伸展位，同時用心想著自己的手指在動，通過牽拉反響和隨意性沖動的相互作用到達較好的療效。第五十四頁，共八十頁。⑵固定腕關(guān)節(jié)以到達良好的抓握：正常情況下腕關(guān)節(jié)伸展位的固定肌與手指屈曲肌之間有緊密的聯(lián)系，腦血管病后這種聯(lián)系遭到破壞，影響了抓握效果，因此必須進行再教育這里所指的固定腕關(guān)節(jié)是通過加強腕關(guān)節(jié)伸展位的固定肌，防止屈腕的異常模式，誘發(fā)出抓握動作。其方法是治療師將患者的肘和腕支托在伸展位，叩擊腕關(guān)節(jié)伸肌近端誘發(fā)伸展反射的同時進行手指抓握訓(xùn)練，即一邊叩擊一邊囑患者“抓握〞、“停止抓握〞反復(fù)進行。當(dāng)抓握到達較理想程度時，治療師停止幫助，讓患者自己保持住，就是說患者能夠完成抓握時一定要保持在伸展位。第五十五頁，共八十頁。⑶固定腕關(guān)節(jié)完成肘屈曲位的抓握：當(dāng)肘伸展位的抓握動作能夠完成后，可以逐漸訓(xùn)練其進行肘屈曲位抓握，這時可用叩打等手段誘導(dǎo)患者進行肘屈曲訓(xùn)練，使其活動范圍不斷增大，到達口的位置，而腕關(guān)節(jié)需要固定，防止腕屈曲。在肘屈曲前將雙手放在膝上，用健手將腕關(guān)節(jié)固定在伸展位。然后進行上述動作訓(xùn)練，這一動作實際上與日常生活動作中進食等許多動作的完成有關(guān)。第五十六頁，共八十頁。⑷握的解放和伸肌反射：第一步操作：治療師與患者相向而坐，握住拇指根部〔大魚際附近〕，將拇指從手掌拉出，將前臂旋轉(zhuǎn)至外展位，然后輕柔、交替地做旋內(nèi)、旋外訓(xùn)練，旋內(nèi)時拇指的握力減弱，旋外時增強，可在外展位時刺激手腕、手指背側(cè)皮膚，即通過伸肌反射進一步促進伸展動作。對于其他四指的屈曲，治療師一只手握住患者拇指根部，另一只手翻開屈曲的手指。第五十七頁，共八十頁。許多患者可以自己完成這種操作，即利用健手幫助患手完成上述動作?；颊哂媒∈治兆』际帜粗父浚瑢⒛粗笍氖终苾?nèi)拉出、前臂旋外，健手的其余四指接觸、刺激患手的手背部促進拇指伸展。患手的其他四指的伸展方法是，將患手放置于大腿上用健手握住腕部，引起手指伸展動作或用健手從手掌部開始向手指方向逐段撐開手指，反復(fù)進行。第五十八頁，共八十頁。第二步操作：在上述手法的根底上進行下面操作可誘發(fā)手指的伸展反射引起伸指，有助于增加伸肌緊張性。具體方法是治療師與患者相向而坐，將患者拇指從手掌拉出，前臂外旋，治療師用另一手快速推患者患手的近端關(guān)節(jié)向遠端運動，在做這一動作時第二指關(guān)節(jié)會發(fā)生瞬間屈曲，之后又回到伸展位。接著連續(xù)擊打手指各關(guān)節(jié)，使其產(chǎn)生由近端向遠端的快速運動，這時要求動作要快以盡量防止手指屈曲，直到患者手指接近完全伸展，屈肌沒有緊張感。第五十九頁，共八十頁。第三步操作：這一階段是手上舉訓(xùn)練，誘發(fā)手指伸肌緊張性伸肌反射。方法是：當(dāng)屈肌緊張性減輕后，治療師站在患者后面，一只手壓住患者手指尖，囑患者前臂前舉旋前，治療師另一只手握住患者拇指周圍、輕壓腕關(guān)節(jié)背側(cè)，接著松開握患者拇指的手，沿患者手臂向上滑動至接近肘關(guān)節(jié)附近停止、握住，抬高患者前臂，使患手水平上舉，然后松開另一手，這時患者手呈伸展位懸在空中。第六十頁，共八十頁。⑸向隨意性伸展轉(zhuǎn)移：

①手指的半隨意性伸展：讓患者手水平上舉，努力地做翻開握拳手指的動作，同時囑患者健手也模仿做同樣的動作，之后治療師扶住患者腕和前臂，使前臂完全旋前，這樣可促進手的伸展，特別是第4和第5指最明顯，然后治療師握住患者前臂，將患者手舉過頭部，此時前臂外旋的同時再次出現(xiàn)伸展反響，拇指和食指也可顯示較好的伸展。②個別的拇指運動：當(dāng)手指的屈肌張力降低，能到達半隨意全指伸展運動后，將手放在膝上，前臂旋前時，患手的拇指有可能與食指分開，這是腦血管病患者進行橫向抓握所必需的條件，因此是十分重要的動作。第六十一頁，共八十頁?；颊咴陂_始做拇指與食指別離動作時需要一定的力量，患者用力時拇指和其他四指會同樣地屈曲，必要時應(yīng)給予幫助，即治療師輕柔地叩擊拇長展肌和拇短伸肌給予刺激。也可通過患者自己訓(xùn)練提高伸展拇指運動功能，先用健手壓住患側(cè)拇指來盤旋轉(zhuǎn)，然后屈腕、兩手拇指交替旋轉(zhuǎn)，此時患者精力要集中、同時放松心態(tài)，通過有意識的努力，利用雙側(cè)的感覺刺激和視覺刺激，產(chǎn)生并提高這種運動能力。第六十二頁，共八十頁。⑹隨意性手指伸展：遺憾的是絕大局部偏癱患者很難到達隨意性伸展手指的程度，因此，對出現(xiàn)半隨意手指伸展的患者應(yīng)十分注意保護這一功能，并進一步挖掘其潛力，以期到達隨意性手指伸展能力，如果患者在不需要準備的情況下手指能夠開、閉，手指伸展的可能性就增大了。第六十三頁，共八十頁。⑺功能手的完成：

①橫向抓握的出現(xiàn)：通常在完成雙手動作時，沒必要非得要到達良好的手的功能狀態(tài)后才去做抓握訓(xùn)練，因為這時患手只是輔助地完成一個功能性動作，也正是通過這些動作的反復(fù)進行才能提高其功能，所以要積極地對待這些問題。比方：利用患手拇指運動洗盤子和協(xié)助翻開雨傘動作，就是在橫向抓握出現(xiàn)后手功能還不完善的情況下能夠完成的動作，這是要到達手的功能狀態(tài)所必需的過程，對小的物體僅用患手就可以完成，大的物體則需要健手輔助。第六十四頁，共八十頁。②良好抓握的出現(xiàn)：符合良好抓握應(yīng)具備以下能力：a隨意地翻開拳頭，b拇指能和其他指對指，c把手和手掌握的物體放下。也就是說這類患者的手指有一定的靈巧性，可以完成系鞋帶、系紐扣、粗的編織及許多家務(wù)勞動等，在這一時期要把自己所能掌握的技能勇于應(yīng)用于實踐中，加強精確性、準確性訓(xùn)練。第六十五頁，共八十頁。歸納①BrunnstromⅠ--Ⅲ階段：利用健側(cè)活動施加阻力誘發(fā)聯(lián)合反響或共同運動出現(xiàn)，在此根底上做進一步的誘導(dǎo)?？衫媒藸恳错憽⒆ノ辗瓷浜蜖恳齼?nèi)側(cè)肩胛肌等，對抗異常的屈腕、屈指，誘發(fā)手指的抓握，同時注意利用伸肌共同運動模式促進伸腕。一旦屈、伸共同運動的隨意性增強后就應(yīng)該盡早應(yīng)用到功能活動中。②BrunnstromⅣ階段：主要為誘發(fā)及進一步促進別離運動，通過各種手段促進手的伸、屈、抓握及放松的能力，進行手的功能活動。③BrunnstromⅤ階段：進一步促進別離運動，加強隨意性，提高手的抓握、釋放能力及對指能力，與日常生活動作緊密結(jié)合。④BrunnstromⅥ階段：加強手的協(xié)調(diào)性、靈活性及耐力的練習(xí)及精細動作練習(xí)，按照正常的活動方式來完成各種日常生活活動，完成患手的獨立運動。第六十六頁，共八十頁。⒊下肢先是誘發(fā)聯(lián)合反響或共同運動出現(xiàn)進一步促進共同運動、誘發(fā)別離運動，接著脫離共同運動模式以別離運動形式出現(xiàn)最后隨意地完成各種功能動作，并應(yīng)用在日常生活活動中，增強動作的耐力、靈巧性等使所做的動作更加實用。第六十七頁，共八十頁。⑴屈肌共同運動的誘導(dǎo)方法：患者取仰臥位，伸直健側(cè)下肢，囑患者健側(cè)做足跖屈動作，治療師從足底對跖屈足施加阻力，即可引起患側(cè)下肢屈肌共同運動。此時如讓患者顏面部轉(zhuǎn)向健側(cè)，則可利用非對稱性緊張性頸反射進一步加強這種屈曲運動第六十八頁，共八十頁。⑵伸肌共同運動的誘導(dǎo)方法：患者仰臥位，伸直下肢，囑患者健側(cè)做足背屈動作，治療師對背屈的健足施加阻力，通過聯(lián)合反響可引起患側(cè)下肢的伸肌共同運動。此時如讓患者顏面部轉(zhuǎn)向患側(cè)，則可利用非對稱性緊張性頸反射進