Brunstrom療法培訓(xùn)講義

1.熟悉Brunnstrom評(píng)定方法2.掌握Brunnstrom治療技術(shù)第一頁，共八十頁。一、概述提出了腦損傷后恢復(fù)的6個(gè)階段利用這個(gè)規(guī)律創(chuàng)立了一套治療腦損傷后運(yùn)動(dòng)功能障礙的方法。第二頁，共八十頁。Brunnstrom技術(shù)的根本觀點(diǎn)1.腦損傷后出現(xiàn)了在發(fā)育初期才具有的異常運(yùn)動(dòng)模式原始反射和病理反射，如緊張性頸反射、緊張性迷路反射，而深反射等正常反射則被強(qiáng)化。2.在腦損傷后的任何時(shí)期均使用可利用的(正常或異常的)運(yùn)動(dòng)模式來誘發(fā)運(yùn)動(dòng)的反響，以便讓患者能觀察到癱瘓肢體仍然可以運(yùn)動(dòng)，刺激患者康復(fù)和主動(dòng)參與治療的欲望。第三頁，共八十頁。Brunnstrom技術(shù)的根本觀點(diǎn)3.強(qiáng)調(diào)在整個(gè)恢復(fù)過程中逐漸向正常、復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)模式開展，從而到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合。第四頁，共八十頁。Brunnstrom法：

異常的運(yùn)動(dòng)模式=常用手段聯(lián)合反響共同運(yùn)動(dòng)(協(xié)同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng))緊張性反射：1〕對(duì)稱性頸反射2〕非對(duì)稱性頸反射3〕緊張性迷路反射4〕緊張性腰反射4、其它方法：感覺刺激第五頁，共八十頁。聯(lián)合運(yùn)動(dòng)與聯(lián)合反響聯(lián)合反響(associatedreaction)在某些環(huán)境下出現(xiàn)的一種非隨意運(yùn)動(dòng)或反射性肌張力增高的表現(xiàn)腦損傷病人在進(jìn)行健側(cè)肢體抗阻練習(xí)時(shí)，可以不同程度地增加患側(cè)肢體的肌張力，或患側(cè)肢體出現(xiàn)相應(yīng)的動(dòng)作第六頁，共八十頁。聯(lián)合反射：是人體左右側(cè)相互影響所致對(duì)側(cè)性聯(lián)合反射上肢健側(cè)的屈曲——患側(cè)的屈曲健側(cè)的伸展——患側(cè)的伸展下肢1、內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋——呈對(duì)稱性如：健側(cè)的外展——患側(cè)的外展健側(cè)的內(nèi)收——患側(cè)的內(nèi)收2、屈伸運(yùn)動(dòng)——呈相反性如：健側(cè)的屈曲——患側(cè)的伸展健側(cè)的伸展——患側(cè)的屈曲第七頁，共八十頁。第八頁，共八十頁。共同運(yùn)動(dòng)(synergy)腦損傷常見的一種肢體異?；顒?dòng)表現(xiàn)。活動(dòng)患側(cè)上肢或下肢的某一個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個(gè)肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運(yùn)動(dòng)，并形成特有的活動(dòng)模式第九頁，共八十頁。肢體的痙攣模式上肢－屈曲痙攣為主。

肩胛帶－上抬,后撤。

肘關(guān)節(jié)－屈曲。

前臂－旋前。

腕關(guān)節(jié)－掌屈。

手指－屈曲。

下肢－伸直痙攣為主。髖關(guān)節(jié)－伸展，內(nèi)收,內(nèi)旋。

膝關(guān)節(jié)－伸展。

踝關(guān)節(jié)－內(nèi)翻，跖屈。

足趾－屈曲。

第十頁，共八十頁。共同運(yùn)動(dòng)各要素的相對(duì)強(qiáng)度⑴上肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)：肘屈曲最為常見,屈肌共同運(yùn)動(dòng)是最強(qiáng)的要素，在腦血管病后最先出現(xiàn)。第十一頁，共八十頁。⑵上肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)：胸大肌是上肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)最強(qiáng)的要素，第十二頁，共八十頁。⑶下肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)：髖關(guān)節(jié)屈曲是下肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)的最強(qiáng)要素第十三頁，共八十頁。⑷下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)：膝關(guān)節(jié)顯示較強(qiáng)的伸肌共同運(yùn)動(dòng)，常伴有踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻。重癥患者內(nèi)收肌要素非常強(qiáng)，患肢常交叉在健肢前，其中包含3個(gè)要素—膝伸展、髖內(nèi)收、踝內(nèi)翻。髖內(nèi)旋和髖伸展是較次要的要素，患肢在負(fù)重位時(shí)伸肌共同運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)要素被強(qiáng)化。第十四頁，共八十頁。原始反射〔primitivereflex〕出生后就具備的運(yùn)動(dòng)反射(正常)大局部的原始反射在1歲以后逐漸消失腦部受損后再次出現(xiàn)，成為病理性反射第十五頁，共八十頁。三、偏癱的評(píng)價(jià)方法第十六頁，共八十頁。偏癱運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)規(guī)律：Brunnstrom弧0Ⅰ緩和期2w1Ⅱ痙攣、協(xié)同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反響〔2w~4w)2Ⅲ病癥最典型(3w~5w)3Ⅳ別離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、速度運(yùn)動(dòng)4Ⅴ(5w~3m)5Ⅵ第十七頁，共八十頁。Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)上肢手下肢1級(jí)緩和，無隨意運(yùn)動(dòng)緩和，無隨意運(yùn)動(dòng)緩和，無隨意運(yùn)動(dòng)2級(jí)開始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)或其成分，不一定引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)無主動(dòng)手指屈曲最小限度的隨意運(yùn)動(dòng)，開始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)或其成分第十八頁，共八十頁。

上肢手下肢3級(jí)痙攣加劇可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，并有一定的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能全指屈曲勾狀抓握，但不能伸展，有時(shí)可有反射引起伸展1)隨意引起共同運(yùn)動(dòng)或其成分2)坐位和立位時(shí)，髖、膝、踝可屈曲4級(jí)痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)：1)手能置于腰后部；2)上肢前屈，90°(肘伸展)；3)屈肘90°，前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動(dòng)松開，手指能半隨意的、小范圍的伸展開始脫離共同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)1)坐位，足跟觸地，踝能背屈；2)坐位，足可向后滑動(dòng)，使屈膝大于90°第十九頁，共八十頁。

上肢手下肢5級(jí)痙攣減弱，根本脫離共同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)別離運(yùn)動(dòng)。1)上肢外展90°(肘伸展，前臂旋前)；2)上肢前平舉過頭(肘伸展)；3)肘伸展位，前臂能旋前，旋后1)用手抓握，能握?qǐng)A柱狀及球形物，但不熟練；2)能隨意全指伸開，但范圍大小不等從共同運(yùn)動(dòng)到別離運(yùn)動(dòng)立位，髖伸展位能屈膝；立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈6級(jí)痙攣根本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)正?；蚪舆M(jìn)1)能進(jìn)行各種抓握；2)全范圍伸指；3)可進(jìn)行單個(gè)指活動(dòng)，但比健側(cè)稍差。協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常1)立位髖能外展超過骨盆上提的范圍；2)坐位，髖可交替地內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)、外翻第二十頁，共八十頁。感覺障礙的粗略檢查⒈肩、肘、前臂、腕的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺⒉手指的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺⒊指尖感覺⒋下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺⒌足底感覺第二十一頁，共八十頁。四、治療方法及臨床應(yīng)用Brunnstrom技術(shù)最根本的治療方法早期充分利用一切方法引出肢體的運(yùn)動(dòng)反響，利用各種運(yùn)動(dòng)模式〔不管這種運(yùn)動(dòng)是正常的，還是異常的〕如共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反響，再?gòu)漠惓ＤＪ街幸龑?dǎo)、別離出正常的運(yùn)動(dòng)成分。最終脫離異常的運(yùn)動(dòng)模式，逐漸向正常、功能性模式過渡。第二十二頁，共八十頁。治療方針①經(jīng)常重視運(yùn)動(dòng)感覺②早期患者在床上肢體擺放位置③利用共同運(yùn)動(dòng)模式④促進(jìn)別離運(yùn)動(dòng)⑤最后到達(dá)隨意地完成各種運(yùn)動(dòng)。第二十三頁，共八十頁。㈠心理方面治療與支持

建立良好的醫(yī)患關(guān)系，得到患者的信賴治療過程中注意不要要求患者做他不能做的事，比方患者處于共同運(yùn)動(dòng)比較強(qiáng)的階段時(shí)，讓患者做別離運(yùn)動(dòng)，這是不適宜的介紹治療方案時(shí)不要一次說完第二十四頁，共八十頁。㈡床上姿勢(shì)和床上訓(xùn)練⒈床上姿勢(shì)⑴屈肌姿勢(shì)〔下肢〕：臥床患者在某一期間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)形成是由機(jī)械和神經(jīng)學(xué)兩方面因素所致，⑵伸肌姿勢(shì)〔下肢〕：當(dāng)下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)處于成熟期時(shí)⑶良性床上姿勢(shì)〔下肢〕：但當(dāng)下肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)比伸肌共同運(yùn)動(dòng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，在床上屈髖、膝肢位就不適宜了，必須保持膝伸展位⑷良性床上姿勢(shì)〔上肢〕：緩和期可利用枕頭防止肱骨上部過度外展以防止肩關(guān)節(jié)半脫位。第二十五頁，共八十頁。⒉床上訓(xùn)練⑴由被動(dòng)到主動(dòng)借助運(yùn)動(dòng)：⑵由仰臥位到側(cè)臥位的訓(xùn)練：⑶俯臥位訓(xùn)練：有時(shí)為抵抗伸肌痙攣，⑷誘發(fā)足背屈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：①早期以誘發(fā)共同運(yùn)動(dòng)為目的，②利用Bechterev屈曲反射③利用冰刺激激發(fā)足背屈肌：第二十六頁，共八十頁。⒉床上訓(xùn)練④刺激③的部位，然后被動(dòng)屈曲踝關(guān)節(jié)誘發(fā)足背屈。⑤手指叩擊：用手指尖快速刺激足背外側(cè)部，可促進(jìn)足背屈。⑥緩慢刷擦⑤的部位以誘發(fā)背屈反響〔持續(xù)約30秒〕。⑦用振動(dòng)器刺激⑤的部位。第二十七頁，共八十頁。㈢坐位軀干，頸，四肢訓(xùn)練⒈坐位軀干平衡訓(xùn)練傾斜現(xiàn)象：誘發(fā)平衡反響：為了保護(hù)肩關(guān)節(jié)讓患者用健手托住患側(cè)肘部，患側(cè)前臂搭在健側(cè)前臂上。第二十八頁，共八十頁。㈢坐位軀干，頸，四肢訓(xùn)練⒉前方傾斜和軀干向前方屈曲：患側(cè)前臂搭在健側(cè)前臂上必要時(shí)治療者可托住患者肘部，誘導(dǎo)軀干和上肢運(yùn)動(dòng)。可拉住患者的前臂帶動(dòng)上臂及肩胛骨運(yùn)動(dòng)?；颊哕|干平衡能力差時(shí)，患側(cè)膝外旋，這時(shí)治療者可用自己的膝部穩(wěn)定住患者膝部。第二十九頁，共八十頁。⒊軀干旋轉(zhuǎn)向左側(cè)軀干旋轉(zhuǎn)時(shí)，頭向右側(cè)做最大旋轉(zhuǎn)

軀干—頸—上肢模式第三十頁，共八十頁。⒋頭和頸的運(yùn)動(dòng)頸椎柔軟性的訓(xùn)練----訓(xùn)練手法可用徒手脊椎牽引法。利用頭頸部運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)肩胛帶控制能力差患者的肩胛帶運(yùn)動(dòng)。頸部肌肉旋轉(zhuǎn)等長(zhǎng)性收縮后，即可做短縮收縮。對(duì)頭側(cè)屈給予抵抗時(shí)，可增強(qiáng)肩上舉肌的緊張性及肩上舉的可能性。第三十一頁，共八十頁。⒌肩的可動(dòng)域肩痛與肩關(guān)節(jié)周圍的肌痙攣有明確關(guān)系，應(yīng)在患者無痛情況下進(jìn)行肩部活動(dòng)。如軀干向前傾斜時(shí)，治療師應(yīng)扶助患者肘部，隨著軀干傾斜角度的增大，肩關(guān)節(jié)的可動(dòng)域也增大。同樣，在做軀干內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，以這種間接的方法獲得肩的無痛運(yùn)動(dòng)。通過頸反射、腰反射交替使胸大肌緊張度變化，肌肉當(dāng)患者疼痛消失時(shí)就可以做相對(duì)軀干的上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第三十二頁，共八十頁。⒍髖屈肌群的收縮患者坐在椅子上，當(dāng)軀干向后傾斜時(shí)髖屈肌發(fā)生反響性收縮活動(dòng)。做向健側(cè)1/4的旋轉(zhuǎn)或彎腰動(dòng)作來保持身體平衡,可使髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大。在軀干向前方傾斜時(shí)，髖屈肌群發(fā)生短縮收縮反響，腹肌群同時(shí)也收縮,力爭(zhēng)姿勢(shì)復(fù)原。軀干向前方傾斜的即刻或傾斜的過程中，患者相對(duì)于軀干努力屈大腿。這是由于在軀干傾斜的過程中，需要屈曲大腿保持平衡。第三十三頁，共八十頁。7、足背屈肌群的活化協(xié)調(diào)共同運(yùn)動(dòng)---混亂運(yùn)動(dòng)---統(tǒng)合后模式要素給髖屈肌運(yùn)動(dòng)施加阻力，通過誘發(fā)下肢全部屈肌共同運(yùn)動(dòng)可使足背屈肌群收縮第三十四頁，共八十頁。㈣各部位的訓(xùn)練方法

⒈上肢⑴BrunnstromⅠ--Ⅲ階段的訓(xùn)練方法：在這一時(shí)期主要是利用聯(lián)合反響或共同運(yùn)動(dòng)到達(dá)治療的目的，注意誘發(fā)和易化患者的聯(lián)合反響和共同運(yùn)動(dòng)，并讓患者逐漸學(xué)會(huì)隨意控制共同運(yùn)動(dòng)。第三十五頁，共八十頁。伸肌共同運(yùn)動(dòng)的引出：a．患者仰臥，健側(cè)上肢伸直，用力抵抗治療師施加的阻力，通過聯(lián)合反響引起上肢伸展動(dòng)作，如讓患者面轉(zhuǎn)向患側(cè)，則由于非對(duì)稱性緊張性頸反射而進(jìn)一步加強(qiáng)伸展運(yùn)動(dòng)。b．輕叩三角肌，牽拉前臂肌群以引起上肢伸肌的共同運(yùn)動(dòng)。第三十六頁，共八十頁。屈肌共同運(yùn)動(dòng)的引出：

a．囑患者健側(cè)上肢屈肘，治療師在患者做屈肘動(dòng)作時(shí)施以阻力，由于聯(lián)合反響患側(cè)上肢也可以出現(xiàn)屈曲動(dòng)作，如讓患者顏面轉(zhuǎn)向健側(cè)，則后枕所對(duì)的患側(cè)由于非對(duì)稱性緊張性頸反射而進(jìn)一步加強(qiáng)屈曲運(yùn)動(dòng)。b.通過牽拉患者近端引起上肢屈曲反響，也可以輕叩上、中斜方肌、菱形肌和肱二頭肌引起上肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)。第三十七頁，共八十頁。屈肌共同運(yùn)動(dòng)與伸肌共同運(yùn)動(dòng)同時(shí)引出：迅速牽拉患側(cè)的肌肉并撫摩其皮膚可引起這樣的反響，先出現(xiàn)屈肌反響和共同運(yùn)動(dòng)，接著引出伸肌反響和共同運(yùn)動(dòng)，通過這種被動(dòng)的屈、伸共同運(yùn)動(dòng)來維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。第三十八頁，共八十頁。利用類似于下肢Raimiste現(xiàn)象引起患側(cè)胸大肌聯(lián)合反響，并可通過后者誘發(fā)肱三頭肌反響。

本法適用于患者無伸肘動(dòng)作時(shí)?；颊呷∽?，治療師站在其前面，用手將患者雙上肢托于前平舉位，讓患者盡量?jī)?nèi)旋肩關(guān)節(jié)，在治療師用手在患者健側(cè)上臂內(nèi)側(cè)向外施加阻力時(shí)囑患者用力內(nèi)收健側(cè)上臂，不久患側(cè)胸大肌收縮，上臂內(nèi)收。在伸肌的共同運(yùn)動(dòng)中，肩和肘的運(yùn)動(dòng)緊密相連，當(dāng)胸大肌收縮時(shí)肱三頭肌也可收縮，引起伸肘。另一個(gè)方法是：先從屈曲共同運(yùn)動(dòng)模式中的肩胛帶上提開始，頸向患側(cè)屈曲，當(dāng)頭肩接近時(shí)，治療師對(duì)患者的頭肩施加分開的阻力，加強(qiáng)屈頸肌群和斜方肌、上提肩胛肌的收縮。第三十九頁，共八十頁。利用擠壓進(jìn)一步促進(jìn)伸肘動(dòng)作：在肱三頭肌有收縮后，指示患者伸肘、前臂旋前至最大，用兩手的背腕部擠壓治療師的腰，做這一動(dòng)作時(shí)，應(yīng)囑患者以最大能力去做，讓患者有能夾住治療師腰的感覺。第四十頁，共八十頁。半隨意地伸肘：在完成擠壓腰部動(dòng)作訓(xùn)練后，讓患者前屈肩關(guān)節(jié)30—45°左右，半隨意地伸肘。第四十一頁，共八十頁。雙側(cè)抗阻的劃船樣動(dòng)作訓(xùn)練：它利用了來自健側(cè)肢體和軀干的本體沖動(dòng)的促進(jìn)效應(yīng)，這種效應(yīng)對(duì)患肢的屈伸和腦卒中后患者難于進(jìn)行的推、拉或往復(fù)運(yùn)動(dòng)都有良好的促進(jìn)作用，具體方法是患者與治療師對(duì)面而坐，相互交叉前臂再握手做劃船時(shí)推拉雙槳把手的動(dòng)作，讓患者推時(shí)前臂旋前，拉時(shí)前臂旋后治療師對(duì)患者健側(cè)上肢施加阻力，待患肢也有運(yùn)動(dòng)動(dòng)作后，適當(dāng)?shù)亟o予阻力。一般治療師與患者的握手方式是：如患者無異常的抓握反射〔觸及掌心時(shí)反射性屈指〕可用正常的握手方式；如患者有抓握反射，則應(yīng)采取避開會(huì)引起此種反射的拇指握持法。第四十二頁，共八十頁。在患者能全范圍伸肘時(shí)，促進(jìn)伸肘的方法：a．在伸肘前主動(dòng)或被動(dòng)地使前臂旋前。b.在肱二頭肌外表皮膚上有力地來回推摩。c．頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，利用非對(duì)稱性緊張性頸反射的作用促進(jìn)伸展。d.軀干轉(zhuǎn)向正常側(cè)，利用緊張性腰反射促進(jìn)伸肘。e.對(duì)患者做推的動(dòng)作時(shí)施加阻力，囑患者做上臂前平舉，前臂旋前做推的動(dòng)作，治療師將患者的示指、中指撐開，并在掌面腕根部不引起抓握反射的區(qū)域內(nèi)施加阻力或?qū)颊咄瞥龅娜耐蟾渴┘幼枇?，可使肘完全伸展。f.在動(dòng)作完成后利用位置控制技術(shù)，將患肢引導(dǎo)向充分的協(xié)同位置上，直到完全伸直為止，令患者保持住，然后治療師對(duì)患者施加一系列小范圍、快速的推回運(yùn)動(dòng)，這樣引起肱三頭肌不斷的牽張反射，加強(qiáng)患者的隨意伸肘的動(dòng)作。g.患肢伸肘負(fù)重，患者坐在床上，用患側(cè)上肢伸肘支撐在側(cè)方床面上，然后將體重轉(zhuǎn)移在該側(cè)患肢上。h.利用緊張性迷路反射，當(dāng)坐位伸肘有困難時(shí)，可改為仰臥位，在這種體位下通過緊張性迷路反射易于完成伸肘動(dòng)作。第四十三頁，共八十頁。把共同運(yùn)動(dòng)與日常生活相結(jié)合應(yīng)用到功能活動(dòng)中：a.伸肌共同運(yùn)動(dòng)：如健手書寫時(shí)患手穩(wěn)住紙及有關(guān)物品；穿衣時(shí)患手拿衣服讓健手穿入健側(cè)衣袖中；將瓶子等固定在患手和前腹壁之間，讓健手開啟瓶蓋。b.屈曲共同運(yùn)動(dòng)：如讓患手屈肘拿外衣、手提包等；握住牙刷，健手上牙膏等。c.聯(lián)合交替應(yīng)用共同運(yùn)動(dòng)：如擦桌子、熨衣服、編織等可交替地利用屈伸肌的共同運(yùn)動(dòng)。第四十四頁，共八十頁。⑵BrunnstromⅣ--Ⅴ階段的訓(xùn)練方法：此階段的訓(xùn)練重點(diǎn)是糾正共同運(yùn)動(dòng)和使運(yùn)動(dòng)從共同運(yùn)動(dòng)的模式中脫離出來。第四十五頁，共八十頁。BrunnstromⅣ階段的訓(xùn)練：a.訓(xùn)練將患手手背接觸至腰后部：通過轉(zhuǎn)動(dòng)軀干，擺動(dòng)手臂，撫摩手背及背后；在坐位上被動(dòng)移動(dòng)患手觸摸骶部或試用手背推摩同側(cè)肋腹并逐漸向后移動(dòng)也可用患手在患側(cè)取一物體，經(jīng)背后傳遞給健手此動(dòng)作不僅在沐浴、從后褲袋中取錢、穿衣等日常生活活動(dòng)中起著重要作用，而且能使胸大肌的運(yùn)動(dòng)從共同運(yùn)動(dòng)的模式中擺脫出來。第四十六頁，共八十頁。b.訓(xùn)練肩前屈90°使伸直的上肢前平舉：在患者前、中三角肌上輕輕叩打后，讓其前屈肩關(guān)節(jié)；被動(dòng)活動(dòng)上肢到前屈90°并讓患者維持住，同時(shí)在前、中三角肌上叩打；如能保持住，讓患者稍降低上肢后再慢慢一點(diǎn)一點(diǎn)地前屈，直到逐漸接近90°；在接近前屈90°的位置上小幅度繼續(xù)前屈和大幅度地下降，然后再前屈；前臂舉起后，按摩和刷擦肱三頭肌外表以幫助充分伸肘。第四十七頁，共八十頁。c.在伸肘的情況下前臂旋前、旋后：由于旋前是伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式的成分，旋后是屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式的成分，所以伸肘旋前可破壞屈肌共同運(yùn)動(dòng)，伸肘旋后可破壞伸肌共同運(yùn)動(dòng)。第四十八頁，共八十頁。BrunnstromⅤ階段的訓(xùn)練：

a.肩外展90°肘伸直：這一動(dòng)作結(jié)合了伸肘、前臂旋前和肩外展的運(yùn)動(dòng)成分，對(duì)肢體的功能要求比較高，應(yīng)該在上述各種共同運(yùn)動(dòng)模式脫離后才能較好完成，否則不能表現(xiàn)出伸展的模式。第四十九頁，共八十頁。BrunnstromⅤ階段的訓(xùn)練：

b.肩外展90°肘伸直、掌心向上下翻轉(zhuǎn)：這是此階段最難的動(dòng)作，在上述動(dòng)作的根底上加上前臂旋后，此時(shí)假設(shè)仍有共同運(yùn)動(dòng)的影響是做不到的。第五十頁，共八十頁。BrunnstromⅤ階段的訓(xùn)練：

c.穩(wěn)固肩部功能的訓(xùn)練：包括通過上肢外展抗阻來抑制胸大肌和肱三頭肌的聯(lián)合反響；被動(dòng)肩前屈90—180°，推動(dòng)肩胛骨的脊柱緣活動(dòng)肩胛帶；加強(qiáng)前鋸肌作用，當(dāng)肩前屈90°時(shí)讓患者抗阻向前推，并逐漸增加肩前屈的活動(dòng)范圍。第五十一頁，共八十頁。BrunnstromⅥ階段的訓(xùn)練：此階段肢體的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)能力接近正常，治療方法主要是按照正常的活動(dòng)方式來完成各種日常生活活動(dòng)，加強(qiáng)上肢協(xié)調(diào)性、靈活性及耐力的練習(xí)及手的精細(xì)動(dòng)作練習(xí)，盡量充分有功能地利用上肢。第五十二頁，共八十頁。⒉手手訓(xùn)練的最初目標(biāo)是手指的集團(tuán)屈曲和集團(tuán)伸展在此根底上進(jìn)一步完善各手指的屈伸功能，增加手的實(shí)用性到達(dá)高級(jí)目標(biāo)。第五十三頁，共八十頁。⑴通過近端牽拉反響誘發(fā)抓握動(dòng)作：當(dāng)患手不能隨意進(jìn)行抓握時(shí)靠屈曲共同運(yùn)動(dòng)的近端因素來控制。在近端關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)適當(dāng)?shù)亟o予抵抗可引起手指屈曲肌群的反射性收縮，但往往也引起腕關(guān)節(jié)的屈曲〔這是不希望有的〕。需要注意的時(shí)在做這一誘發(fā)反響時(shí)，治療師控制患者腕關(guān)節(jié)在伸展位，同時(shí)用心想著自己的手指在動(dòng)，通過牽拉反響和隨意性沖動(dòng)的相互作用到達(dá)較好的療效。第五十四頁，共八十頁。⑵固定腕關(guān)節(jié)以到達(dá)良好的抓握：正常情況下腕關(guān)節(jié)伸展位的固定肌與手指屈曲肌之間有緊密的聯(lián)系，腦血管病后這種聯(lián)系遭到破壞，影響了抓握效果，因此必須進(jìn)行再教育這里所指的固定腕關(guān)節(jié)是通過加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)伸展位的固定肌，防止屈腕的異常模式，誘發(fā)出抓握動(dòng)作。其方法是治療師將患者的肘和腕支托在伸展位，叩擊腕關(guān)節(jié)伸肌近端誘發(fā)伸展反射的同時(shí)進(jìn)行手指抓握訓(xùn)練，即一邊叩擊一邊囑患者“抓握〞、“停止抓握〞反復(fù)進(jìn)行。當(dāng)抓握到達(dá)較理想程度時(shí)，治療師停止幫助，讓患者自己保持住，就是說患者能夠完成抓握時(shí)一定要保持在伸展位。第五十五頁，共八十頁。⑶固定腕關(guān)節(jié)完成肘屈曲位的抓握：當(dāng)肘伸展位的抓握動(dòng)作能夠完成后，可以逐漸訓(xùn)練其進(jìn)行肘屈曲位抓握，這時(shí)可用叩打等手段誘導(dǎo)患者進(jìn)行肘屈曲訓(xùn)練，使其活動(dòng)范圍不斷增大，到達(dá)口的位置，而腕關(guān)節(jié)需要固定，防止腕屈曲。在肘屈曲前將雙手放在膝上，用健手將腕關(guān)節(jié)固定在伸展位。然后進(jìn)行上述動(dòng)作訓(xùn)練，這一動(dòng)作實(shí)際上與日常生活動(dòng)作中進(jìn)食等許多動(dòng)作的完成有關(guān)。第五十六頁，共八十頁。⑷握的解放和伸肌反射：第一步操作：治療師與患者相向而坐，握住拇指根部〔大魚際附近〕，將拇指從手掌拉出，將前臂旋轉(zhuǎn)至外展位，然后輕柔、交替地做旋內(nèi)、旋外訓(xùn)練，旋內(nèi)時(shí)拇指的握力減弱，旋外時(shí)增強(qiáng)，可在外展位時(shí)刺激手腕、手指背側(cè)皮膚，即通過伸肌反射進(jìn)一步促進(jìn)伸展動(dòng)作。對(duì)于其他四指的屈曲，治療師一只手握住患者拇指根部，另一只手翻開屈曲的手指。第五十七頁，共八十頁。許多患者可以自己完成這種操作，即利用健手幫助患手完成上述動(dòng)作?；颊哂媒∈治兆』际帜粗父?，將拇指從手掌內(nèi)拉出、前臂旋外，健手的其余四指接觸、刺激患手的手背部促進(jìn)拇指伸展?；际值钠渌闹傅纳煺狗椒ㄊ?，將患手放置于大腿上用健手握住腕部，引起手指伸展動(dòng)作或用健手從手掌部開始向手指方向逐段撐開手指，反復(fù)進(jìn)行。第五十八頁，共八十頁。第二步操作：在上述手法的根底上進(jìn)行下面操作可誘發(fā)手指的伸展反射引起伸指，有助于增加伸肌緊張性。具體方法是治療師與患者相向而坐，將患者拇指從手掌拉出，前臂外旋，治療師用另一手快速推患者患手的近端關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)，在做這一動(dòng)作時(shí)第二指關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生瞬間屈曲，之后又回到伸展位。接著連續(xù)擊打手指各關(guān)節(jié)，使其產(chǎn)生由近端向遠(yuǎn)端的快速運(yùn)動(dòng)，這時(shí)要求動(dòng)作要快以盡量防止手指屈曲，直到患者手指接近完全伸展，屈肌沒有緊張感。第五十九頁，共八十頁。第三步操作：這一階段是手上舉訓(xùn)練，誘發(fā)手指伸肌緊張性伸肌反射。方法是：當(dāng)屈肌緊張性減輕后，治療師站在患者后面，一只手壓住患者手指尖，囑患者前臂前舉旋前，治療師另一只手握住患者拇指周圍、輕壓腕關(guān)節(jié)背側(cè)，接著松開握患者拇指的手，沿患者手臂向上滑動(dòng)至接近肘關(guān)節(jié)附近停止、握住，抬高患者前臂，使患手水平上舉，然后松開另一手，這時(shí)患者手呈伸展位懸在空中。第六十頁，共八十頁。⑸向隨意性伸展轉(zhuǎn)移：

①手指的半隨意性伸展：讓患者手水平上舉，努力地做翻開握拳手指的動(dòng)作，同時(shí)囑患者健手也模仿做同樣的動(dòng)作，之后治療師扶住患者腕和前臂，使前臂完全旋前，這樣可促進(jìn)手的伸展，特別是第4和第5指最明顯，然后治療師握住患者前臂，將患者手舉過頭部，此時(shí)前臂外旋的同時(shí)再次出現(xiàn)伸展反響，拇指和食指也可顯示較好的伸展。②個(gè)別的拇指運(yùn)動(dòng)：當(dāng)手指的屈肌張力降低，能到達(dá)半隨意全指伸展運(yùn)動(dòng)后，將手放在膝上，前臂旋前時(shí)，患手的拇指有可能與食指分開，這是腦血管病患者進(jìn)行橫向抓握所必需的條件，因此是十分重要的動(dòng)作。第六十一頁，共八十頁?；颊咴陂_始做拇指與食指別離動(dòng)作時(shí)需要一定的力量，患者用力時(shí)拇指和其他四指會(huì)同樣地屈曲，必要時(shí)應(yīng)給予幫助，即治療師輕柔地叩擊拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌給予刺激。也可通過患者自己訓(xùn)練提高伸展拇指運(yùn)動(dòng)功能，先用健手壓住患側(cè)拇指來盤旋轉(zhuǎn)，然后屈腕、兩手拇指交替旋轉(zhuǎn)，此時(shí)患者精力要集中、同時(shí)放松心態(tài)，通過有意識(shí)的努力，利用雙側(cè)的感覺刺激和視覺刺激，產(chǎn)生并提高這種運(yùn)動(dòng)能力。第六十二頁，共八十頁。⑹隨意性手指伸展：遺憾的是絕大局部偏癱患者很難到達(dá)隨意性伸展手指的程度，因此，對(duì)出現(xiàn)半隨意手指伸展的患者應(yīng)十分注意保護(hù)這一功能，并進(jìn)一步挖掘其潛力，以期到達(dá)隨意性手指伸展能力，如果患者在不需要準(zhǔn)備的情況下手指能夠開、閉，手指伸展的可能性就增大了。第六十三頁，共八十頁。⑺功能手的完成：

①橫向抓握的出現(xiàn)：通常在完成雙手動(dòng)作時(shí)，沒必要非得要到達(dá)良好的手的功能狀態(tài)后才去做抓握訓(xùn)練，因?yàn)檫@時(shí)患手只是輔助地完成一個(gè)功能性動(dòng)作，也正是通過這些動(dòng)作的反復(fù)進(jìn)行才能提高其功能，所以要積極地對(duì)待這些問題。比方：利用患手拇指運(yùn)動(dòng)洗盤子和協(xié)助翻開雨傘動(dòng)作，就是在橫向抓握出現(xiàn)后手功能還不完善的情況下能夠完成的動(dòng)作，這是要到達(dá)手的功能狀態(tài)所必需的過程，對(duì)小的物體僅用患手就可以完成，大的物體則需要健手輔助。第六十四頁，共八十頁。②良好抓握的出現(xiàn)：符合良好抓握應(yīng)具備以下能力：a隨意地翻開拳頭，b拇指能和其他指對(duì)指，c把手和手掌握的物體放下。也就是說這類患者的手指有一定的靈巧性，可以完成系鞋帶、系紐扣、粗的編織及許多家務(wù)勞動(dòng)等，在這一時(shí)期要把自己所能掌握的技能勇于應(yīng)用于實(shí)踐中，加強(qiáng)精確性、準(zhǔn)確性訓(xùn)練。第六十五頁，共八十頁。歸納①BrunnstromⅠ--Ⅲ階段：利用健側(cè)活動(dòng)施加阻力誘發(fā)聯(lián)合反響或共同運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，在此根底上做進(jìn)一步的誘導(dǎo)?？衫媒藸恳错?、抓握反射和牽引內(nèi)側(cè)肩胛肌等，對(duì)抗異常的屈腕、屈指，誘發(fā)手指的抓握，同時(shí)注意利用伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式促進(jìn)伸腕。一旦屈、伸共同運(yùn)動(dòng)的隨意性增強(qiáng)后就應(yīng)該盡早應(yīng)用到功能活動(dòng)中。②BrunnstromⅣ階段：主要為誘發(fā)及進(jìn)一步促進(jìn)別離運(yùn)動(dòng)，通過各種手段促進(jìn)手的伸、屈、抓握及放松的能力，進(jìn)行手的功能活動(dòng)。③BrunnstromⅤ階段：進(jìn)一步促進(jìn)別離運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)隨意性，提高手的抓握、釋放能力及對(duì)指能力，與日常生活動(dòng)作緊密結(jié)合。④BrunnstromⅥ階段：加強(qiáng)手的協(xié)調(diào)性、靈活性及耐力的練習(xí)及精細(xì)動(dòng)作練習(xí)，按照正常的活動(dòng)方式來完成各種日常生活活動(dòng)，完成患手的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)。第六十六頁，共八十頁。⒊下肢先是誘發(fā)聯(lián)合反響或共同運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)進(jìn)一步促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)、誘發(fā)別離運(yùn)動(dòng)，接著脫離共同運(yùn)動(dòng)模式以別離運(yùn)動(dòng)形式出現(xiàn)最后隨意地完成各種功能動(dòng)作，并應(yīng)用在日常生活活動(dòng)中，增強(qiáng)動(dòng)作的耐力、靈巧性等使所做的動(dòng)作更加實(shí)用。第六十七頁，共八十頁。⑴屈肌共同運(yùn)動(dòng)的誘導(dǎo)方法：患者取仰臥位，伸直健側(cè)下肢，囑患者健側(cè)做足跖屈動(dòng)作，治療師從足底對(duì)跖屈足施加阻力，即可引起患側(cè)下肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)。此時(shí)如讓患者顏面部轉(zhuǎn)向健側(cè)，則可利用非對(duì)稱性緊張性頸反射進(jìn)一步加強(qiáng)這種屈曲運(yùn)動(dòng)第六十八頁，共八十頁。⑵伸肌共同運(yùn)動(dòng)的誘導(dǎo)方法：患者仰臥位，伸直下肢，囑患者健側(cè)做足背屈動(dòng)作，治療師對(duì)背屈的健足施加阻力，通過聯(lián)合反響可引起患側(cè)下肢的伸肌共同運(yùn)動(dòng)。此時(shí)如讓患者顏面部轉(zhuǎn)向患側(cè)，則可利用非對(duì)稱性緊張性頸反射進(jìn)