護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表（ICU）護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表（ICU）頁(yè)腳內(nèi)容PAGE頁(yè)腳內(nèi)容PAGE9護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表（ICU）頁(yè)腳內(nèi)容PAGEXXX年XXX月全院護(hù)理質(zhì)量匯總分析及持續(xù)改進(jìn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審即將來臨，經(jīng)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論對(duì)XXX月份質(zhì)量檢查工作進(jìn)行了具體安排部署：第一周組織各科護(hù)士長(zhǎng)開會(huì)，將共同存在的問題需要整改的內(nèi)容作了統(tǒng)一，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)傳達(dá)到科室，并積極落實(shí)。第二周護(hù)理部成員分別督導(dǎo)檢查各科室“二甲”臺(tái)賬準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。第三周針對(duì)各科護(hù)理目標(biāo)管理、護(hù)士分層級(jí)管理、護(hù)士排班及科室需協(xié)調(diào)解決的問題，對(duì)全院進(jìn)行了檢查。又將護(hù)理部成員分為三組分別對(duì)患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、護(hù)理文書書寫質(zhì)量、病房管理及消毒隔離質(zhì)量、急救藥品和普通藥品管理質(zhì)量、特一級(jí)護(hù)理管理質(zhì)量、健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理重點(diǎn)進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，護(hù)理部承包科室參加護(hù)理單元床頭交接班，主要存在問題進(jìn)行了跟蹤整改反饋如下：檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果亮點(diǎn)存在主要問題原因分析及整改成效科室護(hù)理管理（護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理）抽查了各臨床科室的護(hù)理質(zhì)量管理交接班規(guī)范。分工明確，病人滿意度高。病區(qū)整潔安靜，陪客控制好。二甲臺(tái)帳整理有序較齊全。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)宣傳顯特色。質(zhì)控記錄不全。2、未開展疑難病例討論。3、未開展會(huì)會(huì)診。4、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)質(zhì)量分析沒有內(nèi)涵。5、特色服務(wù)沒有體現(xiàn)。6、排班不合理。7、查對(duì)制度落實(shí)不規(guī)范。8、護(hù)理文書的書寫問題較多。9、業(yè)績(jī)與護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)中的分?jǐn)?shù)不符。部分科室沒有落實(shí)質(zhì)控小組質(zhì)控并記錄。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)疑難病例概念模糊，不知道哪些疾病應(yīng)該進(jìn)行討論和會(huì)診，年輕護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為只有危重病人才能夠討論，科室如果沒有危重病人就不用討論和會(huì)診的思想。護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)管力度不夠，分析質(zhì)量時(shí)沒有學(xué)會(huì)如何分析。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要性沒有意識(shí)到。護(hù)士操作培訓(xùn)抓的不夠嚴(yán)謹(jǐn)，習(xí)慣了陳舊的工作方式。護(hù)士對(duì)業(yè)績(jī)分的計(jì)算內(nèi)涵尚未徹底掌握。部分科室護(hù)士不夠，只能1個(gè)班次1個(gè)人。新護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的重點(diǎn)檢查項(xiàng)目沒有做到心中有數(shù)。落實(shí)護(hù)理質(zhì)控小組成員的職責(zé)，按照計(jì)劃去落實(shí)工作?？剖铱蓪?duì)跨科的不能解決的護(hù)理問題及病情復(fù)雜的都可以提出討論和會(huì)診，不一定非要是危重癥患者。護(hù)士長(zhǎng)要學(xué)會(huì)用數(shù)字分析，去體現(xiàn)成效。強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為二甲評(píng)審的核心條款，要求落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和?？谱o(hù)理服務(wù)項(xiàng)目并開展特色服務(wù)勢(shì)在必行。護(hù)士長(zhǎng)每日跟蹤2-3名護(hù)士查對(duì)流程是否合理。向上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)和觀摩，掌握具體操作方法?？剖乙o(hù)理按排人力資源，合理排班，適當(dāng)調(diào)整排班模式。護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)科室的護(hù)理現(xiàn)狀計(jì)劃護(hù)理工作的重點(diǎn)，做到心中有數(shù)。病區(qū)護(hù)理管理.本月共對(duì)全院14個(gè)護(hù)理單元住院病人共70間病房的病區(qū)護(hù)理安全。無(wú)不合格科室，合格率100%，平均分95分.提問22名護(hù)理人員護(hù)理安全相關(guān)制度，流程內(nèi)容，其中8名回答全面，回答不全14名.知曉率36%。1、婦科，病房比較整潔，物品擺放序，床單位整潔，排班較合理。2、中醫(yī)科，護(hù)理人員相關(guān)制度掌握較好。3，內(nèi)分泌科，跌倒墜床，壓瘡評(píng)估，做得較好。1病房管理.：氧氣管道管理不到位，物品亂放，床頭卡不規(guī)范，床單位不潔。2.工作程序：護(hù)理人員核心制度掌握程度不夠，護(hù)理人員排班未提現(xiàn)二三線，護(hù)理人員績(jī)效考核方法未掌握。3.病區(qū)安全管理：交接班不規(guī)范，護(hù)理人員危急值報(bào)告制度及流程掌握不全。4.人員管理；護(hù)理人員上班時(shí)間接電話，打電話現(xiàn)象。.5.物資管理;護(hù)理人員相關(guān)搶救醫(yī)療設(shè)備使用流程掌握的不熟練。 1、各科病人多，工作量大，年輕護(hù)士多，只應(yīng)付當(dāng)班工作，不注意細(xì)節(jié)管理，再則護(hù)士長(zhǎng)不重視，交給質(zhì)控小組的護(hù)士，對(duì)患者危險(xiǎn)評(píng)估未審核，或者是護(hù)士長(zhǎng)未進(jìn)行督導(dǎo)。2、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)年輕護(hù)士相關(guān)制度流程等內(nèi)容培訓(xùn)不到位，不理解其內(nèi)涵。4、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員相關(guān)要求培訓(xùn)不到位，護(hù)士對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)不重視。3、護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，護(hù)理組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督立度不夠。4、科內(nèi)護(hù)理人員搶救儀器使用流程培訓(xùn)不到位。建議整改措施：1、要求護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)新入患者的相關(guān)危險(xiǎn)評(píng)估填寫，采取措施了解并在床邊點(diǎn)評(píng)，對(duì)新入患者掌握程度，尤其危重病人，手術(shù)病人，要培訓(xùn)護(hù)士相關(guān)要求，保證患者安全。2.各科根據(jù)科室具體情況安排制度流程的學(xué)習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行不定時(shí)抽考，了解人員掌握程度。2、各科科內(nèi)組織人員培訓(xùn)搶救儀器使用流程并進(jìn)行抽考。3、科內(nèi)質(zhì)控組及護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)，不定時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)檢查存在問題及時(shí)提出并改進(jìn)。經(jīng)過夜查房時(shí)督導(dǎo)、檢查，已經(jīng)落實(shí)?？剖颐刻炖?小時(shí)時(shí)間學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括核心制度、職責(zé)、三基理論、操作、質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)等。經(jīng)過一個(gè)月的整改，護(hù)理人員對(duì)提問的知識(shí)知曉率有了明顯的提高。大科護(hù)士長(zhǎng)每周下三個(gè)科室，對(duì)交接班的形式和內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)、監(jiān)控，經(jīng)過一個(gè)月的整改，全院各科室交接班基本規(guī)范，部分科室還有待提高。消毒隔離本月共對(duì)全院11個(gè)護(hù)理單元檢查消毒隔離管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查消毒隔離、無(wú)菌操作、無(wú)菌物品管理、儀器管理、污物處理、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)7個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行檢查、無(wú)不合格科室，合格率100%，平均分96.4.提問11名護(hù)理人員對(duì)職業(yè)防護(hù)制度流程，發(fā)生職業(yè)暴露處理及上報(bào)回答全面7名、回答不全10名、回答不出5.知曉率65.1%。1、各科室拖把有表示，并能按要求分類懸掛。2全院所有科室的污物處置間干凈整齊，各類垃圾均能按院感要求分類放置。1、手消毒凝膠時(shí)間過長(zhǎng)（有2月份、3月份）沒有及時(shí)用完，實(shí)際工作中沒有做到治療前后手消毒。2、醫(yī)療垃圾沒有蓋子，沒有感染性垃圾的標(biāo)示。3、注射器用后沒有及時(shí)毀型處理，重復(fù)使用。4、病區(qū)輸液沒有做到一人一止血帶。5、消毒登記表有漏填寫沒有每月總結(jié)消毒時(shí)間。6、消毒液的濃度偏高。7、提問護(hù)士大部分對(duì)職業(yè)防護(hù)制度回答不出。對(duì)職業(yè)暴露報(bào)告處理流程回答不全。1、培訓(xùn)不到位、護(hù)士配置消毒液后沒有檢測(cè)濃度2、操作后護(hù)士沒有執(zhí)行手消毒、沒有使用。3、護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)管力度不夠。4、自覺學(xué)習(xí)的意識(shí)差。建議整改措施：1、護(hù)士培訓(xùn)新護(hù)士配置消毒液的方法每天跟蹤檢查。2、操作完后護(hù)士執(zhí)行手消毒、提高個(gè)人防護(hù)，護(hù)士長(zhǎng)在輸液高峰期監(jiān)督檢查護(hù)士手消毒的落實(shí)情況3、責(zé)任組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)檢查護(hù)士操作流程是否規(guī)范。4、每月培訓(xùn)護(hù)士消毒隔離的知識(shí)，晨間隨機(jī)提問護(hù)士知曉情況。夜查房對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行復(fù)查及消毒液濃度測(cè)試基本達(dá)標(biāo)。危重一級(jí)護(hù)理本月共對(duì)全院11個(gè)護(hù)理單元住院病人共55份病歷進(jìn)行了抽查，其中體溫單55份，醫(yī)囑單145張，首次護(hù)理記錄單55份，宣教單55張，護(hù)理記錄單30份，其中為重患者護(hù)理記錄單4份，交班本11本，侵入性操作告知書25張，其中1份病歷不合格，合格率98%，平均分95分.提問22名護(hù)理人員對(duì)病歷書寫基本規(guī)范，回答齊全13名，回答不全3名，不會(huì)6人，知曉率72.7%，較上月增長(zhǎng)22%。1、內(nèi)分泌科首次評(píng)估記錄單體現(xiàn)專科病情陽(yáng)性癥狀及護(hù)理措施。2、兒科首次護(hù)理記錄評(píng)估單記錄內(nèi)容詳細(xì)與病情相符。1、體溫單：EQ\o\ac(○,1)缺頁(yè)碼，EQ\o\ac(○,2)日期寫錯(cuò)，EQ\o\ac(○,3)無(wú)入院時(shí)間，EQ\o\ac(○,4)發(fā)熱病人沒有連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，EQ\o\ac(○,5)未執(zhí)行雙碼。在55份體溫單中存在問題的有6份，占總數(shù)的11%。2、醫(yī)囑單：EQ\o\ac(○,1)未執(zhí)行雙碼，EQ\o\ac(○,2)簽名不規(guī)范，EQ\o\ac(○,3)高危藥品未簽名，EQ\o\ac(○,4)高危藥品未執(zhí)行雙簽名，EQ\o\ac(○,5)漏簽名。165張醫(yī)囑單有問題的15張，占9%。3、首次護(hù)理記錄單：EQ\o\ac(○,1)未突出專科特點(diǎn)，EQ\o\ac(○,2)評(píng)估不正確，EQ\o\ac(○,3)缺項(xiàng)，EQ\o\ac(○,4)眉欄寫錯(cuò)誤，EQ\o\ac(○,5)特殊置管從外院帶入的沒有描述。55張首次護(hù)理記錄單中有問題的19張，占34.5%。4、護(hù)理記錄單：EQ\o\ac(○,1)缺頁(yè)碼，EQ\o\ac(○,2)記錄格式不規(guī)范，EQ\o\ac(○,3)沒有雙簽名，EQ\o\ac(○,4)缺乏連續(xù)性，EQ\o\ac(○,5)特殊用藥無(wú)效果評(píng)價(jià)，EQ\o\ac(○,6)輸血記錄簽名不一致，EQ\o\ac(○,7)日期不全。EQ\o\ac(○,8)護(hù)理措施及效果觀察情況沒有重點(diǎn)，護(hù)士專業(yè)理論不扎實(shí)，書寫表達(dá)能力差。30份一般護(hù)理記錄中有問題的11份占37%。5、健康教育單：EQ\o\ac(○,1)項(xiàng)目填寫不全，EQ\o\ac(○,2)涂改，EQ\o\ac(○,3)簽名不規(guī)范。抽查55份，有問題的6份，占11%。6、侵入性操作告知單：EQ\o\ac(○,1)未雙簽名，EQ\o\ac(○,2)缺項(xiàng)，EQ\o\ac(○,3)簽名不規(guī)范。抽查20份，有問題的4份，占20%。7、交班報(bào)告本：沒有雙簽名，有缺項(xiàng)。查11個(gè)科室的交辦本，有問題的2個(gè)科占18%。8、手麻科簽名存在問題：手術(shù)未寫全名，手術(shù)交接單涂改嚴(yán)重，醫(yī)囑簽名為寫雙碼。9、手術(shù)系列科室共存問題：接病人時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)理記錄時(shí)間不準(zhǔn)確。法律意識(shí)淡薄，護(hù)理文書書寫的自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏良好的職業(yè)道德。護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控力度不夠。護(hù)理人員配備不足，長(zhǎng)期處于超負(fù)荷工作。醫(yī)護(hù)之間的交流不足，記錄不符。建議整改措施：以科室為單位組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)各種記錄單的規(guī)范書寫法，并在實(shí)際工作中言傳身教，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，對(duì)記錄過沖中不規(guī)范或書面表達(dá)能力差的護(hù)士要做好傳幫帶工作。加強(qiáng)護(hù)理理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高語(yǔ)言及專業(yè)術(shù)語(yǔ)表達(dá)能力。護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)新入、病重患者的記錄重點(diǎn)查看，對(duì)書寫的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行指點(diǎn)，并按護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)將科內(nèi)護(hù)理文書存在的問題進(jìn)行反饋，整改，并與績(jī)效掛鉤。護(hù)士長(zhǎng)堅(jiān)持每日護(hù)理查房，對(duì)護(hù)理記錄中存在的問題及時(shí)指出改進(jìn)方法，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心。加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)?？萍膊〖捌洳l(fā)癥觀察要點(diǎn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。制定?？萍膊∮^察指引。各科制定?？频淖o(hù)理文書書寫樣板。1、外科科護(hù)士長(zhǎng)召開片區(qū)反饋會(huì)針對(duì)管道護(hù)理進(jìn)行討論，護(hù)理部成員下科室進(jìn)行督導(dǎo)管道護(hù)理得到各科護(hù)士長(zhǎng)的重視，護(hù)理到位。2、科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)有安全隱患的科室加強(qiáng)了監(jiān)督，要求護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)科內(nèi)不安全因素向科護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，科護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，以此督促護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)了科室安全督察。3、護(hù)士長(zhǎng)每日利用下班后組織護(hù)士在科內(nèi)進(jìn)行集中進(jìn)行應(yīng)知應(yīng)會(huì)及各項(xiàng)要求知曉的內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)考核，護(hù)士知曉率在逐步提升?；A(chǔ)護(hù)理健康教育本月共對(duì)全院11個(gè)護(hù)理單元55個(gè)住院病人健康教育進(jìn)行督導(dǎo)檢查、無(wú)不合格科室、合格率100%平準(zhǔn)分94.5、提問1名護(hù)士健康教育的內(nèi)容、6名護(hù)士回答不全、知曉率45%。1、內(nèi)分泌科健康教育多樣化，每個(gè)月進(jìn)行多媒體健康教育。2、骨科、婦科、普外科、泌尿外科、內(nèi)二科有健康教育宣傳欄做的比較特色。1，科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士名字不知曉、優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容病人未掌握、藥名不知、護(hù)理級(jí)別不知、腕帶不知。2，輸液管脫落、液體外滲、術(shù)前術(shù)后的告知病人未掌握、胃腸減壓的注意事項(xiàng)不知。3，輸液卡未簽名、吸氧的注意事項(xiàng)病人不知、跌倒標(biāo)示病人不知、高位藥品標(biāo)示未告知病人。4，輔助檢查結(jié)果病人不知、腕帶未轉(zhuǎn)床、過敏標(biāo)示病人不知道。5，提問護(hù)士健康教育的內(nèi)容不知曉。1、護(hù)理人員健康教育質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)掌握不好、護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)不到位、責(zé)任組長(zhǎng)作用發(fā)揮不好。2、因護(hù)理人員短缺、與病人溝通時(shí)間不多、宣教部到位、大部分時(shí)間在做治療。3、病人大部分是農(nóng)民、文化水平較低。建議整改措施：1、要求護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每一位護(hù)士培訓(xùn)到位、嚴(yán)格要求護(hù)士、每天提問護(hù)士了解護(hù)理人員的知曉率。2、每個(gè)星期一次給病人進(jìn)行集中宣教、要求護(hù)士增加宣教次數(shù)、與病人多溝通、做治療時(shí)也進(jìn)行宣教和特殊告知。3、護(hù)士長(zhǎng)每天床頭交接班時(shí)了解病人掌握情況、護(hù)士長(zhǎng)帶頭給病人進(jìn)行健康指導(dǎo)、反復(fù)宣教、提高病人知曉率和滿意度。1、護(hù)士長(zhǎng)每日利用下班后組織護(hù)士在科內(nèi)進(jìn)行集中進(jìn)行應(yīng)知應(yīng)會(huì)及各項(xiàng)要求知曉的內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)考核，護(hù)士知曉率在逐步提升。護(hù)理文書書寫質(zhì)量本月共對(duì)全院11個(gè)護(hù)理單元住院病人共55份病歷進(jìn)行了抽查，其中體溫單55份，醫(yī)囑單145張，首次護(hù)理記錄單55份，宣教單55張，護(hù)理記錄單30份，其中為重患者護(hù)理記錄單4份，交班本11本，侵入性操作告知書25張，其中1份病歷不合格，合格率98%，平均分95分.提問22名護(hù)理人員對(duì)病歷書寫基本規(guī)范，回答齊全13名，回答不全3名，不會(huì)6人，知曉率72.7%，較上月增長(zhǎng)22%。1、內(nèi)分泌科首次評(píng)估記錄單體現(xiàn)?？撇∏殛?yáng)性癥狀及護(hù)理措施。2、各科室已啟動(dòng)了跌倒與墜床、壓瘡、各種管道評(píng)估單，危重護(hù)理計(jì)劃單。1、體溫單：EQ\o\ac(○,1)缺頁(yè)碼，EQ\o\ac(○,2)日期寫錯(cuò)，EQ\o\ac(○,3)無(wú)入院時(shí)間，EQ\o\ac(○,4)發(fā)熱病人沒有連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，EQ\o\ac(○,5)未執(zhí)行雙碼。在55份體溫單中存在問題的有6份，占總數(shù)的11%。2、醫(yī)囑單：EQ\o\ac(○,1)未執(zhí)行雙碼，EQ\o\ac(○,2)簽名不規(guī)范，EQ\o\ac(○,3)高危藥品未簽名，EQ\o\ac(○,4)高危藥品未執(zhí)行雙簽名，EQ\o\ac(○,5)漏簽名。165張醫(yī)囑單有問題的15張，占9%。3、首次護(hù)理記錄單：EQ\o\ac(○,1)未突出?？铺攸c(diǎn)，EQ\o\ac(○,2)評(píng)估不正確，EQ\o\ac(○,3)缺項(xiàng)，EQ\o\ac(○,4)眉欄寫錯(cuò)誤，EQ\o\ac(○,5)特殊置管從外院帶入的沒有描述。55張首次護(hù)理記錄單中有問題的19張，占34.5%。4、護(hù)理記錄單：EQ\o\ac(○,1)缺頁(yè)碼，EQ\o\ac(○,2)記錄格式不規(guī)范，EQ\o\ac(○,3)沒有雙簽名，EQ\o\ac(○,4)缺乏連續(xù)性，EQ\o\ac(○,5)特殊用藥無(wú)效果評(píng)價(jià)，EQ\o\ac(○,6)輸血記錄簽名不一致，EQ\o\ac(○,7)日期不全。EQ\o\ac(○,8)護(hù)理措施及效果觀察情況沒有重點(diǎn)，護(hù)士專業(yè)理論不扎實(shí)，書寫表達(dá)能力差。30份一般護(hù)理記錄中有問題的11份占37%。5、健康教育單：EQ\o\ac(○,1)項(xiàng)目填寫不全，EQ\o\ac(○,2)涂改，EQ\o\ac(○,3)簽名不規(guī)范。抽查55份，有問題的6份，占11%。6、侵入性操作告知單：EQ\o\ac(○,1)未雙簽名，EQ\o\ac(○,2)缺項(xiàng)，EQ\o\ac(○,3)簽名不規(guī)范。抽查20份，有問題的4份，占20%。7、交班報(bào)告本：沒有雙簽名，有缺項(xiàng)。查11個(gè)科室的交辦本，有問題的2個(gè)科占18%。8、手麻科簽名存在問題：手術(shù)未寫全名，手術(shù)交接單涂改嚴(yán)重，醫(yī)囑簽名為寫雙碼。9、手術(shù)系列科室共存問題：接病人時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)理記錄時(shí)間不準(zhǔn)確。法律意識(shí)淡薄，護(hù)理文書書寫的自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏良好的職業(yè)道德。護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控力度不夠。護(hù)理人員配備不足，長(zhǎng)期處于超負(fù)荷工作。醫(yī)護(hù)之間的交流不足，記錄不符。建議整改措施：以科室為單位組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)各種記錄單的規(guī)范書寫法，并在實(shí)際工作中言傳身教，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，對(duì)記錄過沖中不規(guī)范或書面表達(dá)能力差的護(hù)士要做好傳幫帶工作。加強(qiáng)護(hù)理理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高語(yǔ)言及專業(yè)術(shù)語(yǔ)表達(dá)能力。護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)新入、病重患者的記錄重點(diǎn)查看，對(duì)書寫的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行指點(diǎn)，并按護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)將科內(nèi)護(hù)理文書存在的問題進(jìn)行反饋，整改，并與績(jī)效掛鉤。護(hù)士長(zhǎng)堅(jiān)持每日護(hù)理查房，對(duì)護(hù)理記錄中存在的問題及時(shí)指出改進(jìn)方法，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心。加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)?？萍膊〖捌洳l(fā)癥觀察要點(diǎn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。制定專科疾病觀察指引。各科制定專科的護(hù)理文書書寫樣板。大科護(hù)士長(zhǎng)就護(hù)理文書，全院做出了模板，統(tǒng)一放在護(hù)士站，方便查閱，護(hù)理文書水平也在逐步提高。搶救藥品器材普通藥品本月共對(duì)全院11個(gè)護(hù)理單元進(jìn)行督導(dǎo)檢查：備用口服藥品、針劑，藥品管理、輸液制劑管理、外用藥管理、冰箱藥管理、用藥管理、無(wú)不合格的科室，合格率100%，平均94.86，提問20人給藥制度及科室普通藥品的作用，其中10個(gè)回答全面，10個(gè)回答不全面，知曉率50%。搶救車規(guī)范、藥品物品準(zhǔn)備齊全。1、抗生素抽吸不干凈；2、輸液瓶未寫全名，3、高位藥品輸液卡未雙簽字。4、搶救設(shè)備掌握不熟練5、沙丁氨醇未寫開瓶時(shí)6、搶救車不潔。7、復(fù)蘇囊不潔1、護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)不到位，2、護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，3、護(hù)理人員安全意識(shí)不強(qiáng)，4、責(zé)任組長(zhǎng)沒有起到監(jiān)督檢查作用。建議整改措施：1、要求護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，每周2次檢查普通藥品，搶救藥品。2、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)理安全意識(shí)教育，每天提問護(hù)士，抽查落實(shí)情況。3、責(zé)任組長(zhǎng)每天檢查高危藥品的簽字。經(jīng)過科護(hù)士長(zhǎng)參加晨交班，已經(jīng)落實(shí)。經(jīng)過也查房的督導(dǎo)和監(jiān)控，搶救車內(nèi)物品基本都已經(jīng)齊全，分類放置。統(tǒng)一按照護(hù)理部要求部署。護(hù)士長(zhǎng)每日利用下班后組織護(hù)士在科內(nèi)進(jìn)行集中進(jìn)行應(yīng)知應(yīng)會(huì)及各項(xiàng)要求知曉的內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)考核，護(hù)士知曉率在逐步提升。臨床路徑護(hù)理質(zhì)量本月抽查4各科室開展臨床路徑情況基本沒抽到臨床路徑的病人護(hù)士對(duì)路徑相關(guān)知識(shí)知曉不達(dá)標(biāo)臨床路徑是今年新開展的內(nèi)容，好多護(hù)士還沒完全掌握。大科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各科模板再次組織進(jìn)行了實(shí)地指導(dǎo)，修改。重點(diǎn)部門環(huán)節(jié)質(zhì)量本月對(duì)急診內(nèi)科，急診外科，產(chǎn)科，ICU，手麻科，供應(yīng)室等進(jìn)行了督查，其中對(duì)產(chǎn)科，急診內(nèi)科，急診外科的病區(qū)安全管理、護(hù)理文書，住院患者基礎(chǔ)護(hù)理、危重癥護(hù)理、消毒隔離、搶救藥品物品的管理、健康教育等方面進(jìn)行了檢查，其中急診內(nèi)科，ICU、急診外科的病區(qū)管理和手麻科的綜合管理不達(dá)標(biāo)，其余均達(dá)標(biāo)。提問產(chǎn)科管道的護(hù)理要點(diǎn)，急救藥品相關(guān)知識(shí)掌握熟練。手麻科崗位職責(zé)，核心制度掌握較好。1、病區(qū)管理：科室質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)沒有體現(xiàn)，各類被服沒有定期清點(diǎn)，高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單未啟用。護(hù)理文書：高熱病人物理降溫標(biāo)識(shí)不規(guī)范，眉欄填寫不全，醫(yī)囑單未執(zhí)行雙碼。護(hù)理記錄單未審核簽名基礎(chǔ)護(hù)理方面：指甲不潔，入院宣教不到位。急救藥品物品管理方面：專管護(hù)士檢查簽名不規(guī)范，登記本上的藥品和物品數(shù)量與實(shí)際不符，有多藥少用物情況，ICU高危藥品管理不到位，健康教育方面：留置針的告知不到位，不知曉科主任、醫(yī)生的名字。危重癥患者護(hù)理方面濕化瓶中的蒸餾水過少，沒有進(jìn)行管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及監(jiān)管。消毒隔離方面：銳器盒過滿，棉簽未寫開袋日期。體溫計(jì)浸泡液濃度不達(dá)標(biāo)，液體未寫開瓶時(shí)間，藥液未抽吸干凈，各類拖把無(wú)標(biāo)識(shí)。手麻科無(wú)應(yīng)急演練的培訓(xùn)，I