腦小血管病共病偏頭痛的臨床診治

2022腦小血管病共病偏頭痛的臨床診治（全文）WHO對共病的定義是同時具有多種長期且需要復(fù)雜和持續(xù)治療的健康問題。共病者的身體機能往往更容易減退，其生活質(zhì)量更差，所需要的醫(yī)療開銷等也更大，且發(fā)生藥物不良反應(yīng)、傷殘和死亡的風(fēng)險更高。偏頭痛是一種表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)搏動性頭痛，是全球致殘的第七大病因。結(jié)合2010年的人普查數(shù)據(jù)和2015年的調(diào)查研究顯示，我國18~65歲人群中患病率為9.3%，即當時我國有將近1億人患有偏頭痛。腦小血管?。–SVD）是一組腦小血管病變導(dǎo)致的臨床、影像學(xué)、病理表現(xiàn)和認知改變的綜合征，占所有缺血性腦卒中的25%~30%，以腦卒中（小梗死、腦出血）、認知損害、步態(tài)平衡障礙為突出臨床表現(xiàn)。CSVD是缺血性腦卒中、癡呆、血管性認知損害的重要病因，同時也會影響患者的步態(tài)、情感和日常生活能力。CSVD共病偏頭痛偏頭痛的發(fā)病機制目前尚不明確，且缺乏特異的影像學(xué)特征。隨著MRI技術(shù)的不斷提高，偏頭痛反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致影像學(xué)改變的報道日益增多，包括與腦小血管病相關(guān)的腦白質(zhì)病變、腔隙性梗死、血管周圍間隙擴大等。伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性動脈?。–ADASIL）是最常見的遺傳性CSVD類型，75%的CADASIL患者以偏頭痛為首發(fā)癥狀。眾多研究顯示：偏頭痛與腦小血管病總負擔(dān)相關(guān)。偏頭痛患者中，嚴重的腦白質(zhì)高信號和腦微出血以及腦小血管病的總體影像學(xué)負擔(dān)都明顯高于無偏頭痛的正常對照者。偏頭痛患者的腦白質(zhì)病變發(fā)生率高于正常人群，而先兆型偏頭痛患者又高于無先兆偏頭痛患者。腦白質(zhì)高信號與偏頭痛共病的患者有更高的合并其他微血管損害的風(fēng)險。皮膚活檢可能幫助發(fā)現(xiàn)更多共存的血管異常。頭痛的發(fā)作頻率、發(fā)作類型與不同部位的腦微出血存在一定的相關(guān)性。先兆型偏頭痛是遺傳性淀粉樣腦血管?。–AA）非常重要的、通常是首發(fā)的癥狀，先兆持續(xù)超過60min可能是急性腦出血的提示;先兆性偏頭痛可能被認為是遺傳性CAA的早期標志，可早于腦出血幾年發(fā)生。先兆型偏頭痛在CADASIL中的發(fā)生率是普通人群的5倍，而無先兆偏頭痛與普通人群無異。CADASIL患者中有20%~65%有偏頭痛，發(fā)病年齡29~38歲，女性可以早10年發(fā)生；多數(shù)為典型偏頭痛，先兆持續(xù)20~30min后，頭痛發(fā)生并持續(xù)幾個小時；誘發(fā)因素與普通人群無異；80%的患者頭痛發(fā)作頻率低于1月/次。有報告指出腦卒中發(fā)作前偏頭痛發(fā)作頻率可能增加，發(fā)生腦卒中后，部分患者的偏頭痛發(fā)作頻率下降。先兆型偏頭痛是CADASIL的突出特點，其與CADASIL患者的腦病表現(xiàn)密切相關(guān)，提示相似的病理生理機制。這些研究提示，各種腦小血管病都可能共病偏頭痛，尤其是對于CADASIL及CAA，偏頭痛占據(jù)了非常重要的地位。對于CADASIL或遺傳性CAA的診斷、預(yù)后判斷以及治療對預(yù)后的影響，偏頭痛在其中都發(fā)揮了很重要的作用。診斷與治療與腦小血管病或腦血管病相關(guān)的偏頭痛，更重要的是先兆型偏頭痛，即典型偏頭痛。先兆型偏頭痛診斷標準至少2次發(fā)作滿足標準B和C。以下1項或多項完全可逆的先兆癥狀：視覺感覺語言運動腦干視網(wǎng)膜以下6項特征中至少有3項：至少有1項先兆癥狀在5min內(nèi)逐漸擴散;連續(xù)出現(xiàn)2項或2項以上先兆癥狀；每個先兆癥狀持續(xù)5min~60min；至少有1項先兆是單側(cè)的;至少有1項先兆是陽性的；頭痛伴有先兆，或在先兆發(fā)生60min內(nèi)出現(xiàn)。頭痛不能歸因為其他疾病。診斷頭痛患者時，首先識別其是否為先兆型偏頭痛，在識別出先兆型偏頭痛后還要注意有無合并其他臨床表現(xiàn)或影像學(xué)異常，即腦小血管病的影像學(xué)表現(xiàn)，然后診斷是否為腦小血管病。1.偏頭痛的治療主要包括急性期的治療和間歇期的預(yù)防急性期治療特異性藥物主要為曲坦類（如阿莫曲坦、依來曲坦、夫羅曲坦、那拉曲坦、利扎曲普坦、舒馬曲普坦、佐米曲普坦等）和麥角胺類（如雙氫麥角胺鼻噴霧劑、雙氫麥角胺注射劑等）。曲坦類藥物是西方國家在治療急性期頭痛發(fā)作時的主流藥物，急性期的治療率可以達到90%以上。接受急性期治療的患者中70%以上應(yīng)用了特異性曲坦類藥物。其中利扎曲普坦是目前服曲坦類藥物中起效最快的藥物。非特異性藥物主要包括對乙酰氨基酚，非甾體抗炎藥（如阿司匹林、雙氯芬酸、布洛芬等），復(fù)合制劑（如對乙酰氨基酚/阿司匹林/咖啡因、舒馬曲普坦/萘普生）和止嘔劑（氯丙嗪、甲氧氯普胺、甲哌氯丙嗪）。2.腦小血管病共病偏頭痛患者藥物的使用CADASIL患者的偏頭痛急性期發(fā)作應(yīng)使用常規(guī)的止痛藥物；曲坦類藥物應(yīng)該謹慎使用，原因在于其血管收縮作用，有可能損害血管內(nèi)皮；預(yù)防偏頭痛的策略包括生活方式的改善，藥物使用方面需要謹慎使用阿米替林、0阻滯劑、托吡酯等，因為可能加重CADASIL患者的認知障礙和情緒障礙。2020年一項題為“ThepotentialdangerofblockingCGRPfortreatingmigraineinCADASILpatients'的研究指出，CADASIL患者腦缺血時間常常發(fā)生，CGRP阻滯劑有可能加重缺血損害，強烈建議在CADASIL患者使用CGRP阻滯劑治療偏頭痛需要在其安全性被更多的臨床驗證后再推薦；基于作者個人經(jīng)驗，特異性預(yù)防先兆型偏頭痛的用藥在CADASIL患者中是有效的。對于CADASIL患者的管理，歐洲2020專家共識做出了如下推薦：CADASIL患者發(fā)生急性缺血性腦卒中時不用接受溶栓治療；對于膽固醇正常但無禁忌證的CADASIL患者，即使腦卒中發(fā)生后也不推薦他汀類藥物治療；由于CADASIL患者存在顱內(nèi)出血的風(fēng)險，不推薦使用抗凝劑來預(yù)防腦卒中；沒有證據(jù)支持在未發(fā)生臨床缺血性腦卒中的CADASIL患者中使用抗血小板藥物；沒有證據(jù)表明曲坦類藥物在伴有偏頭痛的CADASIL患者中的使用禁忌；沒有證據(jù)推薦使用乙酰唑胺，需要更多臨床試驗來證明其療效；CADASIL患者可以根據(jù)其他腦血管疾病的指南使用精神藥物治療。小結(jié)腦小血管病與偏頭痛的關(guān)系密切，共病常見，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，但就診率、診斷率及規(guī)范治療率均低下。應(yīng)提高多方對偏頭痛的認識和重視，合理應(yīng)用簡化而準確的篩查手段，提高就診率和診