創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防知識(shí)

創(chuàng)傷骨科患者的預(yù)防天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科123創(chuàng)傷骨科患者發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見(jiàn)的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因造成的相關(guān)死亡每年超過(guò)29.6萬(wàn)例預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達(dá)31%10％的院內(nèi)死亡是由導(dǎo)致

——嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康靜脈血栓栓塞（）包括：深靜脈血栓（）肺栓塞（）C1995;107:39S.2005;106(11)910.肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（）并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！肺栓塞()遷移栓子,NJ2008;&,深靜脈血栓()肺栓塞：骨科圍手術(shù)期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子來(lái)源于：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防.J.982;73:822–826;2.,.J.1989;82:203–205約80%DVT是臨床無(wú)癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1沉寂的殺手！的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（’s）創(chuàng)傷、骨折更易引發(fā)創(chuàng)傷骨折及相應(yīng)手術(shù)雙重打擊大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動(dòng)引起患者靜脈血流淤滯損傷血管壁涉及維柯氏三角三個(gè)方面多種骨折均可導(dǎo)致發(fā)生率升高，(2003):a，，，.;163(11):1337-1342.病種全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51單側(cè)下肢骨折發(fā)病率膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生的危險(xiǎn)性增加脛骨平臺(tái)骨折-43%脛骨干骨折-22%脛骨遠(yuǎn)端和骨折-13%。，，(2002)-.NJ;347(10):726-730.發(fā)生的創(chuàng)傷患者中：

下肢骨折患者比例超過(guò)50%2003,11－2004,10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項(xiàng)研究，547例新鮮四肢骨折患者中，12.4%發(fā)生中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期J20071．27．9123創(chuàng)傷骨科患者發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法多國(guó)指南：創(chuàng)傷是重要的風(fēng)險(xiǎn)因素1..2008美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)指南（2008版）：外科手術(shù)和創(chuàng)傷是的風(fēng)險(xiǎn)因素外科手術(shù)創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）2008.2008;133:381S–453S.指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致發(fā)生率高達(dá)80%.2008;133:381S–453S.高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡>40歲，既往有VTE的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以?xún)?nèi))，無(wú)其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)創(chuàng)傷患者循證指南：循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷后發(fā)生的危險(xiǎn)因素美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)1級(jí)建議：脊髓傷或脊柱骨折是的高危因素。2級(jí)建議：高齡增加的危險(xiǎn)；嚴(yán)重創(chuàng)傷增加的危險(xiǎn)；傳統(tǒng)的高危因素包括長(zhǎng)骨和骨盆骨折、頭部傷等。I級(jí)建議：有確鑿的科學(xué)依據(jù)，通常以前瞻性、隨機(jī)性、雙盲試驗(yàn)為依據(jù)級(jí)建議：有合理的科學(xué)依據(jù)和強(qiáng)有力的專(zhuān)家支持意見(jiàn)，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析，。J，2002,53:142-164.《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》骨科手術(shù)患者危險(xiǎn)分級(jí)中華骨科雜志2009;29(6):602-604.循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（單變量分析）風(fēng)險(xiǎn)因素值（95%）年齡≥40歲2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓損傷和癱瘓3.39(2.41–4.77)腦外傷(≥3)2.59(2.31–2.90)臥床時(shí)間＞3天10.62(9.32–12.11)靜脈損傷7.93(5.83–10.78)休克（＜90）1.95(1.62–2.34)外科大手術(shù)4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查36個(gè)州的268家創(chuàng)傷中心超過(guò)73萬(wàn)例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的的風(fēng)險(xiǎn)因素90%創(chuàng)傷患者均具備至少一項(xiàng)以上風(fēng)險(xiǎn)因素A，..J..82:777–782,2007.指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防1A具有至少一個(gè)危險(xiǎn)因素的所有患者，建議在可能的情況下均進(jìn)行血栓預(yù)防1A若無(wú)重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認(rèn)足夠安全的情況下盡早開(kāi)始藥物預(yù)防1B若當(dāng)前由于活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁用或需延遲應(yīng)用藥物預(yù)防時(shí)，推薦采用物理預(yù)防1C建議血栓預(yù)防持續(xù)到出院，包括住院康復(fù)期……有風(fēng)險(xiǎn)因素=預(yù)防；無(wú)禁忌證=藥物預(yù)防.2008;133:381S–453S.病例介紹男，38歲，因左肱骨下端粉碎骨折2003-2-10入院。一周后手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定，取髂骨植骨術(shù)后第二天突然憋氣，大汗。聽(tīng)診：右下肺呼吸音明顯減弱。檢查右肺。經(jīng)溶栓治療癥狀緩解，三天后行檢查：左下肢腘靜脈血栓形成。肺栓塞血栓嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱、下肢骨折的病人的發(fā)病率較高，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施其他部位的骨折也應(yīng)該引起重視123創(chuàng)傷骨科患者發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法指南：預(yù)防方法手術(shù)操作精細(xì)規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢對(duì)患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng)，改變生活方式：戒煙酒等術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水基本預(yù)防指南：預(yù)防方法足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用只有在藥物預(yù)防禁忌時(shí)單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)用前應(yīng)排除禁忌物理預(yù)防有三項(xiàng)關(guān)于連續(xù)加壓裝置的混合研究結(jié)果：在接受治療與未接受治療患者中的發(fā)生率沒(méi)有明顯區(qū)別。一般地說(shuō)，當(dāng)使用有禁忌時(shí)，推薦使用機(jī)械預(yù)防，，1G，(2002):.J;53(1):142-164.指南：預(yù)防方法藥物預(yù)防藥物類(lèi)型給藥途徑.J.2005;35(1):12.注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)需要監(jiān)測(cè)出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林注射時(shí)疼痛且不方便長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射

1930s1980s1950s2002作用靶點(diǎn)直接因子抑制劑口服2008諸多臨床使用局限性，需要新型、可預(yù)知療效、安全的口服抗凝劑指南便攜本：利伐沙班可用于創(chuàng)傷骨科患者預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)重大創(chuàng)傷、脊髓損傷口服因子抑制劑利伐沙班.NJ2008..2008..NJ2008.1、2、3同步發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》和《柳葉刀》上4于2009年5月發(fā)表在《柳葉刀》上創(chuàng)傷骨折病人應(yīng)采取個(gè)體化的預(yù)防措施創(chuàng)傷骨折病人的預(yù)防出血預(yù)防出血男39歲主因左脛骨干近端骨折,左股骨髁間開(kāi)放粉碎骨折,腰1-3左橫突骨折，2004-5-12入院病例介紹2004-5-13多普勒檢查示：左下肢股總、股淺、股深即刻尿激酶20萬(wàn)u.行溶栓治療。2004-5-19患者突發(fā)休克，腹痛轉(zhuǎn)入外科行開(kāi)腹探查術(shù)術(shù)中見(jiàn)脾門(mén)周?chē)屏?，下極破裂，脾臟摘除。指南：預(yù)防方法臨時(shí)濾器、永久濾器作用預(yù)防肺栓塞–不建議常規(guī)使用合并癥下腔靜脈血栓栓塞型閉塞癥（630%）青年人：臨時(shí)濾器

，，，(2004)且.，市aεaI.J;57(1):32-36腔靜脈濾器病例介紹男，44歲因右股骨干中下段粉碎骨折，左鎖骨骨折，左第二肋骨骨折，頭硬膜外血腫2005-5-3入院。2005-5-6彩色多普樂(lè)超聲檢查發(fā)現(xiàn)：左腘靜脈血栓2005-5-10濾網(wǎng)置入術(shù)2005-5-11，患者突發(fā)呼吸困難，大汗，血壓下降立刻行檢查：采取預(yù)防措施后發(fā)生率等對(duì)131例經(jīng)手術(shù)治療的髖臼骨折患者的并發(fā)癥進(jìn)行了總結(jié)，雖然進(jìn)行了圍手術(shù)期抗凝藥物與機(jī)械方法聯(lián)合預(yù)防，但仍然是發(fā)生最多的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)27%

，，2001;51:1098-1103采取預(yù)防措施后發(fā)生率靜脈造影證實(shí)：2309例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，經(jīng)物理與藥物預(yù)防后發(fā)生率仍高達(dá)1630%

.,2002,359(9319):1715-1720.天津醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料查閱的病歷時(shí)間：2008年2月~2009年5月病歷總數(shù)為：1162例發(fā)生病歷數(shù)：76例（除去當(dāng)天發(fā)現(xiàn)的）發(fā)生率：6.5%高危因素：合并高血壓、糖尿病12例合并腫瘤1例預(yù)防后較預(yù)防前發(fā)生：減少5.9%接受預(yù)防措施的創(chuàng)傷骨折病人手術(shù)前仍然需要常規(guī)篩查!建議

存在風(fēng)險(xiǎn)的外科患者中采取預(yù)防措施的患者比例.2008英美等西方國(guó)家采取預(yù)防的比例明顯高于亞洲國(guó)家818019140.60.40102030405060708090100英國(guó)美國(guó)印度巴基斯坦泰國(guó)孟加拉國(guó)%患者英國(guó)一項(xiàng)對(duì)全國(guó)醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查研究股骨頸骨折后血栓預(yù)防的應(yīng)用情況1648名骨科醫(yī)生中有723名(44%)做了答復(fù)顯示：623名(86%)醫(yī)生定期行創(chuàng)傷手術(shù)，625名(87%)有預(yù)防常規(guī)，其中555名(89%)醫(yī)生按常規(guī)應(yīng)用預(yù)防措施68名(11%)對(duì)股骨頸骨折的病人沒(méi)用任何預(yù)血栓的措施,,J(2006)37.721-726血栓預(yù)防為什么不能更廣泛用于臨床呢？選出幾條廣為流行的有關(guān)血栓預(yù)防的意見(jiàn)，他認(rèn)為這些意見(jiàn)應(yīng)該被重新考慮。并以問(wèn)與答的方式論述了為什么血栓預(yù)防應(yīng)該用于交叉學(xué)科。

骨折治療的原則，2010.意見(jiàn)1：21世紀(jì)，創(chuàng)傷病人中的發(fā)生率很低，不用考慮預(yù)防答復(fù)：這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的臨床經(jīng)歷相關(guān)骨折治療的原則，2010.，，J，(1995)崎.;346(8973):459-461答復(fù)：雖然因?yàn)轭A(yù)防血栓，傷口部位的血腫更為常見(jiàn)。但是還沒(méi)有足夠的資料證實(shí)應(yīng)用或后一定發(fā)生大出血。意見(jiàn)2：應(yīng)用抗凝劑的并發(fā)癥-出血，，，(2004)A-: