2021.12.9【南廣影視互動(dòng)-合作方】新型冠狀病毒疫情防控工作調(diào)查登記表

2021.12.9【南廣影視互動(dòng)-合作方】新型冠狀病毒疫情防控工作調(diào)查登記表1.2.您今天的上班狀態(tài)[單選題]○在崗上班○在廣州待命○在鄭州待命○在外地待命_________________*請(qǐng)具體說明，如XX省XX市XX區(qū)/縣○其他情況（請(qǐng)具體說明）3.您近期是否有離穗（或離鄭）計(jì)劃（凡外出廣州/鄭州的合作方應(yīng)向行政人力資源部提前申報(bào)，如出現(xiàn)瞞報(bào)、未經(jīng)許可出行等情況導(dǎo)致不良后果的將追究責(zé)任。）[單選題]○是（請(qǐng)?zhí)顚懙攸c(diǎn)、往返時(shí)間、交通方式及原因）_________________*○否4.2021年11月1日后，您是否有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū):內(nèi)蒙古呼倫貝爾、遼寧大連、上海、云南瑞麗、哈爾濱、廣州白云區(qū)、浙江寧波的旅居史和接觸史的情況[單選題]○是（請(qǐng)?zhí)顚憰r(shí)間、接觸原因）_________________*○否5.自11月1日至今，已核酸檢測(cè)次數(shù)及檢測(cè)結(jié)果()6.您當(dāng)前的疫苗接種情況[單選題]○未接種○已接種1針○已接種2針○其他_________________*7.相關(guān)信息是否與昨天填報(bào)信息一致。（請(qǐng)認(rèn)真檢查，包括2021年11月1日至今曾到達(dá)地區(qū)、本人以及接觸的家人親友的相關(guān)接觸史、身體情況、隔離情況、就診情況、返穗/返鄭方式、小區(qū)內(nèi)被帶走人員情況、國(guó)際輸入病例接觸情況、近14天親屬入境情況、離穗計(jì)劃、聯(lián)系電話）[單選題]○是(請(qǐng)?zhí)恋?4題)○否(11月1日后如有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或接觸史，請(qǐng)?jiān)趩柧碇性敿?xì)填報(bào))8.近14天是否有親屬（指家庭成員，配偶、子女、父母、公婆等）入境（包含港澳臺(tái)地區(qū)）。[單選題]○是（請(qǐng)?zhí)顚懹H屬姓名、與本人關(guān)系、從何國(guó)家或地區(qū)入境、入境時(shí)間、事由）(請(qǐng)?zhí)恋?題)○否9.是否與入境親屬共同居住[單選題]○是○否10.2021年11月至今，您到過的地區(qū)[多選題]□省內(nèi)（具體地市）_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w城市及來回時(shí)間，如7月1日前往中山，7月3日返回廣州□省外其他地區(qū)（請(qǐng)?zhí)钍∈校________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w往返時(shí)間及地點(diǎn)，如7月1日前往湖南省長(zhǎng)沙市，7月3日返回廣州□高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)_________________*如曾前往高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w往返時(shí)間及地點(diǎn)，如7月1日前往烏魯木齊，7月3日返回廣州□均在廣州_________________□均在鄭州_________________11.2021年11月至今，您是否曾途徑高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，途徑包括轉(zhuǎn)機(jī)、高鐵過站或經(jīng)停、自駕車、大巴等等）[單選題]○是_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w信息，如7月1日廣州南站乘坐高鐵xxx次前往A市，曾經(jīng)停B市○否12.2021年11月至今，您的人員接觸情況[多選題]□您曾經(jīng)經(jīng)停高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)且有過接觸的_________________*如有經(jīng)停高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)請(qǐng)?zhí)顚懢唧w經(jīng)停及離開時(shí)間，如7月1日12:00經(jīng)停A市高鐵站□接觸過高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)來訪親友_________________*如有接觸高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)來訪人員，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w城市及來訪、離開時(shí)間，如姑姑一家5人7月1日從A市來訪，7月3日離開□接觸過新型冠狀病毒肺炎確診病例或疑似病例_________________*如7月1日拜訪朋友XXX，7月3日該朋友被列為疑似病例□以上皆否13.2021年11月至今，您接觸的家人親友相關(guān)情況[多選題]□您接觸的家人和親友11月后曾去過高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w人員及情況，如姑姑7月1日曾自駕車前往A市出差，7月3日返回廣州/鄭州□您接觸的家人和親友11月后曾經(jīng)停高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)且接觸過當(dāng)?shù)厝藛T_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w人員及情況，如姑姑7月1日曾經(jīng)停吉林前往A市出差，7月3日返回廣州□您接觸的家人和親友11月后接觸過高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)來訪人員的_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w人員及情況，如7月1日，父親有常住高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)同事來訪□您接觸的家人和親友11月后曾接觸過新型冠狀病毒肺炎確診病例的_________________*如7月1日父親與朋友XXX聚會(huì)，7月3日該朋友被列為疑似病例□以上皆否14.請(qǐng)選擇您目前的身體情況【最少選擇1項(xiàng)】[多選題]□身體良好，無癥狀_________________□發(fā)熱（37.3度以上）_________________*請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，填寫出現(xiàn)癥狀的起始日期□咳嗽_________________*請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，填寫出現(xiàn)癥狀的起始日期□咽喉疼痛_________________*請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，填寫出現(xiàn)癥狀的起始日期□頭痛_________________*請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，填寫出現(xiàn)癥狀的起始日期□流鼻涕_________________*請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，填寫出現(xiàn)癥狀的起始日期□其它_________________*請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，填寫出現(xiàn)癥狀的起始日期15.您目前是否隔離（如出現(xiàn)身體不適或仍在高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)請(qǐng)居家隔離）[單選題]○是_________________*請(qǐng)?zhí)顚戦_始隔離的時(shí)間及地點(diǎn)○否_________________16.2021年11月至今，您是否有去醫(yī)院就診[單選題]○是_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢驮\醫(yī)院、就診時(shí)間、醫(yī)生診斷，并向行政人力資源部報(bào)備○否（請(qǐng)說明處理方式）_________________*建議及時(shí)就醫(yī)，請(qǐng)說明處理方式○11月至今均身體良好，無上題所述病癥17.您本人是否疑似病例或確診病例情況[單選題]○否，無疑似無確診○是，疑似病例（是否已就醫(yī)或報(bào)告公司及所在社區(qū)）_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w情況○是，確診病例（是否報(bào)告單位及當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行模________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w情況18.填報(bào)當(dāng)天所在地（具體到省市，如廣東省廣州市）()19.返穗（或返鄭）方式及時(shí)間[單選題]○飛機(jī)_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w信息及時(shí)間，如11月3日12:20從浙江杭州乘坐南航CZ3804航班返回廣州○高鐵_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w信息及時(shí)間，如11月3日11:01從廣東湛江乘坐動(dòng)車D7462返回廣州○大巴_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w信息及時(shí)間，如11月3日14:00從廣東湛江長(zhǎng)途汽車客運(yùn)站乘坐大巴返回廣州○自駕車_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w信息及時(shí)間，如11月6日14:00從廣東湛江自駕車回廣州○其他公共交通工具_(dá)________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w信息及時(shí)間○暫未確定_________________*請(qǐng)?zhí)顚懹?jì)劃返回時(shí)間○2021年11月至今均在廣州○2021年11月至今均在鄭州20.您是否曾與確診人群乘坐同一交通工具。查詢鏈接：http://uee.me/cT4VT[單選題]○是_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w信息，請(qǐng)如實(shí)登記，如有請(qǐng)第一時(shí)間報(bào)告當(dāng)?shù)丶部刂行模◤V東省各地可以撥打12345熱線電話，廣州撥打12320熱線電話報(bào)備）○否21.您所居住小區(qū)內(nèi)或日常生活中是否有接觸以下情況人員：1.被帶走隔離人員；2.疑似或確診國(guó)際輸入病例[單選題]○是，與該人員沒有接觸且不在同一單元樓居住_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w居住地址（填至門牌號(hào)碼）

若居住小區(qū)內(nèi)有人員被疾控中心帶走隔離，須報(bào)告行政人力資源部○是，與該人員有過接觸或住同一單元樓_________________*請(qǐng)?zhí)顚懢唧w居住地址（填至門牌號(hào)碼）

若居住小區(qū)內(nèi)有人員被疾控中心帶走隔離，須報(bào)告行政人力資源部，若與被帶走人員有過接觸或住同一單元樓，該員工須