住院病歷書寫規(guī)范

住院病歷書寫規(guī)范匯報人：2023-12-25病歷書寫的基本要求住院病歷的組成病歷書寫的注意事項病歷書寫的質(zhì)量評估與改進病歷的保管與利用目錄病歷書寫的基本要求01病歷是記錄患者病情的重要文件，通過病歷，醫(yī)生可以了解患者的病情變化、既往病史和治療過程。記錄患者病情病歷中的各項檢查和測試結(jié)果可以為醫(yī)生提供診斷依據(jù)，幫助醫(yī)生判斷患者的病情。輔助診斷醫(yī)生根據(jù)病歷記錄的病情信息和患者的具體情況，制定合適的治療方案。制定治療方案通過病歷，患者可以更全面地了解自己的病情和治療方案，有助于提高患者對治療的認知和配合度。患者教育病歷書寫的目的包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。病歷書寫的內(nèi)容患者基本信息記錄患者過去的疾病史、手術(shù)史、過敏史等。既往病史記錄患者家族成員的疾病史。家族病史詳細記錄患者的癥狀表現(xiàn)、發(fā)生時間、變化情況等。癥狀描述包括實驗室檢查、影像學檢查、病理檢查等結(jié)果。檢查和測試結(jié)果記錄醫(yī)生的診斷結(jié)論、治療建議和用藥情況等。診斷和治療方案通常按照患者基本信息、既往病史、家族病史、癥狀描述、檢查和測試結(jié)果、診斷和治療方案的順序書寫。按照一定的順序書寫病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，避免使用不準確或容易產(chǎn)生歧義的詞語。使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語病歷記錄的內(nèi)容必須客觀準確，不能夸大或縮小病情，更不能虛構(gòu)。保持客觀準確病歷內(nèi)容應(yīng)及時更新，以確保醫(yī)生能夠獲得最新的患者病情信息。及時更新病歷書寫的格式住院病歷的組成02患者基本信息住院信息病史摘要診斷信息首頁01020304姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)等。入院日期、入院科室、床號、住院號等。簡要概述患者既往病史、家族病史等重要信息。主要診斷、其他診斷及并發(fā)癥等。病史患者就診的主要原因和癥狀描述。詳細記錄患者發(fā)病時間、病情變化、診療經(jīng)過及效果等。患者過去的疾病史、用藥史、手術(shù)史等。生活習慣、居住環(huán)境、職業(yè)暴露等信息。主訴現(xiàn)病史既往史個人史一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。皮膚黏膜顏色、濕度、溫度等。淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動度等。五官外觀、功能檢查等。循環(huán)系統(tǒng)心肺聽診等。腹部腹部觸診、叩診等。體格檢查血常規(guī)、凝血功能、血生化等。血液檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等。尿液檢查大便常規(guī)、潛血試驗等。大便檢查心電圖、影像學檢查等。其他檢查實驗室檢查根據(jù)病史和檢查結(jié)果確定初步診斷。初步診斷排除其他可能的疾病，明確診斷。鑒別診斷藥物治療、手術(shù)治療或其他治療方案。治療計劃診斷與治療計劃病歷書寫的注意事項03確保病歷中使用的診斷名稱準確無誤，符合醫(yī)學標準。診斷名稱藥物名稱及用量檢查及檢驗結(jié)果記錄的藥物名稱、劑量、使用方法等信息應(yīng)準確無誤，避免誤導。各項檢查和檢驗結(jié)果應(yīng)準確記錄，避免遺漏或錯誤描述。030201病歷書寫的準確性病程記錄應(yīng)及時、準確，反映患者的病情變化和診療過程。病程記錄對于患者的搶救過程應(yīng)及時記錄，確保信息的時效性。搶救記錄會診意見應(yīng)及時記錄在病歷中，確保信息的及時傳遞。會診記錄病歷書寫的及時性

病歷書寫的完整性患者基本信息患者的基本信息應(yīng)完整，包括姓名、性別、年齡、籍貫等。病史及家族史詳細記錄患者的病史、家族史，為診斷提供參考依據(jù)。診療經(jīng)過患者的診療經(jīng)過應(yīng)詳細記錄，包括用藥、手術(shù)、特殊治療等。病歷書寫的質(zhì)量評估與改進04病歷內(nèi)容應(yīng)全面、詳細，包括患者基本信息、病史、體格檢查、診斷、治療方案、病情變化記錄等。內(nèi)容完整性語言規(guī)范性邏輯性合法性病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學術(shù)語，語言準確、簡練，易于理解。病歷內(nèi)容應(yīng)條理清晰，邏輯性強，能夠反映患者的病情變化和診療過程。病歷書寫應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的要求，保護患者隱私和權(quán)益。病歷書寫質(zhì)量評估標準評估方法可采用抽查、專家評審、患者反饋等方式進行評估。定期評估醫(yī)院應(yīng)定期對住院病歷書寫質(zhì)量進行評估，一般可按月或季度進行。評估結(jié)果根據(jù)評估結(jié)果，對病歷書寫質(zhì)量進行評級，并針對存在的問題提出改進意見。病歷書寫質(zhì)量的定期評估培訓與指導針對病歷書寫中存在的問題，組織培訓和指導，提高醫(yī)生的病歷書寫水平。激勵機制建立病歷書寫質(zhì)量的激勵機制，對優(yōu)秀病歷進行表彰和獎勵，以提高醫(yī)生書寫的積極性和主動性。反饋與整改將評估結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生，督促其進行整改。病歷書寫質(zhì)量的持續(xù)改進病歷的保管與利用05專人管理病歷應(yīng)由專人負責保管，確保病歷的安全與保密。分類歸檔按照患者就診順序或時間順序?qū)Σv進行分類歸檔，便于查找和調(diào)用。定期整理定期對病歷進行整理，保持病歷的整潔和有序。防潮防霉保持病歷存放環(huán)境的干燥，防止病歷潮濕、霉變。病歷的保管制度查閱權(quán)限患者可以按規(guī)定要求復制其病歷資料。復制規(guī)定保密措施禁止涂改01020403禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。只有具備相關(guān)權(quán)限的人員才能查閱病歷。對涉及患者隱私的信息應(yīng)采取保密措施，防止信息泄露。病歷的查閱與復制電子化存儲采用電子化方式存儲病歷資料，方便存儲、檢索和傳輸。數(shù)據(jù)安