胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷課件

胰腺囊性及囊實(shí)性病變

影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷囊性病變分類(lèi)非腫瘤性病變腫瘤性病變先天性雜類(lèi)外分泌內(nèi)分泌非上皮腫瘤上皮腫瘤炎癥性胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷非腫瘤性病變

單囊（真性囊腫）

先天性

多囊(多囊腎，Von-Hippel-Lindau)

假囊腫

炎癥性

膿腫

雜類(lèi)：胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷腫瘤性病變外分泌：漿液性腫瘤、粘液性囊性腫瘤、IPMN、實(shí)性假乳頭狀瘤、富含粘液的導(dǎo)管腺癌、腺泡細(xì)胞腫瘤內(nèi)分泌：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤囊性變非上皮腫瘤：肉瘤，轉(zhuǎn)移

胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性病變觀(guān)察內(nèi)容病灶數(shù)目、大小、位置形態(tài)、邊緣、密度/信號(hào)壁的厚度強(qiáng)化方式壁結(jié)節(jié)、分隔、鈣化繼發(fā)改變(胰膽管擴(kuò)張、周?chē)址?、淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷檢查手段CT能夠顯示大部分病灶，顯示鈣化有優(yōu)勢(shì)MRI在顯示病灶囊性特征（微囊型SCN）、囊內(nèi)結(jié)構(gòu)特征（中央瘢痕、分隔、附壁結(jié)節(jié)、乳頭結(jié)構(gòu)、碎屑組織）、病灶與胰管關(guān)系（IPMN）方面較CT有明顯優(yōu)勢(shì)胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷非腫瘤性病變

單囊（真性囊腫）

先天性

多囊(多囊腎，Von-Hippel-Lindau)

假囊腫

炎癥性

膿腫

雜類(lèi)胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷先天性囊腫多見(jiàn)于小兒系胰腺導(dǎo)管、腺泡的發(fā)育異常所致胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷男，15歲胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷非腫瘤性病變

單囊（真性囊腫）

先天性

多囊(多囊腎，Von-Hippel-Lindau)

假囊腫

炎癥性

膿腫

雜類(lèi)：胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷假性囊腫胰腺炎或腹部創(chuàng)傷史4～6周時(shí)形成，隨時(shí)間可縮小，也可增大或感染單房病灶，沒(méi)有實(shí)性成分、中央瘢痕、分隔囊液成份為滲液、胰酶、血液、壞死組織積聚（包裹性壞死）MRI發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)組織碎屑為特征性改變胰腺內(nèi)或胰腺外多發(fā)單房囊腫考慮要假性囊腫和vHL病胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺結(jié)核病理：纖維包裹干酪樣壞死（結(jié)核性肉芽腫）影像表現(xiàn)：胰腺本身病變＋胰外病變胰腺病變：有一定特征性，伴有多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化灶或呈蜂窩狀強(qiáng)化的胰腺腫塊，可提示胰腺結(jié)核胰外病變：腹腔淋巴結(jié)結(jié)核有助于該病的診斷；表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)并可融合成花環(huán)狀改變；亦可為輕度強(qiáng)化之結(jié)節(jié)、可能是結(jié)核增殖病灶；部分出現(xiàn)鈣化胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷男，24歲。A：CT平掃見(jiàn)胰頭略低密度腫塊，邊界不清。B：增強(qiáng)動(dòng)脈期腫塊內(nèi)輕微強(qiáng)化。C：門(mén)脈期腫塊內(nèi)小環(huán)形強(qiáng)化更明顯，呈蜂房狀強(qiáng)化。D：冠狀位圖像顯示肝門(mén)部環(huán)形強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)，肝動(dòng)脈被包繞胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷女，35歲。平掃見(jiàn)胰頭部明顯增大，局部密度欠均勻。增強(qiáng)動(dòng)脈期腫塊內(nèi)多數(shù)小環(huán)形輕微強(qiáng)化。靜脈期腫塊內(nèi)小環(huán)形強(qiáng)化更明顯，呈蜂房狀強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)無(wú)明顯強(qiáng)化的囊變部分。肝門(mén)部環(huán)形強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷女,32歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)上腹部包塊1個(gè)月”入院胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷雜類(lèi)淋巴上皮囊腫胰腺內(nèi)副脾表皮樣囊腫子宮內(nèi)膜異位囊腫胰腺導(dǎo)管鱗狀上皮囊腫囊性錯(cuò)構(gòu)瘤胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷腫瘤性病變外分泌：漿液性腫瘤、粘液性囊性腫瘤、IPMN、實(shí)性假乳頭狀瘤、富含粘液的導(dǎo)管腺癌、腺泡細(xì)胞腫瘤內(nèi)分泌：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤囊性變非上皮腫瘤：肉瘤，轉(zhuǎn)移

胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷按組織學(xué)起源：導(dǎo)管細(xì)胞腫瘤：導(dǎo)管上皮細(xì)胞癌（胰腺癌），漿液性囊腺瘤，粘液性囊性腫瘤，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，和胰腺類(lèi)癌等非導(dǎo)管細(xì)胞腫瘤：內(nèi)分泌腫瘤，胰母細(xì)胞瘤，平滑肌肉瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，纖維瘤或肉瘤，脂肪瘤或肉瘤，畸胎瘤，轉(zhuǎn)移瘤，淋巴瘤，蔓狀血管瘤等實(shí)性假乳頭狀上皮瘤來(lái)源于胰腺原始上皮的腫瘤腺泡細(xì)胞腫瘤：腺泡細(xì)胞癌、腺泡細(xì)胞囊腺癌、混合性腺泡-神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合性腺泡-神經(jīng)內(nèi)分泌-導(dǎo)管癌、腺泡-導(dǎo)管癌、腺泡細(xì)胞囊腺瘤除胰腺癌外，其它腫瘤都相對(duì)少見(jiàn)，甚至罕見(jiàn)胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷漿液性腫瘤分為漿液性囊腺瘤和漿液性囊腺癌，組織學(xué)上，二者非常類(lèi)似，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是診斷漿液性囊腺癌最可靠的依據(jù)常為囊性，但囊腔與胰腺大導(dǎo)管并不相通如無(wú)特殊說(shuō)明，漿液性腺瘤即指微囊性漿液性腺瘤組織學(xué)變異型如大囊性漿液性囊腺瘤(包括漿液性寡囊性腺瘤和邊界不清的漿液性腺瘤)、實(shí)性漿液性腺瘤、VHL相關(guān)性漿液性囊性腫瘤(病變呈彌漫或斑片狀分布，而非界清腫塊)和混合性漿液性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷漿液性囊腺瘤(serouscystadenomaofthepancreas,SCP)占胰腺腫瘤1~2%，好發(fā)于老年女性，良性病變。1/3患者無(wú)臨床癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)可于胰腺任何部位，胰頭多見(jiàn)，多單發(fā)，偶多發(fā)較小位于胰腺輪廓，大者突破輪廓與胰腺及周?chē)Y(jié)構(gòu)分界清，無(wú)脂肪間隙水腫和胰周滲出不侵犯胰膽管，特殊情況下壓迫致上游膽管擴(kuò)張覆蓋在纖維膠原分隔和囊壁的單層立方上皮細(xì)胞，絕對(duì)沒(méi)有壁結(jié)節(jié)胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷漿液性囊腺瘤(serouscystadenomaofthepancreas,SCP)呈圓形或卵圓形，多數(shù)分葉狀多個(gè)囊腔組成，大小不一，0.5~4cm。囊壁光滑，囊內(nèi)充滿(mǎn)清亮稀薄液體，囊之間被結(jié)締組織分隔。（蜂窩狀、石榴）腫瘤中央星芒狀瘢痕并發(fā)出粗細(xì)均勻或不均勻纖維分隔；實(shí)質(zhì)為纖維密集的腫瘤間質(zhì)，內(nèi)部為微小囊腔及豐富血管組織。等密度、等信號(hào)、中等或明顯強(qiáng)化鈣化：發(fā)生在瘢痕結(jié)構(gòu)上，10~30%出血：罕見(jiàn)胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷1.MR增強(qiáng)門(mén)脈期。胰頭分葉狀腫塊，由數(shù)個(gè)囊腔組成，中央可見(jiàn)瘢痕樣結(jié)構(gòu)。病理大體標(biāo)本，可見(jiàn)數(shù)個(gè)囊腔及中央白色瘢痕樣組織2.增強(qiáng)后動(dòng)脈期胰腺體尾部分葉狀腫塊，由多個(gè)大小懸殊的囊腔組成，中間可見(jiàn)瘢痕樣結(jié)構(gòu)胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷漿液性囊腺瘤——亞型大（單）囊性、實(shí)性、（蜂巢型）囊壁和間質(zhì)均由微小鏡下可見(jiàn)囊腔結(jié)構(gòu)構(gòu)成單囊型：發(fā)生率極低，不足SCP1%，影像上與單囊型黏液性囊性腫瘤無(wú)法區(qū)分（胰頭多見(jiàn)？假囊腫？）蜂巢型、實(shí)型：間質(zhì)發(fā)達(dá)、囊腔微小——T2W，MRCP明顯高信號(hào)胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷ａCT增強(qiáng)動(dòng)脈期，胰頭部圓形腫塊，顯著強(qiáng)化ｂMRCP示腫塊顯著高信號(hào)，內(nèi)部有等信號(hào)不規(guī)則線(xiàn)狀分隔及中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)和輻射樣分隔ｃ病理大體標(biāo)本，胰頭境界清晰的灰白色實(shí)性腫塊，白色的中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)以及粗大分隔胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷ａCT增強(qiáng)延遲期示胰頭分葉狀腫塊，由難以計(jì)數(shù)的微小囊腔蜂巢狀排列，中央瘢痕樣結(jié)構(gòu)顯強(qiáng)化ｂT2WI示中央等信號(hào)瘢痕樣結(jié)構(gòu)ｃ病理大體標(biāo)本，可見(jiàn)蜂巢狀排列的微小囊腔和中央黃色的瘢痕樣組織胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷VHL相關(guān)性漿液性囊性腫瘤顯性遺傳性家族性癌綜合征，多系統(tǒng)腫瘤和囊腫常見(jiàn)的腫瘤有血管母細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌、嗜鉻細(xì)胞瘤和胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰腺囊腫和胰腺腫瘤是VHL的兩個(gè)特征，12%發(fā)生囊腺瘤病理：微囊性（蜂巢型）腺瘤和良性漿液性囊腫

胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷黏液性囊性腫瘤WHO2010惡性前病變：伴有輕-中度/高度異性增生的黏液性腫瘤惡性病變：伴有浸潤(rùn)性癌的黏液性腫瘤組織學(xué)兩種特征性成分——囊腔被覆上皮和上皮下卵巢型間質(zhì)胰腺胚胎發(fā)生過(guò)程中，異位的卵巢摻雜至胰腺組織內(nèi)，并在患者激素失衡時(shí)釋放某些激素和生長(zhǎng)因子，從而引起周?chē)纳掀ぴ錾?，形成囊性腫瘤好發(fā)于中老年女性（20：1）多數(shù)有癥狀：腹部不適、腹痛、腹部包塊或黃疸多無(wú)慢性胰腺炎及糖尿病史胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷黏液性囊性腫瘤多于95%位于體尾部多較大，平均10cm單房或多房，子囊較大水樣密度或信號(hào)，可伴有蛋白或出血致密度或信號(hào)不均囊壁變化較大，囊壁、壁結(jié)節(jié)和間隔為低信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化大囊、壁厚、有間隔、外周鈣化（蛋殼樣）胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷F，27無(wú)明顯誘因下左上腹痛6天胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷F，27無(wú)明顯誘因下左上腹痛6天胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷F，27無(wú)明顯誘因下左上腹痛6天胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷F，27無(wú)明顯誘因下左上腹痛6天b0b700胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷F，27無(wú)明顯誘因下左上腹痛6天胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷MR診斷：胰體尾部囊實(shí)性占位，首先考慮粘液性囊腺瘤可能，實(shí)性假乳頭狀瘤待排病理：部分胰腺大小12*7.0*4.0cm，距最近胰腺切緣0.5cm處見(jiàn)一囊腔，大小6.0*5.0*4.0cm，壁厚0.2-1.0cm，內(nèi)壁局部呈乳頭狀突起并有灰黃物附著胰腺黏液性囊腺瘤伴出血機(jī)化胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷實(shí)性假乳頭狀瘤（SolidPseudopapillaryTumor，SPT；Solid-PseudopapillaryNeoplasmofthepancreas，SPN

）WHO2010認(rèn)為所有SPT均是低級(jí)別惡性腫瘤。因?yàn)榧词鼓[瘤內(nèi)未見(jiàn)神經(jīng)或脈管侵犯以及浸潤(rùn)周?chē)认俳M織等惡性腫瘤的證據(jù)，也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移90%發(fā)生于女性，平均年齡28歲(7~79)10%發(fā)生于男性，平均年齡35歲(25～72)胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷實(shí)性假乳頭狀瘤（SolidPseudopapillaryTumor，SPT；Solid-PseudopapillaryNeoplasmofthepancreas，SPN

）腫瘤由形態(tài)單一、結(jié)構(gòu)疏松的上皮細(xì)胞形成實(shí)性假乳頭狀結(jié)構(gòu)可能起源于多能干細(xì)胞潛在惡性程度與腫瘤的大小有關(guān)（>5cm），與性別、年齡、臨床癥狀及生長(zhǎng)部位無(wú)關(guān)囊實(shí)性比例變異較大，大多數(shù)囊實(shí)相間囊性區(qū)可由出血、壞死、粘液變性及泡沫細(xì)胞聚集所致胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷實(shí)性假乳頭狀瘤（SolidPseudopapillaryTumor，SPT；Solid-PseudopapillaryNeoplasmofthepancreas，SPN

）部位不定（體尾部略多，活動(dòng)、異位）可以多發(fā)，可以轉(zhuǎn)移囊實(shí)性腫瘤，可見(jiàn)包膜/假包膜，腫瘤內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)出血、鈣化(實(shí)質(zhì)點(diǎn)條狀、無(wú)定型；包膜蛋殼樣)“浮云”征：囊性成份中漂浮著實(shí)性成份，實(shí)性部分中等度、進(jìn)行性強(qiáng)化(腫瘤組織呈網(wǎng)狀排列，之間形成血竇)實(shí)性成分為主者，囊性成分位于包膜下胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷CASE1F,24CASE2F,21胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷F，12胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷女55y上腹部漲半年余胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷女性，23歲，自覺(jué)腹部腫塊半年余

胰體尾+脾臟切除標(biāo)本：胰腺實(shí)性假乳頭腫瘤

另送“門(mén)靜脈癌栓”為腫瘤組織伴壞死

胰周淋巴結(jié)1枚、“第6組淋巴結(jié)”1枚、“第16組淋巴結(jié)”1枚、“第3組淋巴結(jié)”纖維脂肪及神經(jīng)節(jié)，均未見(jiàn)腫瘤組織

“右肝腫塊”可符合胰腺實(shí)性假乳頭腫瘤轉(zhuǎn)移，距最近肝切緣0.2cm胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤Intraductalpapillarymucinoustumor/neoplasmIPMT/N胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤IntraductaltubulopapillaryneoplasmITPN導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤伴低/中/重度異型增生或相關(guān)性浸潤(rùn)性癌胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷IPMN好發(fā)于老年人，男性多于女性源于導(dǎo)管上皮，乳頭狀生長(zhǎng)，分泌粘液，引起主胰管及分支胰管進(jìn)行性擴(kuò)張MD（Mainduct，主胰管型）型BD（Branchduct，分支胰管）型混合型MD型的平均惡變率為70%（57%～92%）BD型則為25%（6%–46%）胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷臨床癥狀早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)上腹部不適（腹痛、腰背部疼痛）和消化不良等表現(xiàn)（消瘦、黃疸、腹瀉）等58．6％的病人曾有胰腺炎發(fā)作病史，這可能是由于胰管內(nèi)大量粘液積聚，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，使小腺泡破裂，胰液外溢造成胰酶激活，從而引起了胰腺炎反復(fù)發(fā)作胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷ERCP十二指腸乳頭開(kāi)口擴(kuò)大伴粘液流出；主胰管型主胰管顯著全程擴(kuò)張伴不規(guī)則或乳頭狀充盈缺損；分支胰管型分支胰管呈囊狀擴(kuò)張伴索條狀分隔或乳頭狀突起；粘液堵塞管腔,遠(yuǎn)端胰管或分支不顯影。胰腺囊性及囊實(shí)性病變影像學(xué)診斷CT主胰管型:主胰管廣泛or局限性明顯擴(kuò)張，壁結(jié)節(jié)伴強(qiáng)化，可有鈣化，十二指腸乳頭增大分支胰管型:好發(fā)于胰