2024減重手術(shù)相關(guān)貧血管理策略中國專家共識（完整版）

2024減重手術(shù)相關(guān)貧血管理策略中國專家共識(完整版)貧血是肥胖癥患者和接受減重手術(shù)后患者常見并發(fā)癥，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科專家工作組組織肥胖代謝外科領(lǐng)域和血液科領(lǐng)域的專家，基于已有的臨床研究證據(jù)，就減重手術(shù)相關(guān)貧血的預防和處理問題進行討論，對減重手術(shù)后貧血的診斷、原因分析、預防措施和治療方法，達成共同的看法和建議，形成《減重手術(shù)相關(guān)貧血管理策略中國專家共識(2024版)》(以下簡稱共識)。該共識的制訂旨在加強肥胖代謝外科醫(yī)師對于減重手術(shù)相關(guān)貧血預防和處理的重視，規(guī)范減重手術(shù)相關(guān)貧血的管理，從而降低貧血發(fā)生率，同時近年來，我國肥胖癥、2型糖尿病等肥胖相關(guān)代謝疾病患病人數(shù)逐年上升。大量循證醫(yī)學證據(jù)證實，減重手術(shù)不僅在減輕病態(tài)性肥胖患者的體質(zhì)量方面具有顯著效果，還能有效改善伴隨的2型糖尿病等一系列肥胖相關(guān)代謝并發(fā)癥[1-2]。在國內(nèi)外文獻的報道中，目前主要的減重手術(shù)方法包括袖狀胃切除術(shù)(sleevegastrectomy,SG)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)等手術(shù)[3-8]。這些減重手術(shù)共同作用于縮小胃的容積、改變食物的而限制食物攝入量和減少吸收，同時通過改變胃腸道激素的分泌來實現(xiàn)體質(zhì)量降低以及2型糖尿病等肥胖相關(guān)代謝疾病的緩解[9]。雖然減重手術(shù)有多項臨床優(yōu)勢，但任何減重手術(shù)都可能伴隨其獨特設(shè)計帶來的相關(guān)并發(fā)癥，其中貧血是常見的減重手術(shù)后并發(fā)癥之一。減重手術(shù)通過限制食物攝入和改變胃腸道解剖結(jié)構(gòu)，影響機體營養(yǎng)吸收，可能導致鐵、維生素B12等重要營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，如果不注意術(shù)后的預防和補充，很容易引發(fā)貧血。貧血作為一種血液系統(tǒng)疾病，嚴重影響氧氣輸送和組織代謝，可能導致疲勞、心臟負荷過重、免疫功能下降等一系列健康問題。然而，就減重手術(shù)后貧血的原因和處理方法，目前國內(nèi)外尚缺乏明確的指南或共識。為此，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科專家工作組匯集國內(nèi)肥胖代謝外科領(lǐng)域和血液科領(lǐng)域?qū)＜遥劳胸S富的臨床研究證據(jù)，對減重手術(shù)相關(guān)貧血的預防和處理問題進行深入討論，最終形成《減重手術(shù)相關(guān)貧血管理策略中國專家共識(2024版)》(以下簡稱共識)。此共識的制訂旨在增強肥胖代謝外科醫(yī)師對于減重手術(shù)相關(guān)貧血預防和處理的重視，規(guī)范減重手術(shù)相關(guān)貧血的管理流程，從而降低貧血發(fā)生率，通過術(shù)后管理的優(yōu)化減少貧血風險，可以進一步提高肥胖癥患者減重手術(shù)后的整體健康水平和生命質(zhì)量，為減重手術(shù)相關(guān)貧血的管理提供明確指導，為相關(guān)臨床實踐提供可靠的科學依據(jù)，也有望為未來的研究提供新方向和本共識的制訂基于已發(fā)表的臨床研究證據(jù)，著眼于減重手術(shù)后貧血的預防和處理問題，進行深入而系統(tǒng)的探討。撰寫工作由在貧血領(lǐng)域積累豐富研究經(jīng)驗的肥胖代謝外科和血液科20多位中青年專家共同承擔，旨在確保專業(yè)視角的全面性。同時，為確保相關(guān)內(nèi)容的準確性和全面性，特意邀請30多位在血液科和肥胖代謝外科領(lǐng)域具備豐富經(jīng)驗的專家，他們的審閱和貢獻在共識形成過程中發(fā)揮重要作用。A類證據(jù)：基于RCT。1級：多項RCT的結(jié)果被Meta分析所引用。2級：雖然存在多項RCT,但目前研究數(shù)量還不足以進行Meta分析。3級：僅有1項RCT報告。B類證據(jù)：基于觀察性臨床研究。1級：包括隊列、病例對照等觀察性比較研究。2級：非對照性的觀察性研究，主要為關(guān)聯(lián)性或描述性統(tǒng)計結(jié)果。3級：僅有個案報告。C類證據(jù)：研究結(jié)果不夠明確，無法確認臨床干預和結(jié)局之間是否存在積極或消極的關(guān)系。1級：Meta分析無法顯示不同研究條件之間有顯著差異。2級：臨床研究數(shù)量不足以進行Meta分析。3級：觀察性研究報告的結(jié)果不一致，或無法推斷是否存在積極或消極關(guān)系。D類證據(jù)：(一)減重手術(shù)圍手術(shù)期貧血的發(fā)生率及危害據(jù)統(tǒng)計，10%~15%的肥胖癥患者在減重手術(shù)前患有貧血[11-12]。減重手術(shù)前貧血，可能造成患者總住院時間延長，心臟并發(fā)癥發(fā)病率升高，感染及腎臟損傷風險增加，死亡風險升高[13-14]。因此，減重手術(shù)前中、重度貧血的肥胖癥患者,建議根據(jù)病因糾正貧血至正?；蜉p度貧血后再行減重手術(shù)。(二)減重手術(shù)后貧血的發(fā)生率及危害據(jù)統(tǒng)計，33%~49%的肥胖癥患者在減重手術(shù)后2年內(nèi)會出現(xiàn)貧血癥狀[11-12]。貧血長期得不到糾正，將出現(xiàn)疲勞、頭發(fā)干枯受損、皮膚指甲異常、口腔病變與萎縮性舌炎、不寧腿綜合征等癥狀[15-16]。此類癥狀可導致所有年齡患者的身體狀況和生命質(zhì)量降低，甚至影響減重術(shù)后的效果。因此，建議減重手術(shù)后的肥胖癥患者常規(guī)隨訪時間復查評估貧血癥狀和相關(guān)指標。缺鐵是減重手術(shù)相關(guān)貧血最常見的病因，葉酸和維生素B12缺乏也與貧血密切相關(guān)。減重外科手術(shù)后，吸收不良相關(guān)的微量營養(yǎng)素缺乏、肥胖合并多囊卵巢綜合征所致月經(jīng)過多等因素也會引起貧血，包括維生素A、B1、D、E和K,以及鋅、硒和銅[12,17-18]。雖然不常見，但如果臨床上有特定體征、癥狀，則營養(yǎng)性貧血檢查應包括這些生化標志物。術(shù)前合并慢性疾病、減重手術(shù)后營養(yǎng)不良等綜合作用導致的低蛋白血癥也可能與貧血關(guān)聯(lián)[19]。(一)鐵缺乏的病因及發(fā)病機制肥胖引起的慢性炎癥會導致免疫系統(tǒng)激活，從而導致鐵穩(wěn)態(tài)改變，因此術(shù)前貧血和缺鐵在即將接受減重手術(shù)的過度肥胖癥患者中很常見[20]。已有的研究結(jié)果顯示：計劃接受減重手術(shù)治療的肥胖癥患者貧血患病率為10%~15%,鐵缺乏癥(伴或不伴貧血)的患病率可能更高(30%~40%)[21-24]。肥胖癥患者在減重手術(shù)治療之前的鐵耗竭與高水平的炎癥標志物有關(guān)，減重手術(shù)后的機制似乎通過減少慢性炎癥來糾正這種鐵耗竭[25-26]。根據(jù)手術(shù)方式不同，減重手術(shù)后鐵缺乏的發(fā)生率為8%~62%[27]。雖然減重手術(shù)減少了患者的慢性炎癥，糾正了炎癥性鐵耗竭，但術(shù)后仍出現(xiàn)更高比例的鐵缺乏，可能原因為：(1)攝入減少。減重手術(shù)后患者普遍出現(xiàn)飲食攝入受限、飽腹感增加和食欲下降等可導致鐵攝入量減少[28]。另外，部分患者可能會對富含鐵的食物，如紅肉，產(chǎn)生不適反應，例如惡心和嘔吐，從而限制了鐵的攝入[29-30]。此外，由于減重手術(shù)后需長期口服補充劑，隨著時間的推移，患者依從性會逐步降低[31]。約有47%~90%的患者在手術(shù)后沒有接受營養(yǎng)建議[32]。(2)鹽酸分泌減少。任何涉及將胃竇部分切除和(或)將胃竇與近端胃隔離的胃手術(shù)，例如SG、RYGB后都會導致壁細胞相對缺乏，胃酸分泌減少阻礙還原形式鐵在十二指腸中的吸收[33]。(3)吸收表面積減少。鐵主要在十二指腸吸收，例如RYGB后十二指腸和空腸近端部分的旁路減少了腸道對鐵的吸收面(二)維生素B12缺乏的病因及發(fā)病機制已有的研究結(jié)果顯示：減重手術(shù)后，維生素B12缺乏的發(fā)生率在5年內(nèi)為19%~35%[36]。術(shù)后患者出現(xiàn)維生素B12吸收不良和缺乏的可能原因：(1)減重手術(shù)后減小的胃容積影響維生素B12與食物中蛋白質(zhì)結(jié)合后在胃內(nèi)的消化過程。(2)由于減重手術(shù)縮短了消化道，維生素B12從R蛋白中釋放不完全。(3)減重手術(shù)后胃容積減小導致胃壁細胞分泌的內(nèi)因子減少，影響維生素B12的吸收，因為維生素B12需要與內(nèi)因子結(jié)合后才能在腸黏膜上皮細胞表面被吸收[37]。在RYGB手術(shù)中，胃小囊的胃酸分泌明顯減少，導致維生素B12與食物的結(jié)合和消化不良，進一步加重了吸收不良的問題。研究表明，相對于RYGB,SG后維生素B12缺乏的風險較低，因此，建議RYGB后采取預防性的維生素B12補充，以降低缺乏風險，使其與SG后的風險相當[38]。(三)葉酸缺乏的病因及發(fā)病機制根據(jù)手術(shù)方式的不同，減重手術(shù)后葉酸缺乏的發(fā)生率為9%~39%[39-40]。葉酸缺乏的主要病因包括攝入不足、吸收不良、藥物干擾、妊娠和哺乳期以及酒精濫用。葉酸缺乏的發(fā)病機制涉及DNA合成障礙、貧血、組織損傷和神經(jīng)系統(tǒng)問題，對細胞分裂、修復和多個器官產(chǎn)生負面影響，尤其在懷孕期間需特別注意葉酸的攝入以預防缺乏[9]。成人每日需葉酸50~200μg,儲存于肝細胞內(nèi)，儲存量僅5~10mg,因此，營養(yǎng)性巨幼細胞貧血主要由葉酸缺乏引起。由于葉酸的利用依賴于維生素B12,因此，減重術(shù)后葉酸缺乏往往與維生素B缺乏共同發(fā)生[9]。減重手術(shù)相關(guān)的貧血的診斷和評估涉及多個層面，從初步篩查到詳細評估，都需要精準和綜合的方法。(1)準確的病史采集和體格檢查是貧血診斷的基礎(chǔ)，有助于了解患者的疾病背景、癥狀及可能的風險因素。(2)實驗室檢查如完整血細胞計數(shù)、鐵代謝指標、維生素B12、葉酸等檢測，可以提供客觀的生化數(shù)據(jù)，協(xié)助評估患者的貧血情況。另外，需要考慮肥胖癥患者的特殊情況，例如手術(shù)前的準備和術(shù)后的恢復過程。諸如營養(yǎng)狀況、手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥等因素，都可能影響貧血的發(fā)展和治療。因此，在評估減重手術(shù)相關(guān)貧血時，需要將這些因素納入考慮范圍，確保全面而個體化的診斷和評估。針對主要的下。(一)貧血的診斷標準WHO貧血診斷標準：男性Hb<130g/L,女性Hb<120g/L,妊娠期女性血紅蛋白<110g/L[42]。貧血嚴重程度分級見表1。嚴重程度中國標準[血紅蛋白(g/L)][血紅蛋白(g/L)]0級(正常)>正常值下限>正常值下限1級(輕度)110~正常值下限2級(中度)3級(重度)4級(極重度)能有氣短甚至端坐呼吸。(4)循環(huán)系統(tǒng)：輕度貧血活動后心悸，心率(三)鐵缺乏相關(guān)貧血的診斷1.臨床表現(xiàn)。貧血相關(guān)臨床表現(xiàn)[詳見本文第五部分第(二)點]。2.實驗室檢查。(1)血常規(guī)：缺鐵性貧檢查：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%,但鐵蛋白>100μg/L的患者，多數(shù)可診斷為炎癥性貧血；在鐵蛋白為30~100μg/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%和特異度均優(yōu)于鐵蛋白。當可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體/log鐵蛋白>2時，多為炎癥性貧血合并鐵缺乏[43]。(四)維生素B12缺乏以及葉酸缺乏相關(guān)貧血的診斷1.臨床表現(xiàn)：(1)貧血相關(guān)臨床表現(xiàn)[詳見本文第五部分第(二)點]。(2)維生素B12缺乏時可伴有神經(jīng)系統(tǒng)病變室檢查。(1)血常規(guī)：2種營養(yǎng)素缺乏均可見巨幼紅細胞，平均紅細胞體積>100fL。(2)維生素Bi2水平<200pg/mL(<147.6pmol/L)mol/mmolCr)和同型半胱氨酸(診斷標準<15μmol/L)水平，維生維生素B?z缺乏評估維生素B?z缺乏時，血高船度<20%和度>20%和度>20%和度<20%圖1減重手術(shù)相關(guān)貧血診斷流程圖(一)鐵缺乏相關(guān)性貧血的預防與管理1.預防。男性和無貧血病史的患者：口服復合維生素中須含鐵元素18mg。經(jīng)期女性和接受過RYGB、SG或膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)的患者：每天需45~60mg鐵元素?？诜a充劑應分次服用，與鈣補充劑、降酸藥和富含植酸鹽或多酚的食物分開服用[46-49](A類1級)。對于術(shù)前合并嚴重缺鐵性貧血患者,在選擇手術(shù)方式時應盡量避免選擇十二指腸轉(zhuǎn)流的相關(guān)手術(shù)方式，如RYGB或膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。2.管理。定期復查，發(fā)現(xiàn)鐵缺乏及時處理。復查周期：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)及鐵相關(guān)指標(轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和鐵蛋白),術(shù)后3個月內(nèi)復查，然后每3~6個月復查1次直至術(shù)后滿1年，之后每年復查1次[46-491(B類2級)。(二)維生素B12缺乏相關(guān)性貧血的預防和管理1.預防：對于所有減重術(shù)后患者，應予常規(guī)350~500μg/d口服(含鼻噴劑，舌下含服等劑型)SG或膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)的患者在術(shù)后第1年進行頻繁的篩查(每3個月1次)。建議有下列臨床指征的患者至少每年1次篩查：(1)長期使用一氧化二氮、新霉素、二甲雙胍、秋水仙堿、質(zhì)子泵抑(三)葉酸缺乏相關(guān)性貧血的預防和管理1.預防：對于所有減重術(shù)后患者，應予常規(guī)400~800μg/d口服(B類2級),育齡婦女應予(一)減重手術(shù)相關(guān)缺鐵性貧血的治療減重手術(shù)4周后復查，4周后復查：否加用促紅細胞生)4周后復查，血紅蛋白是否成素，若仍無效，理圖2減重手術(shù)相關(guān)貧血治療流程圖(二)減重手術(shù)后缺鐵性貧血的治療1.口服鐵劑治療。每天口服150~300mg鐵元素，分2~3次服用?？诜a充劑應分次服用，并與鈣補充劑、抑酸藥和富含植酸鹽或多酚的食物分開服用?？梢蕴砑泳S2.靜脈鐵劑治療?？诜F劑不耐受或依從性差的患者術(shù)后遠期可能因為攝入不足造成缺鐵性貧血，此類患者適合選用高劑量低頻次的靜脈鐵劑治療(A類2級)[52-61]。與既往二代靜脈鐵劑(如蔗糖鐵)相比，新的三代靜脈鐵劑(如異麥芽糖酐鐵)已被引入臨床實踐，不僅可單次輸注超過1000mg的鐵，同時安全性也有較大提升，一次即可補足鐵需求，避免患者多次就診輸液，提升了患者依從性，降低交通及就醫(yī)的時間和經(jīng)濟成本耗費。缺鐵性貧血患者鐵需求計算方法和不同靜脈鐵劑之間特性對比見參考文獻[62]。(三)減重手術(shù)相關(guān)維生素B12缺乏癥的治療已有維生素B12缺乏的患者，應予1000μg/d維生素B12口服，直至血