產(chǎn)后出血演示文稿

產(chǎn)后出血第一頁，共三十八頁。定義胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1-2周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。在我國產(chǎn)后出血近年來一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，特別是在遙遠(yuǎn)落后地區(qū)這一情況更加突出。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3%，由于測量和收集出血量的主觀因素較大，實際發(fā)病率更高。第二頁，共三十八頁。發(fā)病原因與發(fā)病機制

發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果第三頁，共三十八頁。宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，占70%。常見的因素有：1〕全身因素：產(chǎn)婦因?qū)Ψ置溥^度恐懼而極度緊張，尤其對陰道分娩缺乏足夠信心則可以引起宮縮不協(xié)調(diào)或?qū)m縮乏力。此種情況在臨產(chǎn)后可能需要使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑等將引增加產(chǎn)后宮縮乏力而引起產(chǎn)后出血。2〕產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過長造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭，或產(chǎn)程過快，均可引起子宮收縮乏力；羊水過多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展，產(chǎn)后肌纖維縮復(fù)能力差，屢次分娩而致子宮肌纖維受損，均可引起子宮收縮乏力。子癇前期(重度)、嚴(yán)重貧血、宮腔感染等產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力。3〕子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤等。第四頁，共三十八頁。胎盤因素占產(chǎn)后出血原因的20%左右。根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤滯留、胎盤粘連及局部胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。1〕胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留?？赡芘c宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內(nèi)引起胎盤滯留；宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也可以致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔。如胎盤滯留阻礙正常宮縮則引起產(chǎn)后出血，且血塊多聚于子宮腔內(nèi)，進而引起宮腔增大致宮縮乏力，如果不及時處理則形成惡性循環(huán)并導(dǎo)致嚴(yán)重后果。2〕胎盤粘連發(fā)生的原因主要與操作手法不當(dāng)有關(guān)。如胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤局部剝離，剝離面血竇開放而出血過多；也可由于既往屢次刮宮或?qū)m腔操作使，使子宮內(nèi)膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。第五頁，共三十八頁。軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷包括會陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見因素：①外陰組織彈性差，外陰、陰道炎癥改變。②急產(chǎn)、產(chǎn)力過強，巨大兒。③陰道手術(shù)助產(chǎn)。④軟產(chǎn)道檢查不仔細(xì)，遺漏出血點。縫合、止血不徹底等。第六頁，共三十八頁。凝血功能障礙常見原因有胎盤早剝、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙，少數(shù)由原發(fā)性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。第七頁，共三十八頁。子宮內(nèi)翻少見，多因第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等。第八頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時內(nèi)，可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長時間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，假設(shè)失血過多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。病癥的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而兒不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。需要注意在休克早期由于機體內(nèi)的代償機制病人生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內(nèi)，但此時仍需要嚴(yán)密監(jiān)測，對共風(fēng)險因素進行早期識別，評估出血量并進行積極救治。臨床中往往存在當(dāng)失血到一定程度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最正確答案救治時機。此外，如產(chǎn)婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對每個產(chǎn)婦必須作全面仔細(xì)的觀察和分析，以免延誤搶救時機。第九頁，共三十八頁。診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量正確的測量和估計。臨床上常用的估計失血量的方法有：①容積法；②稱重法；③面積法；④休克指數(shù)：SI=0.5～1<20%〔500～750ml〕，SI=120～30%〔1000～1500ml〕，SI=1.530～50%〔1500～2000ml〕，SI=250～70%〔2500～3500ml〕。⑤血色素：每下降1g約失血500ml，⑥紅細(xì)胞：下降100萬血色素下降>3g〔1500ml〕，⑦血球壓積：下降3%約失血500ml。出血量測量不準(zhǔn)確將喪失產(chǎn)后出血的最正確答案搶救時機。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血〔如軟產(chǎn)道裂傷縫合時間長〕和未被發(fā)現(xiàn)的血腫常常是延誤診治的重要原因。第十頁，共三十八頁?！惨弧匙訉m收縮乏力胎盤娩出后，子宮體肌纖維收縮無力，表現(xiàn)為陰道陣發(fā)暗紅色血液流出，檢查發(fā)現(xiàn)宮體軟，輪廓不清，有的因?qū)m腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時，可有大量血液和血塊流出。及時去除病因，按摩子宮或應(yīng)用宮縮劑后，子宮變硬，陰道出血量減少。第十一頁，共三十八頁。〔二〕胎盤因素出血胎盤在胎兒娩出后10-15分鐘內(nèi)未娩出，并有大量陰道流血，應(yīng)考慮胎盤因素。胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。如徒手無法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤。第十二頁，共三十八頁?！踩耻洰a(chǎn)道損傷性出血宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續(xù)流出，檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷。第十三頁，共三十八頁?！菜摹衬δ苷系K性出血宮縮良好，產(chǎn)道無損傷或修補，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無血塊。相應(yīng)的病史和化驗?zāi)芴峁┰\斷依據(jù)。第十四頁，共三十八頁?！参濉匙訉m內(nèi)翻性出血子宮內(nèi)翻，宮頸收縮使靜脈回流受阻，造成嚴(yán)重失血，創(chuàng)傷與低血容量使產(chǎn)婦很快進入休克狀態(tài)。檢查陰道口或陰道內(nèi)可發(fā)現(xiàn)梨形包塊，而腹部捫不到宮底，但可捫及子宮翻出的凹陷，經(jīng)驗缺乏者有時誤診為粘膜下子宮肌瘤。第十五頁，共三十八頁。預(yù)防1.加強產(chǎn)前檢查對有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。積極糾正貧血、治療根底疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。第十六頁，共三十八頁。2.產(chǎn)程中識別產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)程中識別產(chǎn)后出血高危因素，及時干預(yù)處理。防止產(chǎn)程過長，注意產(chǎn)婦進食、休息等情況，產(chǎn)程較長的孕婦應(yīng)保證充分能量攝入，及時排空膀胱，必要時適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿。第二產(chǎn)程注意控制胎頭娩出速度，防止產(chǎn)道裂傷、出血。手術(shù)助產(chǎn)時切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道。對于產(chǎn)程過長、急產(chǎn)或活潑期至第二產(chǎn)程較快的孕產(chǎn)婦，均應(yīng)警惕產(chǎn)后出血。及早上臺準(zhǔn)備接生，適時應(yīng)用宮縮劑，恰當(dāng)按摩子宮，準(zhǔn)確計量出血量。第十七頁，共三十八頁。3.積極處理第三產(chǎn)程循證醫(yī)學(xué)研究說明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效減少產(chǎn)后出血量。主要的干預(yù)措施包括：〔1〕胎頭娩出隨即前肩娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素。非頭位胎兒可于胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素。〔2〕胎兒娩出后有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；〔3〕胎盤娩出后按摩子宮。此外，胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。第十八頁，共三十八頁。4.其他產(chǎn)后2小時是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量，應(yīng)及時排空膀胱。產(chǎn)后24小時之內(nèi)，應(yīng)囑產(chǎn)婦注意出血情況。產(chǎn)后有出血量增多趨勢的患者，應(yīng)認(rèn)真測量出血量，以免對失血量估計缺乏。第十九頁，共三十八頁。治療產(chǎn)后出血的處理原則為針對病因，迅速止血，補充血容量、糾正休克及防治感染。第二十頁，共三十八頁。止血1〕子宮收縮乏力性出血加強宮縮是最迅速有效的止血方法。第二十一頁，共三十八頁。①去除引起宮縮乏力的原因：改善全身狀況，導(dǎo)尿緩解膀胱過度充盈。第二十二頁，共三十八頁。②按摩子宮：腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時需要雙手按摩子宮，可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時進行按摩。按摩手法應(yīng)輕柔、有節(jié)奏地進行，切忌持續(xù)長時間過度用力按摩而損傷子宮肌肉而導(dǎo)致無效。第二十三頁，共三十八頁。③宮縮劑：A縮宮素：〔如果催產(chǎn)素受體過飽和后不發(fā)揮作用，因此24小時內(nèi)總量應(yīng)控制在60U?！矪卡前列素氨丁三醇[Hemabate〔欣母沛〕]：為前列腺素F2α衍生物〔15-甲基PGF2α〕，引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。用法為250μg〔1支〕深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用頂峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000μg〔8支〕。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用。常見副反響為惡心、嘔吐，腹瀉等。C米索前列醇〔misoprostol〕：系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮，應(yīng)用方法：米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反響較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。第二十四頁，共三十八頁。④宮腔填塞：以上治療無效時，為保存子宮或為減少術(shù)前失血，可行宮腔填塞紗布壓迫止血。注意自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以到達(dá)壓迫止血的目的。如出血停止，紗條可于24～48小時后取出。填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前應(yīng)注射宮縮劑。第二十五頁，共三十八頁。⑤B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。第二十六頁，共三十八頁。⑥結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上、下行支及髂內(nèi)動脈：妊娠時90%的子宮血流經(jīng)過子宮動脈，結(jié)扎雙側(cè)上、下行支及髂內(nèi)動脈，出血多被控制。以上措施均可保存子宮，保存生育機能。第二十七頁，共三十八頁。⑦壓迫腹主動脈：出血不止時，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動脈。當(dāng)子宮肌肉缺氧時，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時效果，為采取其它措施爭得時間。第二十八頁，共三十八頁。⑧經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)〔transcatheterarterialembolization,TAE〕：局麻下經(jīng)皮從股動脈插管造影，顯示髂內(nèi)動脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動脈栓塞從而到達(dá)止血目的。操作所耗時間與操作者熟練程度有關(guān)。第二十九頁，共三十八頁。⑨子宮切除：是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果，出血未能控制，為挽救生命在輸血、抗休克的同時，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。第三十頁，共三十八頁。2〕軟產(chǎn)道損傷所致出血在充分暴露軟產(chǎn)道的情況下，查明裂傷部位，注意有無多處裂傷?？p合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過撕裂頂端0.5cm縫合。裂傷超過1cm，即使無活動出血，也應(yīng)當(dāng)進行縫合。血腫應(yīng)切開，去除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。子宮內(nèi)翻：如子宮內(nèi)翻及時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納〔必要時可麻醉后還納〕，還納后靜脈點滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。由于產(chǎn)婦疼痛劇烈并多有休克表現(xiàn)，臨床中常需在麻醉及生命體征監(jiān)測下進行復(fù)位。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。完全性子宮破裂或不全性子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補術(shù)或行子宮切除術(shù)。第三十一頁，共三十八頁。3〕胎盤因素所致出血第三十二頁，共三十八頁。①胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血：胎兒娩出后超過30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤。方法為：重新消毒外陰，鋪巾，換手套，一手沿臍帶經(jīng)陰道入宮腔，觸到胎盤邊緣后，用手指慢慢將其自宮壁剝離，另一手在腹壁上固定宮底配合操作，胎盤完全剝離后，握于手中隨宮縮緩慢取出。胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮去除。假設(shè)胎盤已經(jīng)完全剝離但嵌頓于宮腔內(nèi)，宮頸口緊、攣縮，可以在麻醉狀態(tài)下徒手取出。第三十三頁，共三十八頁。②胎盤植入或胎盤穿透：已明確胎盤植入者，不要強行鉗夾或刮宮以免引起致命行產(chǎn)后大出血?？梢愿鶕?jù)胎盤植入面積大小及所在醫(yī)院條件選擇宮腔填塞紗布壓迫止血、水囊壓迫止血、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞止血，如果出血過多且經(jīng)上述方法止血無效，為挽救產(chǎn)婦生命應(yīng)及時選擇子宮次全或全子宮切除術(shù)。第三十四頁，共三十八頁。4〕凝血功能障礙所致出血：應(yīng)在積極救治原發(fā)病根底上確診應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子。①血小板：血小板低于〔