廣州醫(yī)保報(bào)銷流程

廣州醫(yī)保報(bào)銷流程匯報(bào)人：XX2024-01-22目錄CONTENTS醫(yī)保報(bào)銷概述前期準(zhǔn)備工作門診報(bào)銷流程住院報(bào)銷流程特殊病種報(bào)銷流程報(bào)銷注意事項(xiàng)01醫(yī)保報(bào)銷概述03醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)廣州市醫(yī)療保障局是廣州市醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的制定和實(shí)施。01社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度廣州實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，旨在為廣州市民提供基本醫(yī)療保障，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。02醫(yī)?；疳t(yī)?；鹩蓞⒈挝缓蛡€(gè)人共同繳納，用于支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保制度簡(jiǎn)介報(bào)銷范圍廣州醫(yī)保根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用類型和醫(yī)保政策規(guī)定不同的報(bào)銷比例，一般而言，報(bào)銷比例在50%至95%之間。報(bào)銷比例起付線和封頂線廣州醫(yī)保設(shè)立起付線和封頂線，起付線以下和封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。廣州醫(yī)保覆蓋藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療費(fèi)用，具體報(bào)銷范圍以醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。報(bào)銷范圍與比例01020304持卡就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷申請(qǐng)審核與支付報(bào)銷流程簡(jiǎn)介參保人員需持醫(yī)保卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并告知醫(yī)生使用醫(yī)保結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人自付部分。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后將醫(yī)療費(fèi)用支付給參保人員或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于部分需要手工報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)提交報(bào)銷申請(qǐng)及相關(guān)材料。02前期準(zhǔn)備工作確認(rèn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在廣州市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。確認(rèn)所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，以便實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。010203攜帶有效的醫(yī)?？ɑ蛏绫？?，確?？▋?nèi)余額充足。準(zhǔn)備就診相關(guān)的病歷、處方、檢查報(bào)告單等資料。如有需要，提前辦理轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)備案手續(xù)。準(zhǔn)備相關(guān)證件及資料了解報(bào)銷政策及規(guī)定01查閱廣州市醫(yī)保局官網(wǎng)，了解最新的醫(yī)保報(bào)銷政策、報(bào)銷比例及限額等規(guī)定。02了解不同類別醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)，如門診、住院、特殊病種等。了解醫(yī)保報(bào)銷的時(shí)效性和申請(qǐng)流程，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成報(bào)銷申請(qǐng)。0303門診報(bào)銷流程在廣州市內(nèi)選擇一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診地點(diǎn)。選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持醫(yī)?？ê陀行矸葑C件在醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)窗口或自助機(jī)上進(jìn)行掛號(hào)。掛號(hào)根據(jù)掛號(hào)信息到指定科室就診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情開具處方或檢查單。就診掛號(hào)及就診VS持醫(yī)?？ê吞幏交驒z查單到收費(fèi)窗口進(jìn)行繳費(fèi)。醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算個(gè)人自付和醫(yī)保報(bào)銷部分。取藥繳費(fèi)后，根據(jù)處方到藥房取藥。如需進(jìn)一步檢查或治療，請(qǐng)根據(jù)醫(yī)生指示進(jìn)行。繳費(fèi)繳費(fèi)及取藥在就診結(jié)束后，持醫(yī)?？āl(fā)票、處方等相關(guān)材料到醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請(qǐng)報(bào)銷。申請(qǐng)報(bào)銷醫(yī)保辦會(huì)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，確保材料齊全、真實(shí)有效。如有需要，可能會(huì)要求提供其他相關(guān)證明文件。審核審核通過(guò)后，醫(yī)保辦會(huì)將報(bào)銷金額直接打入個(gè)人醫(yī)保賬戶，或者以現(xiàn)金形式發(fā)放給申請(qǐng)人。請(qǐng)注意查收相關(guān)通知和憑證。報(bào)銷申請(qǐng)報(bào)銷及審核04住院報(bào)銷流程辦理入院手續(xù)01參保人員持醫(yī)保卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理入院登記。02預(yù)交一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，具體數(shù)額根據(jù)病情和醫(yī)院規(guī)定確定。03醫(yī)院核對(duì)參保人員身份，安排病房并告知相關(guān)注意事項(xiàng)。參保人員按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，醫(yī)院每日提供費(fèi)用清單。參保人員需妥善保管好所有發(fā)票和費(fèi)用清單，以便后續(xù)報(bào)銷使用。出院時(shí)，醫(yī)院提供總費(fèi)用清單和發(fā)票，參保人員核對(duì)無(wú)誤后辦理出院手續(xù)。010203住院治療及費(fèi)用結(jié)算01020304出院后，參保人員持醫(yī)保卡、身份證、總費(fèi)用清單、發(fā)票等相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核材料是否齊全、是否符合報(bào)銷規(guī)定。審核通過(guò)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將報(bào)銷金額打入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人銀行賬戶。審核未通過(guò)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知原因，參保人員可補(bǔ)充材料再次申請(qǐng)。申請(qǐng)報(bào)銷及審核05特殊病種報(bào)銷流程準(zhǔn)備相關(guān)材料包括身份證、社?？?、近期病歷、診斷證明等。填寫申請(qǐng)表格按照要求填寫特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表格，并提交相關(guān)材料。前往指定機(jī)構(gòu)到所在區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)。申請(qǐng)?zhí)厥獠》N認(rèn)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇合適的醫(yī)院進(jìn)行治療。費(fèi)用結(jié)算治療完成后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，支付個(gè)人自付部分。持卡就醫(yī)持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、就診、取藥等。就診及治療費(fèi)用結(jié)算整理報(bào)銷材料將治療過(guò)程中的發(fā)票、處方、檢查報(bào)告單等相關(guān)材料整理好。提交報(bào)銷申請(qǐng)將整理好的報(bào)銷材料提交給所在區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。審核與撥付醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)提交的報(bào)銷材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后將報(bào)銷款項(xiàng)撥付到個(gè)人醫(yī)保賬戶中。申請(qǐng)報(bào)銷及審核06報(bào)銷注意事項(xiàng)廣州醫(yī)保規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起一年內(nèi)為有效報(bào)銷期，超過(guò)時(shí)限將不予受理。報(bào)銷時(shí)限若因特殊原因未能及時(shí)報(bào)銷，需提供相關(guān)證明材料，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)延期報(bào)銷。逾期申請(qǐng)可能面臨一定的審核和處理難度，因此建議盡量避免逾期。逾期處理報(bào)銷時(shí)限及逾期處理如美容、整形、減肥等非疾病治療項(xiàng)目，以及未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、檢查、治療等費(fèi)用。非醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目如交通事故、醫(yī)療事故等由第三方承擔(dān)責(zé)任的費(fèi)用。第三方責(zé)任事故如打架斗毆、吸毒等違法犯罪行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。違法犯罪行為不予報(bào)銷的情況說(shuō)明妥善保管票據(jù)確保所有醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)齊全、清晰，并妥善保管，以便在需要時(shí)提供