骨科圍手術(shù)期疼痛護(hù)理

骨科圍手術(shù)期疼痛患者的護(hù)理骨一科

2020圍手術(shù)期的定義圍手術(shù)期是指在確定手術(shù)治療到出院的這段時(shí)間。在這段時(shí)間內(nèi)，患者的身體和精神都會(huì)發(fā)生很大的變化。醫(yī)護(hù)工作者要做好圍手術(shù)期的護(hù)理工作，以保證患者手術(shù)的順利進(jìn)行及患者術(shù)后的康復(fù)。

組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)1。

——世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)，演變成慢性疼痛疼痛定義及危害傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛理念傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為：病人應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要處理手術(shù)后疼痛是正常的、不可避免的1995年—美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)—疼痛是第5大生命體征2001年—亞太地區(qū)疼痛論壇—消除疼痛是患者的基本權(quán)利2002年—第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)—慢性疼痛是一種疾病2004年—國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)覺(jué)得將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”

“無(wú)痛”的希望醫(yī)生患者如何實(shí)現(xiàn)“無(wú)痛”的理念源自對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)不斷更新

疼痛理念的更新理念的更新決定要求的改變社會(huì)不斷進(jìn)步，人們的健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)診療質(zhì)量也提出了更高的要求目前常用的地佐新、塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等新一代非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥治療藥物，不僅沒(méi)有人們擔(dān)心的“成癮性”，而且大大降低了傳統(tǒng)止痛藥對(duì)胃腸道損害和血小板影響等副作用，已在國(guó)際上廣泛使用。很多人在遭受急性疼痛困擾時(shí)并未采取及時(shí)有效的藥物治療，擔(dān)心止痛藥會(huì)引起胃腸損傷或者擔(dān)心服用止痛藥會(huì)產(chǎn)生依賴(lài)性，導(dǎo)致成癮等，而采取忍的態(tài)度。急性疼痛如果不進(jìn)行及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)可塑性改變，可能逐漸轉(zhuǎn)為慢性疼痛，會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活“無(wú)痛”病房的建立中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)疼痛治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員徐建國(guó)教授2010年10月11日在世界鎮(zhèn)痛日座談會(huì)披露，借鑒國(guó)際疼痛管理經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)將建立“無(wú)痛病房”。

從倫理及人道角度看，緩解疼痛是患者的基本權(quán)利，許多醫(yī)院都有專(zhuān)門(mén)的科室對(duì)疼痛進(jìn)行綜合管理。目前無(wú)痛分娩、無(wú)痛人流、無(wú)痛胃鏡等在中國(guó)內(nèi)地很多醫(yī)院得到普及。疼痛程度的評(píng)估方法1.數(shù)字評(píng)分法2.面部表情疼痛評(píng)分量表法3.主訴疼痛程度分級(jí)法4.視覺(jué)模擬評(píng)分法5文字描述評(píng)定發(fā)疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)圍術(shù)期疼痛管理常見(jiàn)骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類(lèi)型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81

如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)1急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛1影響患者軀體和社會(huì)功能1延長(zhǎng)住院時(shí)間1增加醫(yī)療費(fèi)用1影響患者正常生活和社交活動(dòng)1疼痛危害“忍痛”會(huì)影響手術(shù)效果嗎？在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，可促進(jìn)患處血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合。但是，患者往往會(huì)在運(yùn)動(dòng)時(shí)感到疼痛加劇，而畏懼和減少功能鍛煉，可導(dǎo)致肢體僵硬、萎縮影響手術(shù)效果?；颊卟灰M量忍痛，應(yīng)該積極尋求醫(yī)生護(hù)士幫助，必要時(shí)在鎮(zhèn)痛藥物配合下，積極進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉是長(zhǎng)期過(guò)程，即使在出院之后，也按照醫(yī)生要求堅(jiān)持進(jìn)行。會(huì)！術(shù)后疼痛有效管理的障礙傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是按需（PRN）給藥術(shù)后疼痛有效管理的障礙患者擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在抱怨擔(dān)心對(duì)鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴(lài)性擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)按需（PRN）給藥通常需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)施對(duì)政府管理結(jié)構(gòu)限制阿片類(lèi)藥物使用的顧慮疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問(wèn)題….骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的目的：減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量1提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)1使患者更早的開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練1降低術(shù)后并發(fā)癥1疼痛的處理原則重視健康宣教疼痛是可以控制的，不要忍；配合醫(yī)務(wù)人員評(píng)估疼痛情況，接受醫(yī)務(wù)人員推薦的止痛方法。止痛藥要按時(shí)使用，不可擅自停藥或增加藥量及頻次。服用阿片類(lèi)藥物有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，告知預(yù)防措施。選擇合理評(píng)估盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素疼痛宣教合理評(píng)估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛《骨科常見(jiàn)疼痛專(zhuān)家處理建議》多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類(lèi)或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前疼痛評(píng)估包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等。制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術(shù)類(lèi)型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)

疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；

(4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。圍手術(shù)期疼痛處理方案鎮(zhèn)痛方法有哪些（1）藥物止痛:三階梯止痛方法

給藥時(shí)間：疼痛發(fā)作前給藥，及時(shí)評(píng)估疼痛原因未明確禁止使用護(hù)理活動(dòng)安排在藥物顯效時(shí)間內(nèi)（2）物理止痛：冷、熱、按摩、推拿等（3）中醫(yī)：腕踝針，耳豆，針灸（4）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法----慢性疼痛盡早治療疼痛疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難，早期治療疼痛十分必要。對(duì)于術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛的目標(biāo)對(duì)癌性疼痛止痛的目標(biāo)是無(wú)痛對(duì)手術(shù)后、創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛，當(dāng)疼痛程度≤5時(shí)，護(hù)士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以?xún)?nèi)的方法止痛，并可以報(bào)告醫(yī)生當(dāng)疼痛程度≥6時(shí)，護(hù)士應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生使用有效止痛藥藥物干預(yù)預(yù)防性用藥較疼痛劇烈時(shí)用藥量小,鎮(zhèn)痛效果好,因此對(duì)于明確原因的疼痛,可預(yù)防性應(yīng)用小劑量止痛藥,以提高鎮(zhèn)痛效果"藥物治療（1）解熱消炎鎮(zhèn)痛藥常用阿司匹林、吲哚美辛栓、布洛芬、雙氯氛酸鈉等。（2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶、芬太尼（3）鎮(zhèn)靜催眠藥地西泮，艾司唑侖等（4）抗癲癇藥苯妥英鈉和卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛有效。（5）抗憂(yōu)郁藥丙咪嗪、阿米替林等鎮(zhèn)痛方法（一）硬膜外鎮(zhèn)痛：通過(guò)留置的硬膜外導(dǎo)管單次或持續(xù)給藥，常用嗎啡等。（二）病人自控鎮(zhèn)痛：這項(xiàng)技術(shù)是近10年提出的按需鎮(zhèn)痛概念與微電腦技術(shù)相結(jié)合而發(fā)展起來(lái)的。即在病人感到疼痛時(shí)，可自行按壓PCA裝置的給藥鍵，按設(shè)定的劑量注入鎮(zhèn)痛藥，從而達(dá)到止痛效果。WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注危險(xiǎn)因素劑量個(gè)體化按階梯給藥按時(shí)給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑口服首選按WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法原則，輕度至中度癌痛病人應(yīng)采用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。其中最主要藥物為非甾體抗炎藥。三階梯鎮(zhèn)痛

三階梯止痛方法:第一階梯：使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。常用的有：阿司匹林，對(duì)乙酰氨基酚，布洛芬，吲哚美辛，吡羅昔康等。第二階梯：弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。常用的有：可待因，曲馬多等。第三階梯：強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物。常用的有：?jiǎn)岱龋瑠W施康定、美施康定、嗎啡等。輔助用藥在癌痛治療中,常采用聯(lián)合用藥的方法即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。輔助藥有:(1)弱安定藥,如地西泮和艾司唑侖（2）強(qiáng)安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等(3)抗憂(yōu)郁藥如阿米替林。疼痛三階梯止痛的標(biāo)準(zhǔn)要求達(dá)到夜間睡眠時(shí)，白天休息時(shí)，日間活動(dòng)和工作時(shí)無(wú)痛。即三個(gè)“3”的標(biāo)準(zhǔn)

1、0—10數(shù)字評(píng)估法評(píng)估疼痛程度＜32、24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛＜33、24小時(shí)內(nèi)需要解救藥＜3次WHO、EAPC推薦口服是疼痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服

正確的給藥方法？按時(shí)給藥！無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)是否存在疼痛均要有規(guī)律地“按時(shí)”（每12小時(shí)一次）給藥而不是只在疼痛時(shí)用藥目的：維持有效血藥濃度提高機(jī)體的耐受性3鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案心理干預(yù)措施心理護(hù)理，建立信賴(lài)關(guān)系，尊重病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，宣教有關(guān)疼痛知識(shí)，減輕心理壓力，分散注意力，音樂(lè)、深呼吸、有節(jié)律按摩、松弛法、想象等，心理暗示：言語(yǔ)暗示、藥物暗示、鎮(zhèn)靜情緒向患者講解手術(shù)目的!方式,及術(shù)后注意事項(xiàng),尤其是對(duì)手術(shù)后將會(huì)出現(xiàn)怎樣的疼痛,及體位的變動(dòng)對(duì)疼痛的影響,創(chuàng)造整潔、安靜、舒適的病房環(huán)境,降低噪音保證患者有足夠的睡眠,以恢復(fù)體能。心理干預(yù)措施讓術(shù)后效果明顯的患者與術(shù)前患者交流,消除術(shù)前患者的疑慮,緩解其焦慮程度,防止不良情緒造成的增敏性疼痛注意包扎松緊度,保持舒適的體位,給予健側(cè)臥位或平臥位,用軟墊抬高患肢。戒煙，吸煙會(huì)加重肌肉和關(guān)節(jié)疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間當(dāng)我們有了PCA泵、