2023經皮冠狀動脈介入治療術后抗血小板治療進展

2023經皮冠狀動脈介入治療術后抗血小板治療進展經皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryinterventionPCI)術后抗血小板治療的目的是預防支架內血栓形成，但面臨著出血風險。如何優(yōu)化PCI術后抗血小板治療始終是臨床實踐日常面對的問文簡要評述2023年發(fā)表的相關臨床研究[1-21],為臨床實踐提供參考。2023年發(fā)表了3項個體化評估出血和缺血風險的研究[1-3]。第一項研究評估了1326例年齡≥65歲患者的結果顯示，虛弱并不影響PCI后12個月和30個月雙聯(lián)抗血小板治療(dual-antiplatelettherapy,DAPT)的效果[1]第二項研究評估了6212例心肌梗死后計劃接受為期1年P2Y12受體拮抗劑治療的患者，是否可以利用患者報告的往服藥行為，開發(fā)預測模型來預測口服P2Y12受體拮抗劑的1年不依從性[2]。研究顯示，盡管增加了患者報告的變量，但是建立的預測P2Y12作為不良預后預測指標的效力，結果顯示其是一個有前景的生物標志物評述這3項研究再次提示強化抗血小板治療常伴隨出血風險增加，2023年發(fā)表的1項研究評估了PCI后與替格瑞洛相關的呼吸困難而停藥發(fā)生率、預測因素和結果[4]。顯示約1/10的患者出現與替格瑞洛亞洲人種(低風險)、吸煙、既往PCI、高膽固醇血癥、既往冠狀動脈旁路評述：替格瑞洛是PCI患者中研究最廣泛的強效口服抗它可逆地與P2Y12受體結合，起效和抵消作用更快。除了出血風險增加以外，呼吸困難是患者停用替格瑞洛的最常見原因。呼吸困難這3.1縮短DAPT時間2023年發(fā)表了5項縮短DAPT時間的研究[5-9]。第一項研究評估短DAPT時間的可能性，結果顯示3~6個月DAPT組的凈不良臨床事件不劣于12個月DAPT組[5]。第二項研究納入11項試驗共9006例高出血風險的PCI患者進行薈萃分析，結果與≥6個月的DAPT方案相比，1或3個月的縮短DAPT方案的出血發(fā)生率和心血管死亡率較低，缺血事件發(fā)生率不增加[6]。第三項研究將4579例高出血風險患者隨機分為簡化抗血小板組2295例(DAPT1個月后單用阿司匹林或標準抗血小板組2284例(DAPT12個月后單用阿司匹林),評估PCI后15個月時的臨床轉歸[7],結果第四項研究將3056例(男2428例，女628例)接受PCI的ACS患者分為兩組，一組應用3個月阿司匹林加替格瑞洛后再單用替格瑞洛9第五項研究評估1個月和3個月DAPT在長期口服抗凝治療PCI患者中的效果[9]。在PCI后1~12個月，1個月DAPT方案的全因死亡或心物(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷還是替格瑞洛);如何選擇阿司匹林或氯吡格2023年發(fā)表了9項無阿司匹林策略相關的研究[10-18],其中5項在5項試驗4685例復雜PCI患者中評估了1~3個月DAPT后P2Y12受低[10]。第二項研究納入5403例患者，隨機將PCI后6~18個月無事件發(fā)生第三項研究納入7119例患者，評價替格瑞洛單藥治療相對于DAPT的臨床獲益[12]。結果顯示，與持續(xù)DAPT相比，PCI后3個月停用阿司匹林并維持替格瑞洛單藥治療可減少高出血風險和低出血風險患者的第四項分析納入7項試驗24325例患者,比較了P2Y12受體拮抗劑與阿司匹林治療作為長期預防心血管事件的療效[13]。結果顯示，P第五項研究納入5438例PCI患者，評估了氯吡格雷或阿司匹林單藥治療的長期結果[14]。隨訪5年顯示，氯吡格雷單藥治療組的主要不良是真正的無阿司匹林策略，即在PCI圍術期時就實施；另一個問題如何選擇P2Y12受體拮抗劑(氯吡格雷或替格瑞洛),這會是將來的研究重點。2023年發(fā)表的9項研究中有2項研究評估P2Y12受體拮抗劑單藥治療合并糖尿病患者的結果[15-16]。一項評估了5997例PCI合并糖尿病患者在1個月DAPT后接受氯吡格雷單藥治療的安全性和有效性[15]。結果顯示，與12個月DAPT相比，1個月DAPT后的氯吡格雷單藥治療另一項事后分析在5438例PCI患者結局評估了氯吡格雷和阿司匹林對合并糖尿病和未合并糖尿病患者的心血管結局[16]。隨訪24個月，無評述：冠心病患者中大約20%以上合并糖尿病，后者是影響患者預后使在合并糖尿病的冠心病高危人群，無阿司匹林P2Y12受體拮抗劑2023年發(fā)表的9項研究中還有2項研究分別評估了使用其他藥物替代阿司匹林的價值[17-18]。一項研究評估了4551例肌鈣蛋白陰性的中國冠心病患者吲哚布芬DAPT方案和阿司匹林DAPT方案的臨床結果[17]。另一項概念驗證試驗探討了200例ACS患者PCI術后立即應用強效P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合秋水仙堿治療的可行性[18]。結果顯示，除了強效P2Y12受體拮抗劑外,PCI后第2天停用阿司匹林治療并給予低劑量秋評述：應用阿司匹林的替代劑型國外已有報量隨機臨床研究鮮有報道。復旦大學中山醫(yī)院發(fā)表的這項研究[17]的意2023年發(fā)表了2項抗血小板降級治療的研究[19-20]。一項薈萃分析納入32項試驗103497例ACS患者并評估了短期(≤6個月)DAPT策略和DAPT降級策略[19]。結果在ACS患者中，非導向降級策略組的主要不良心血管事件和出血事件風險最低，而短期DAPT后使用P2Y12另一項研究薈萃分析了4項隨機對照試驗共10133例ACS患者,比較降級治療與標準DAPT治療[20]。結果顯示，DAPT降級策略組的缺血和出血終點事件減少，非導向降級策略出血評述：對ACS患者實施降級抗血小板治療策略是基于ACS發(fā)生后的前一個階段是以缺血風險為主，之后是以出血風險為主。這里發(fā)表的2篇薈萃分析均顯示，常規(guī)降級治療策略主要不良心血2023年發(fā)表的一項前瞻性試驗將5302例PCI術后患者隨機分為基評述：約30%接受氯吡格雷治療的患者存在高血小板反應性，這些患者可能是CYP2C19LOF等位基因攜帶者。這項研究實際上是比較標準DAPT和基因導向的升級