心包填塞治療及評分指南主要內(nèi)容

心包填塞治療及評分指南主要內(nèi)容背景介紹心包填塞是一種由于滲出性液體、膿腫、血液、凝塊及氣體等物質(zhì)在心包內(nèi)緩慢或急性積累所致的心臟壓塞癥狀，心包內(nèi)壓升高會引起舒張期充盈功能受損及心輸出量降低。該病患者多急需皮下或手術(shù)引流，病情兇險，因此快速鑒別診斷該病在臨床治療中意義重大。臨床醫(yī)生們在實踐中不斷豐富了有關(guān)心包填塞的知識，不僅是諸如PCI、射頻消融及心復(fù)律等介入類治療可能引起心包填塞，而且部分患者在懷孕期間和產(chǎn)后也可能出現(xiàn)心包填塞。但是治療心包填塞困難較多，這主要是因為缺乏有效的評價標準進行患者風險分層，指導(dǎo)臨床醫(yī)生有的放矢的治療。主要問題如下：何種患者需要急行心包引流術(shù)？心、臟彩超是否足夠用以診斷心包填塞，或是否需行心導(dǎo)管室檢測？何種患者需要轉(zhuǎn)診至專業(yè)高等醫(yī)療機構(gòu)，或接受手術(shù)治療？患者就診后轉(zhuǎn)診期間需行何種治療措施？雖然歐洲現(xiàn)行的歐洲心臟病學(xué)協(xié)會（ESC）24指南及其他指南都沒有涵蓋這個問題，ESC已經(jīng)認識到問題的重要性，相關(guān)工作小組發(fā)表了此篇聲明，力求補充指南，為臨床提供最新、有據(jù)可依的推薦內(nèi)容，達到逐步分級治療心包填塞的目的。診斷要點一、臨床診斷對于存在低血壓、頸靜脈怒張、奇脈、心動過速、氣促或嚴重呼吸困難的患者，應(yīng)考慮心包填塞的可能性。其他癥狀包括QRS低電壓、電交替現(xiàn)象及胸部X線檢查心界擴大。二、影像學(xué)診斷對于疑似心包填塞的患者，心、臟超聲是首選診斷方法，應(yīng)立即進行。對于疑似心包填塞的患者，CT及CMR并不屬于常規(guī)檢查，但可以用以排除大量心包積液患者可能存在的縱隔或肺部伴發(fā)病。三、鑒別診斷需與縮窄性心包炎、充血性心力衰竭及肝硬化肝病晚期進行鑒別。治療方案以下為分段評分標準，用以確定患者適合何種治療方案。一、需急行心包引流術(shù)患者的適應(yīng)癥、禁忌癥及評分系統(tǒng)事實上，緊急心包引流術(shù)或心包穿刺術(shù)適用于多數(shù)心包填塞或血流動力學(xué)異常引起的休克患者。行此種治療方案需考慮患者臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)情況、評估手術(shù)利弊及心臟超聲結(jié)果。動脈夾層及梗死后游離壁破裂是緊急引流適應(yīng)癥，應(yīng)立即進行。若動脈夾層患者未及時接受手術(shù)治療，且患者狀況不穩(wěn)定無法適應(yīng)轉(zhuǎn)診，應(yīng)嘗試穿刺后少量引流心包積血穩(wěn)定患者病情。對于疑似化膿性、結(jié)核性或腫瘤性心包炎或已確診癥狀經(jīng)治療未緩解的患者，推薦心包穿刺術(shù)。約三分之一大量胸腔積液（＞20mm）患者會出現(xiàn)心包填塞，可考慮引流術(shù)。5.若患者積液較多，無血流動力學(xué)異常，心包引流術(shù)不是必要手段。下表為最新分段評分方式，該表適用于對無血流動力學(xué)休克的心包填塞進行分類，也可對需要心包穿刺的患者進行分類。心包填塞證據(jù)收集。是否為A型王動脈夾層、急性心刖.梗死后心室游離壁破累熟新近的胸部創(chuàng)傷?備不程迨敗血癥患者出現(xiàn)膿性租漩、經(jīng)皮途溶不能處理的多房和液。否步驟一病原學(xué)評分1.惡性疚病2.^工結(jié)核.［分3近期誡療1芬4近期病毒感染1會5復(fù)發(fā)PE、?心包穿刺史1分6慢性腎病晚期1分7免疫缺昭或免痘移植1分E用亢或甲減-lii9索統(tǒng)性自身免疫痛病-1S步舞二臨成表現(xiàn)評芬1氣促或呼吸困難四端坐呼吸;（肺部聽段無啰音）3低血壓<SBP<95mmHg）4進行性竇性心動過速，無賽響HR藥物g無用減'無尿毒癥女4少尿5奇脈;4jmmHg7胸部論包區(qū)域疼痛a心包摩擦音9癥狀惡化疾病進展攘慢必.狂分1121胸片心界擴大2ECG電交替3ECG低電壓4彌散性PE景韁（收縮期立5中度PE影保（收縮期1至HE）6小PE囂俾?〈收縮期<l￡m）無創(chuàng)傷7右房塌陷時間超過三爸之一，戲動周期BIVO曙頃，<50%呼吸道塌陷9右堂堀路10左房塌陷11二尖瓣/三關(guān)瓣返流芯臟擺動電.分力勞..分汾分分^芫5131-115551oILL豆即逆行心包穿如木《需攔慮禁忌癥）心包穿刺木可褪我（不容詢U至4B小時）?￡：心包填塞；SBP:收縮壓；HR：心率；IVC:下腔靜脈。步驟三中4至12均由心臟超聲提供數(shù)據(jù)支持。緊急引流及手術(shù)適應(yīng)癥若患者確診心包填塞，可行心包引流術(shù)。在獲得諸如血容量在內(nèi)的實驗室結(jié)果后，若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，心包引流術(shù)應(yīng)在診斷后12至24小時完成。心包填塞緊急手術(shù)適應(yīng)癥包括由A型動脈夾層、急性心梗心室游離壁破裂或創(chuàng)傷引起的心包積液，感染中出現(xiàn)的化膿性心包積液，不能經(jīng)皮下治療的包裹性積液。上述分段評分系統(tǒng)有助于對心包填塞患者進行分類。若評分*，無禁忌癥，應(yīng)立行心包穿刺；若醫(yī)源性心包積血患者癥狀快速惡化，或患者因其他原因狀況不穩(wěn)定，應(yīng)立行心包引流術(shù)，同時輔以促凝、恢復(fù)INR及糾正貧血治療。二、需要轉(zhuǎn)診至專業(yè)高等醫(yī)療機構(gòu)患者的適應(yīng)癥、禁忌癥及評分系統(tǒng)如果患者在當?shù)蒯t(yī)院或初級醫(yī)療機構(gòu)確診為心包填塞，且相關(guān)人員缺乏心包積液引流經(jīng)驗或存在禁忌癥，而且患者狀況穩(wěn)定可稍晚行心包穿刺，需在專業(yè)人員陪同下及時轉(zhuǎn)診至專業(yè)高等醫(yī)療機構(gòu)。禁忌癥包括凝血紊亂無法糾正，正接受抗凝治療且INR>1.5，血小板數(shù)<5/mm3，微小、后部或包裹性心包積液。轉(zhuǎn)診期間，注意控制患者體溫、補液以及避免不必要的應(yīng)激刺激。轉(zhuǎn)診期間，需行ECG檢測及血容量檢測。經(jīng)皮穿刺vs手術(shù)治療心包填塞治療中，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適宜的治療方式，需注意以下幾點:若心包積液無法經(jīng)注射器或?qū)Ч苓M行引流，應(yīng)考慮手術(shù)治療，多經(jīng)肋下切行治療。以下患者需考慮手術(shù)治療，包括化膿性心包積液、心包內(nèi)出血、心包積液凝塊及胸部狀況不理想無法行心包穿刺。開放式手術(shù)引流優(yōu)勢包括，可以獲取心包標本送檢，消除積液腔，緩解血腫及放置較大規(guī)格的引流管。開放式手術(shù)引流劣勢：全身麻醉易致患者突發(fā)低血壓；需行氣管插管，部分患者需移除劍突。心包穿刺術(shù)指南幾十年以來，臨床醫(yī)生始終以一種近乎“盲式”的方案進行心包穿刺術(shù)，即劍突下徑路穿刺。而現(xiàn)在有了心臟超聲手段，建議心包穿刺應(yīng)在心臟超聲指導(dǎo)下進行。注意以下幾點：心臟超聲應(yīng)明確患者積液范圍及大小。心包穿刺多于近積液最多位置進行，心臟超聲應(yīng)給與相應(yīng)指導(dǎo)。緊急心包穿刺中，術(shù)者可在簡易超聲輔助下完成，或在導(dǎo)管室使用透視輔助治療。根據(jù)積液量，可行心尖處肋間穿刺或劍突下徑路穿刺；若存在大量粘連或穿刺禁忌癥，可行手術(shù)治療。建議使用雙J管（豬尾巴導(dǎo)管，pig-tailcatheter進行引流；若無此規(guī)格導(dǎo)管，可使用7F中心靜脈導(dǎo)管替代。如何預(yù)防并發(fā)癥盡可能使用心超，輔助透視檢查，可以有效預(yù)防并發(fā)癥。在心腔穿刺完成后，在引流結(jié)束及心包囊置入另一支導(dǎo)管前，原導(dǎo)管不要移除以防造成出血，加重心包積液。術(shù)中避免快速引流及自體輸血。完善消毒和殺菌條件，避免醫(yī)源性感染；及時糾正凝血紊亂。附表常見疾病心包填塞風險匯總可能出現(xiàn)心包填塞腫瘤、感染（結(jié)核、EBV、巨細胞病毒性腸道病毒、HIV、細菌）、醫(yī)源性心包積血、創(chuàng)傷性心包積液、心臟術(shù)后綜合征、腎功能衰竭、主動脈夾層或心梗后心臟破裂引起的心包積血見心包填塞罕系統(tǒng)性自身免疫疾病、自體性心包積液、甲狀腺功能亢進或減退、急性心肌梗死早期或晚期心包炎（Dressle