基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控業(yè)務(wù)管理規(guī)程

PAGEPAGE5寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控業(yè)務(wù)管理規(guī)程第一章總則第一條為規(guī)范全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保監(jiān)控）業(yè)務(wù)，根據(jù)《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督辦法》、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》和醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)操作程序，結(jié)合實(shí)際，制定本規(guī)程。第二條本規(guī)程用于規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)的崗位設(shè)置、業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部控制、檔案管理以及接受人力資源社會(huì)保障部門委托組織實(shí)施行政監(jiān)督等業(yè)務(wù)。詳見《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控業(yè)務(wù)示意圖》（附件1）。第三條全區(qū)醫(yī)保監(jiān)控工作遵循依法合規(guī)、客觀公正、行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合原則，實(shí)行醫(yī)保監(jiān)控制度、信息系統(tǒng)、業(yè)務(wù)流程、指標(biāo)體系、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠(chéng)信標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”制度。第二章崗位設(shè)置第四條醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置以下崗位：（一）監(jiān)控審核崗。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)篩查出的疑點(diǎn)信息和重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)的趨勢(shì)排名進(jìn)行初審，受理外部疑點(diǎn)信息并在監(jiān)控系統(tǒng)中登記。（二）監(jiān)控復(fù)核崗。負(fù)責(zé)對(duì)監(jiān)控審核崗初審的疑點(diǎn)信息、趨勢(shì)排名和登記的外部疑點(diǎn)信息進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)需要稽核調(diào)查的案件信息。（三）監(jiān)控調(diào)查崗。負(fù)責(zé)對(duì)監(jiān)控復(fù)核崗確認(rèn)的案件信息進(jìn)行稽核調(diào)查，記錄稽核調(diào)查過程，收集證據(jù)材料，并根據(jù)稽核調(diào)查情況提出初步處理處罰意見。（四）監(jiān)控綜合崗。負(fù)責(zé)各監(jiān)控業(yè)務(wù)崗位的綜合協(xié)調(diào)、督查督辦及各類文書檔案的綜合管理。第三章業(yè)務(wù)流程第五條疑點(diǎn)信息審核。由監(jiān)控審核崗工作人員對(duì)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)篩查出的疑點(diǎn)信息和重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)的趨勢(shì)排名進(jìn)行綜合分析判斷，確認(rèn)或剔除疑點(diǎn)信息。第六條外部疑點(diǎn)登記。由監(jiān)控審核崗工作人員受理舉報(bào)投訴、轉(zhuǎn)辦交辦等外部渠道獲取的疑點(diǎn)信息，填寫《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督外部疑點(diǎn)擬辦登記表》（附件2），按批辦意見在監(jiān)控系統(tǒng)中登記疑點(diǎn)信息。第七條稽核立案登記。由監(jiān)控復(fù)核崗工作人員對(duì)監(jiān)控審核崗確認(rèn)或登記的疑點(diǎn)信息進(jìn)行復(fù)核，登記案件編碼，確認(rèn)統(tǒng)籌地區(qū)，描述案情，登記案件信息或剔除疑點(diǎn)信息。自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)工作人員在確認(rèn)統(tǒng)籌地區(qū)時(shí)，可按屬地原則將案件移交相關(guān)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)辦理，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查辦案件并反饋案件查處情況。第八條稽核立案確認(rèn)。由監(jiān)控復(fù)核崗工作人員對(duì)立案登記信息進(jìn)行審查，確定辦案責(zé)任人和督辦期限，簽署立案批示意見，確認(rèn)稽核立案，或者不予立案。第九條稽核調(diào)查登記。由監(jiān)控調(diào)查崗工作人員制定稽核調(diào)查方案，對(duì)監(jiān)控復(fù)核崗工作人員確認(rèn)的案件信息進(jìn)行稽核調(diào)查。需要提前告知稽核調(diào)查對(duì)象的，制作并送達(dá)《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)稽核調(diào)查通知書》（附件3）。監(jiān)控調(diào)查崗工作人員通過約談、暗訪、走訪等方式進(jìn)行稽核調(diào)查時(shí)，應(yīng)有兩名以上工作人員共同進(jìn)行，并主動(dòng)出示執(zhí)法證件或其他證明材料。與查辦案件有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避?；苏{(diào)查過程中，監(jiān)控調(diào)查崗工作人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)稽核調(diào)查約談筆錄》（附件4）和《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)稽核調(diào)查記錄》（附件5），依法收集和保管證據(jù)材料（包括病歷、處方、單據(jù)、賬簿、文件、錄音、錄像、照片等）。第十條稽核調(diào)查反饋?；苏{(diào)查后，醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向稽核調(diào)查對(duì)象反饋稽核調(diào)查結(jié)果，聽取稽核調(diào)查對(duì)象陳述或申辯的事實(shí)和理由。案件事實(shí)不成立或滿足其他撤銷條件的，監(jiān)控業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人簽署意見后可撤銷案件。反饋稽核調(diào)查結(jié)果時(shí)，監(jiān)控調(diào)查崗工作人員應(yīng)制作并向稽核調(diào)查對(duì)象送達(dá)《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)稽核調(diào)查結(jié)果告知書》（附件6）。第十一條稽核結(jié)論登記?；苏{(diào)查反饋后，監(jiān)控調(diào)查崗工作人員提出違規(guī)金額、處理處罰方式等初步稽核結(jié)論，由監(jiān)控業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審批確認(rèn)。第十二條稽核結(jié)論確認(rèn)。監(jiān)控業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核監(jiān)控調(diào)查崗工作人員登記的案件詳情和初步稽核結(jié)論，簽署結(jié)論批示意見并向監(jiān)控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人匯報(bào)后，確認(rèn)稽核結(jié)論。對(duì)重大事項(xiàng)，經(jīng)專題會(huì)議討論研究后，確認(rèn)稽核結(jié)論。監(jiān)控業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人認(rèn)為案情不清、調(diào)查不足的，應(yīng)安排重新稽核調(diào)查。第十三條醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)責(zé)令當(dāng)事人限期對(duì)稽核結(jié)論確認(rèn)的違法違規(guī)行為進(jìn)行整改，由監(jiān)控綜合崗工作人員制作并送達(dá)《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)稽核調(diào)查整改意見書》（附件7）。第十四條需要追回違規(guī)資金或暫停、終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，由監(jiān)控綜合崗工作人員制作并送達(dá)《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政處理決定書》（附件8）。追回違規(guī)資金或暫停、終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理決定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)執(zhí)行。違法違規(guī)行為涉嫌犯罪，需要追究刑事責(zé)任的，由監(jiān)控綜合崗工作人員制作并向公安、檢察機(jī)關(guān)送交《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督涉嫌犯罪案件移送書》（附件9）。第十五條自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)直接查處案件的，應(yīng)當(dāng)向相關(guān)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)告知稽核調(diào)查情況和處理處罰結(jié)果。第四章行政處罰第十六條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)申請(qǐng)同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門出具《醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督委托書》（附件10），受人力資源社會(huì)保障部門委托組織實(shí)施行政處罰。第十七條作出行政處罰決定之前，醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)向擬被處罰人送達(dá)《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政處罰意見告知書》（附件11），告知擬被處罰人違法事實(shí)和理由，行政處罰的依據(jù)、種類和金額，以及進(jìn)行陳述或申辯的權(quán)利。對(duì)擬被處罰人陳述或申辯提出的事實(shí)、理由和證據(jù)，醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)核。做出較大數(shù)額罰款的行政處罰決定之前，醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)向擬被處罰人送達(dá)《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政處罰聽證告知書》（附件12），告知擬被處罰人要求聽證的權(quán)利。擬被處罰人要求聽證的，應(yīng)依法組織聽證。較大數(shù)的額罰款及聽證程序按照《自治區(qū)行政聽證程序規(guī)定》（寧夏回族自治區(qū)人民政府令第80號(hào)，2005年6月17日印發(fā)）執(zhí)行。第十八條醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)將擬被處罰人陳述申辯的證據(jù)材料、聽證筆錄、證據(jù)采信情況以及行政處罰意見等一并提交人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)人審查。經(jīng)審查作出行政處罰決定的，醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)向被處罰人送達(dá)《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政處罰決定書》（附件13），告知被處罰人違法事實(shí)和證據(jù)、處罰種類和依據(jù)、履行方式和期限、依法申請(qǐng)行政復(fù)議和提起行政訴訟的途徑和期限。行政處罰決定書必須加蓋社人力資源社會(huì)保障部門印章。第十九條組織實(shí)施行政處罰涉及的各類文書應(yīng)當(dāng)按照法定程序進(jìn)行送達(dá)，送達(dá)人應(yīng)填寫和記錄《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督文書送達(dá)回執(zhí)》（附件14）。第五章統(tǒng)計(jì)分析第二十條醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保監(jiān)控運(yùn)行分析制度，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師分類分析指標(biāo)，定期對(duì)接診人次和住院費(fèi)用變化趨勢(shì)、醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及藥品使用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)分析結(jié)果撰寫運(yùn)行分析報(bào)告。第二十一條醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析情況，合理確定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用及其他重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，定期在一定范圍內(nèi)公示各指標(biāo)運(yùn)行情況。第二十二條醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)初審疑點(diǎn)數(shù)、稽核立案數(shù)、現(xiàn)場(chǎng)稽核調(diào)查案件數(shù)、撤銷案件數(shù)、稽核結(jié)論登記和確認(rèn)數(shù)等進(jìn)行分類匯總，建立醫(yī)保監(jiān)控工作統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，根據(jù)相關(guān)規(guī)定編制統(tǒng)計(jì)報(bào)表。第六章內(nèi)部控制第二十三條醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)根據(jù)崗位設(shè)置，實(shí)行崗位責(zé)任制和AB崗制度。監(jiān)控審核崗和監(jiān)控復(fù)核崗相互分離、相互制約、相互監(jiān)督。監(jiān)控審核崗、監(jiān)控復(fù)核崗、監(jiān)控稽核崗、監(jiān)控綜合崗按照崗位職責(zé)、權(quán)限和業(yè)務(wù)流程嚴(yán)格履行職責(zé)。第二十四條醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全內(nèi)部控制制度，在稽核立案確認(rèn)、稽核案件撤銷、稽核結(jié)論確認(rèn)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)辦人、復(fù)核人、審批人逐級(jí)簽批確認(rèn)。建立稽核調(diào)查、案情分析、處理處罰等重大事項(xiàng)專題會(huì)議研究制度。第二十六條醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)管理，對(duì)監(jiān)控審核、復(fù)核、稽核等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行權(quán)限控制，建立數(shù)據(jù)訪問、使用、錄入、修改、保密、維護(hù)等管理制度和有效的信息交流反饋機(jī)制。第七章檔案管理第二十七條監(jiān)控業(yè)務(wù)檔案分為：（一）舉報(bào)投訴類檔案。包括舉報(bào)投訴信件、其他單位（部門）移交轉(zhuǎn)辦材料、其他渠道獲取的反映違規(guī)行為的材料。（二）稽核調(diào)查類檔案。包括稽核調(diào)查方案，稽核調(diào)查通知書、約談筆錄、整改意見書、行政處罰意見告知書、聽證告知書、行政處罰決定書等格式文書，證據(jù)材料，相關(guān)機(jī)構(gòu)（部門）稽核結(jié)論執(zhí)行情況反饋等文書和材料。（三）其他檔案。指各類文件材料、聲像、電子等檔案等。第二十八條醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)應(yīng)建立監(jiān)控業(yè)務(wù)檔案管理制度，按照《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)檔案管理辦法（試行）》和《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案立卷歸檔細(xì)則》相關(guān)規(guī)定做好檔案整理、歸檔、保管、利用、復(fù)制、移交、銷毀等工作。各崗位工作人員根據(jù)“誰經(jīng)辦、誰負(fù)責(zé)”和監(jiān)控業(yè)務(wù)檔案一案一檔的原則，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)檔案的整理、建檔，定期交監(jiān)控綜合崗工作人員歸檔。第八章附則第二十九條本規(guī)程自印發(fā)之日起施行。附件1：寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控業(yè)務(wù)流程圖附件2：寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督外部疑點(diǎn)擬辦登記表附件3：寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)稽核調(diào)查通知書附件4：寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)稽核調(diào)查約談筆錄附件5：寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)稽核調(diào)查記錄附件6：寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)稽核調(diào)查