臨床思維訓(xùn)練的常見問(wèn)題和注意點(diǎn)

臨床思維訓(xùn)練的常見問(wèn)題和注意點(diǎn)（一）遵從成年人學(xué)習(xí)的特點(diǎn)培訓(xùn)基地的培訓(xùn)對(duì)象是住院醫(yī)師，是經(jīng)過(guò)多年醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的成年人。據(jù)研究，成年人記憶曲線雖和未成年人相近，但學(xué)習(xí)的方法和未成年人存在明顯的不同。1．對(duì)成年人來(lái)說(shuō)，在腦海中去除一種舊思想的難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于學(xué)習(xí)一種新理論。思維訓(xùn)練很大程度上就是要改變成人思考的方式和方法，因此必然存在難度，且在訓(xùn)練前盡量告知學(xué)員學(xué)會(huì)摒棄原先的思路和方法。2．主動(dòng)參與是成人最主要的學(xué)習(xí)方法。成年人對(duì)知識(shí)的吸收與否具有很大的自主權(quán)和抵抗能力，單純的灌輸式學(xué)習(xí)只能產(chǎn)生厭惡和抵抗情緒，效果極差，因此，思維訓(xùn)練時(shí)要讓學(xué)員主動(dòng)參與，不斷尋找自己和他人的不足，主動(dòng)的持續(xù)改進(jìn)。3．興趣是絕對(duì)動(dòng)力。成年人學(xué)習(xí)的動(dòng)力在于興趣，因此，在進(jìn)行思維訓(xùn)練的時(shí)候，要充分的了解對(duì)象的需求、水平，根據(jù)不同要求，分階段進(jìn)行訓(xùn)練。如對(duì)從來(lái)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)思維訓(xùn)練者，因從思維的總原則開始教學(xué)，對(duì)有一定臨床思維基礎(chǔ)者，因進(jìn)行模擬案例和循證醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練。（二）注意培訓(xùn)的時(shí)間和地點(diǎn)臨床思維訓(xùn)練貫穿于培訓(xùn)基地日常所有的工作，因遵循隨時(shí)隨地訓(xùn)練的原則，講究的是潛移默化的效果。常見的訓(xùn)練時(shí)機(jī)和地點(diǎn)包括有在床邊查房或巡房或交班時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、在教室或?qū)嶒?yàn)室的案例模擬教學(xué)、在會(huì)議室或示教室的臨床重點(diǎn)或典型案例分析等。但不管是什么時(shí)間和地點(diǎn)，訓(xùn)練不應(yīng)該是單純講解病例，而是要上升到思維原則的程度。如：患者女，64歲，原有慢性阻塞性肺疾病史，本次因“反復(fù)咳嗽咳痰20年，再發(fā)伴呼吸費(fèi)力3天”入院，昨晚收住重癥監(jiān)護(hù)病房，經(jīng)抗炎、解痙、祛痰等治療，患者癥狀仍加重，予以BIPAP輔助通氣，但患者不能很好配合，煩躁明顯，當(dāng)班醫(yī)生予以安定10mg靜脈推注以鎮(zhèn)靜，后患者呼吸微弱，只好進(jìn)行緊急經(jīng)口氣管插管后行呼吸機(jī)輔助通氣。早上交班的時(shí)候，作為科室主任或培訓(xùn)基地的帶教師資，首先應(yīng)分析此時(shí)到底能不能用鎮(zhèn)靜藥物，告知學(xué)員COPD患者使用鎮(zhèn)靜藥物的適應(yīng)征和禁忌征，其次要教會(huì)學(xué)員對(duì)任何癥狀變化進(jìn)行治療時(shí)要注意探因，最后還要提升思維訓(xùn)練，告知學(xué)員值班醫(yī)生很可能違反了臨床思維中的安全性原則。（三）正確理解案例或模型模擬教學(xué)模擬教學(xué)包括案例和模型模擬是臨床思維訓(xùn)練的常用方法，但作為培訓(xùn)基地的帶教師資，應(yīng)能正確理解模擬教學(xué)的涵義。1．模擬案例是以問(wèn)題為導(dǎo)向的修正案例，而不是一個(gè)原生態(tài)的臨床病例當(dāng)老師提供一個(gè)模擬案例的時(shí)候，他應(yīng)該清楚的知道本案例能說(shuō)明的問(wèn)題、要說(shuō)明的問(wèn)題。如這樣的一個(gè)暈厥網(wǎng)絡(luò)病例：“患者在10天的假期里，基本是靜態(tài)生活方式，每天坐在電腦前，餓了吃，困了睡，凌晨3～4點(diǎn)睡覺(jué)，中午11～12點(diǎn)起床，昨天早上10點(diǎn)多醒來(lái)，感覺(jué)很累，就再上床睡覺(jué)，5點(diǎn)整醒了以后，就迷迷糊糊地上衛(wèi)生間，在站著小便的時(shí)候，感到心臟劇烈跳動(dòng)，隨后心跳越來(lái)越慢，在最后的一瞬間感到好像心跳停止了，緊接著就失去意識(shí)了。醒來(lái)的感覺(jué)是從噩夢(mèng)中驚醒，完全不知道自己在哪里。等看清楚、意識(shí)到是在衛(wèi)生間以后慢慢想起并意識(shí)到自己剛才是暈倒了！站起來(lái)后能走能動(dòng)能思考，但頭上、身上出了很多汗?；氐酱采显偬闪?分鐘，才發(fā)現(xiàn)腦袋起了個(gè)包。”這個(gè)病例僅僅是一個(gè)患者的就診主訴，不是完整的病例，更不是模擬案例，這樣的描述主要用途是在訓(xùn)練學(xué)員的病史采集撰寫和說(shuō)明暈厥的臨床特點(diǎn)上。2．模型模擬案例的關(guān)鍵是真實(shí)模型模擬案例要提供特定的臨床環(huán)境、情節(jié)、聲音模擬，并有相應(yīng)的化妝和人物，讓學(xué)員能在和真實(shí)臨床相近的環(huán)境下進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)思維。切忌脫離臨床脫離思維的模具操作。3．模擬教學(xué)的常用流程帶教師資用案例或模型引入（認(rèn)識(shí)不同階段學(xué)員，引入不同趣味的案例）；學(xué)員開始頭腦風(fēng)暴，分析診斷并講解診斷思維；帶教師資引導(dǎo)，調(diào)動(dòng)學(xué)員興趣，指引思考的方向；學(xué)員最后自行得出結(jié)論；帶教師資總結(jié)本病例要說(shuō)明的問(wèn)題，包括常規(guī)思路、必備的知識(shí)儲(chǔ)備、必須的經(jīng)典記憶；帶教師資引出印證病例（注意有所不同，治療和診斷的反復(fù)）；學(xué)員再次分析診斷并講解案例異同，提出治療方案；帶教師資提出問(wèn)題，引導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)的思維應(yīng)用。（四）重視循證醫(yī)學(xué)思維的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的主要?jiǎng)?chuàng)始人DavidSackett認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)就是：“慎重、明智和準(zhǔn)確地應(yīng)用可獲取的最佳研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的意愿和價(jià)值觀，將三者完美地結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”?，F(xiàn)代臨床思維模式是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的，基于循證醫(yī)學(xué)的思維模式甚至被認(rèn)為是“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”。它要求臨床醫(yī)生不管在分析病情還是選擇治療手段時(shí)，均首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持，最佳證據(jù)的來(lái)源是大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究（RandomizedControlledTrial：RCT）。循證醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練就是要求培養(yǎng)學(xué)員提出問(wèn)題、尋找證據(jù)、利用證據(jù)解決問(wèn)題的思維過(guò)程和能力。1．循證醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用舉例患者女性，62歲，既往高血壓病史12年。因左側(cè)肢體無(wú)力伴口齒不清2小時(shí)入院。查體：神清，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力2級(jí)。急查頭顱CT未見出血和其他異常密度影。提出問(wèn)題：該患者除常規(guī)的對(duì)癥治療外，能否使用溶栓藥？尋找證據(jù)：檢索了MEDLINE資料中有關(guān)中風(fēng)患者溶栓的臨床隨機(jī)對(duì)照研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析等內(nèi)容。結(jié)果顯示：大多研究認(rèn)為，與未溶栓組比較，溶栓治療組致顱內(nèi)出血增加4倍，其中癥狀性顱內(nèi)出血增加3倍，然而6小時(shí)內(nèi)使用溶栓治療者3個(gè)月后死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)降低17%，3小時(shí)內(nèi)溶栓者效果更佳?？傮w結(jié)論：溶栓組顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但3個(gè)月后死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)降低，兩者可相互抵消，有適應(yīng)癥的患者主張?jiān)缙谌芩?。具體藥物建議選擇組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA），研究提示3小時(shí)內(nèi)使用效果最好。證據(jù)評(píng)價(jià)：證據(jù)等級(jí)高，相應(yīng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為可靠，不存在數(shù)據(jù)偏倚等統(tǒng)計(jì)學(xué)上或?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)上的問(wèn)題。具體應(yīng)用：結(jié)合病人情況，建議入住卒中病房，考慮靜脈應(yīng)用溶栓藥t-PA。2．循證醫(yī)學(xué)思維的注意事項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)，而證據(jù)的獲取是在采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上的，因此，循證醫(yī)學(xué)不但不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，而是更加重視臨床技能、經(jīng)驗(yàn)和資料。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)要求在臨床實(shí)踐中將醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、病人的需求與目前的最佳證據(jù)結(jié)合起來(lái)才能進(jìn)行醫(yī)療決