醫(yī)學(xué)知識一內(nèi)傷

第九章內(nèi)傷本章主要內(nèi)容第一節(jié)內(nèi)傷概論第二節(jié)頭部內(nèi)傷第三節(jié)胸部內(nèi)傷第四節(jié)腹部內(nèi)傷第一節(jié)內(nèi)傷概論內(nèi)傷的定義凡暴力引起人體內(nèi)部氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑受損或功能紊亂而產(chǎn)生一系列癥狀者，統(tǒng)稱為內(nèi)傷。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·跌打閃挫源流》指出：“跌打閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也”?！半m受跌受閃挫者，為一身之皮肉筋骨，而氣既滯，血既瘀，其損傷之患，必由外侵內(nèi)，而經(jīng)絡(luò)臟腑并與俱傷”。“故跌打閃挫，方書謂之傷科，俗謂之內(nèi)傷。其言內(nèi)而不言外者，明乎傷在外，而病必及內(nèi)。其治之之法，亦必于經(jīng)絡(luò)臟腑間求之”。明·薛己《正體類要》曰：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑有之不和，豈可純?nèi)问址ǘ磺笾诿}理乎？骨傷科的內(nèi)傷與中醫(yī)內(nèi)科的內(nèi)傷的區(qū)別骨傷科的內(nèi)傷必須由外力損傷引起中醫(yī)內(nèi)科的內(nèi)傷則是由七情、六欲、勞倦、飲食等原因所致一、內(nèi)傷的病因病機特點1．外在因素：指從外界作用于人體的傷病因素外來暴力直接作用于人體的某部而致的傷患外來暴力間接作用于人體而致的傷患肌肉緊張收縮，亦可造成損傷一、內(nèi)傷的病因病機特點2.內(nèi)因是指從內(nèi)部影響人體內(nèi)傷發(fā)生的因素體質(zhì)強弱生理特點病理因素職業(yè)工種診查要點內(nèi)傷往往導(dǎo)致機體衛(wèi)氣營血、皮肉筋骨、經(jīng)絡(luò)臟腑，以及津、精、液等產(chǎn)生一系列病理變化，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床病證。全身癥狀氣滯血瘀表現(xiàn)為神疲納呆，夜寐不安，便秘，形羸消瘦，舌紫暗或有瘀斑，脈浮數(shù)或弦緊，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩氣逆血蘊于肺臟，則胸脅滿悶，喘咳少氣亡血：口渴煩躁，小便短少瘀血攻心：昏憒不知人事嚴重內(nèi)傷：面色蒼白，肢體厥冷，汗出如油，冷汗戰(zhàn)栗，呼吸低微，尿量減少，血壓下降，脈芤或微細甚至消失，煩躁不安或神志淡漠等厥逆現(xiàn)象。局部癥狀——一般癥狀1.疼痛氣滯血瘀胸脅腹部腰背部頭顱2.青紫腫脹：“氣傷痛，形傷腫”一時不能消散成青紫瘀斑瘀血郁而生熱，熱盛肉腐而為膿瘀血積于胸脅則為痞滿脹悶結(jié)于臟腑則為癥瘕積聚瘀血流注四肢、胸腹腰背，則形成結(jié)塊氣虛者，青腫不消；氣滯血瘀者，腫黯不消；血虛內(nèi)熱者，焮腫脹痛，瘀血作膿；氣血兩虛者，腫不消，青不退局部癥狀——一般癥狀局部癥狀——一般癥狀3.功能障礙：劇烈疼痛，肌肉反射性痙攣以及組織器官的損害，可引起功能障礙傷在手臂傷在下肢傷在腰背傷在關(guān)節(jié)傷在顱腦傷在胸脅傷在肚腹二、內(nèi)傷的主要臨床癥狀3.臟腑損傷一、根據(jù)病理，分為傷氣、傷血、傷經(jīng)絡(luò)、傷臟腑，二、根據(jù)受傷的時間，分為新傷、舊傷，三、根據(jù)受傷過程、外力作用的性質(zhì)，分為急性損傷、慢性損傷，四、根據(jù)受傷的部位，分為頭部內(nèi)傷、腳部內(nèi)傷、腹部內(nèi)傷、腰部內(nèi)傷，五、是根據(jù)受傷的程度，分為輕傷、重傷。二、分類

（一）根據(jù)病理的不同分類

1．傷氣氣是人體活動的動力，凡陰陽升降，血脈相養(yǎng)相生等，全賴氣的作用。所謂傷氣，是指人體受到外力作用后，氣機運行失常而引起的氣閉、氣滯、氣逆、氣虛、氣脫等表現(xiàn)。①氣閉多因驟然損傷而致的氣機閉塞不通，臨床表現(xiàn)為人事不省，神志昏迷②氣滯因損傷后氣機不利而產(chǎn)生的疼痛等各種癥狀。臨床上以痛無定處，范圍較廣，壓痛點不固定為特征。（3）氣逆因損傷后氣機升降失常而產(chǎn)生的氣喘、呃逆、嘔吐等癥狀。(4)氣虛

因損傷后導(dǎo)致元氣虧損，功能衰退而產(chǎn)生的疲倦無力等各種氣虛癥狀。⑤氣脫多因損傷大出血導(dǎo)致氣隨血脫，表現(xiàn)為神志淡漠，神志不清，面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢冰冷等癥狀。傷血血是維持人體生命活動最基本的物質(zhì)。所謂傷血，是指人體受到外力作用后，血的生理功能失常，血脈不得循經(jīng)流注，血行不得宣通，或因損傷出血，溢于脈外所致。臨床表現(xiàn)為瘀血、血熱、血虛、亡血、血脫等。①瘀血傷后血離經(jīng)脈，滯留體內(nèi)，瘀積不散而成瘀血停滯。其癥多見局部青紫、腫脹、疼痛，不思飲食，大便秘結(jié)，脈澀等。(2)血熱是因血絡(luò)損傷，外邪乘虛而入，或積瘀生熱。癥見高熱，口渴，心煩，舌紅，脈數(shù)，甚至昏迷，或同時有出血不止等血熱妄行的證候。(3)血虛因損傷后失血過多，或瘀血不去新血不生所致。癥見面色不華或萎黃，頭暈?zāi)肯?，心悸失眠，手足麻木，舌淡脈虛等。(4)亡血傷后有較大血脈破裂，血行脈外，較速且猛，或體內(nèi)血液妄行，血自諸竅溢出體外，如吐血、咳血、扭血,便血、尿血等，亦可有大量內(nèi)出血蓄積于胸腔：腹腔、顱內(nèi)等處。嚴重出血者，往往有氣隨血脫的危象(5)血脫因失血過多而致的脫癥，表現(xiàn)為面色蒼白，四肢厥冷，汗出如油，神志不清，脈芤或細數(shù)等厥逆之癥。3.氣血兩傷常有傷氣、傷血兩者的證候，往往痛腫并見，臨床較為多見。不過兩者的損傷因病因病機不同而有所偏重，或以傷氣為主，或以傷血為主。4.傷經(jīng)絡(luò)經(jīng)絡(luò)為氣血之通道，一旦受損，則出現(xiàn)循經(jīng)絡(luò)擴散的癥狀或經(jīng)絡(luò)功能障礙的表現(xiàn)。如腎經(jīng)、膀胱經(jīng)損傷，可表現(xiàn)為腰背、臀部及下肢疼痛，或小便功能障礙；胸為肺之分野，肝經(jīng)由下而上脅肋，肺經(jīng)、肝經(jīng)損傷，可表現(xiàn)為胸滿氣促，咳嗽牽掣，脅肋脹痛5.傷臟腑傷臟腑即內(nèi)臟損傷，是最嚴重的損傷，指外力作用后，人體臟腑功能失?；騼?nèi)臟本身受到器質(zhì)性損傷。臟腑損傷，一般以臟腑器質(zhì)性損傷為嚴重，這類患者常有昏厥，甚至出現(xiàn)昏迷不醒和各種出血證候。臟腑損傷，根據(jù)病因不同可分為開放性和閉合性兩類，根據(jù)損傷部位可分為頭部內(nèi)傷、胸脅內(nèi)傷、腹部內(nèi)傷、腰部內(nèi)傷。顱底骨折：眼周或乳突部遲發(fā)性瘀斑、鼻孔出血或外耳道出血、腦脊液外漏等硬膜外血腫常有中間清醒期腦震蕩可表現(xiàn)短時間失去知覺，并伴有嘔吐、頭痛和近事遺忘腦干損傷可出現(xiàn)生命體征紊亂、去大腦強直；多發(fā)肋骨骨折可見反常呼吸氣胸、血胸時，常出現(xiàn)氣逆、喘促、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、呼吸音低微、休克腹腔空腔臟器破裂表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、觸痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀實質(zhì)臟器破裂，表現(xiàn)以內(nèi)出血為主，可有進行性貧血、固定性壓痛、反跳痛與腹肌緊張，嚴重者甚至休克三、實驗室檢查內(nèi)傷通過實驗室有關(guān)儀器的檢查，可了解全身狀況和局部損傷的情況。如X線片、CT和MRI可從圖像上了解是否有臟器實質(zhì)性損傷及其程度。四、內(nèi)傷的臨床診斷內(nèi)傷的診斷是由外傷史、臨床表現(xiàn)和必要的實驗室檢查而確定。其診斷依據(jù)是：1.有外傷史。2.疼痛或昏憒兩個癥狀必具其一。3.有與損傷部位相關(guān)的癥狀和體征，包括實驗室檢查和器械檢查。五、內(nèi)傷的治療內(nèi)傷疾患在明確診斷后，根據(jù)病情制定治療計劃，內(nèi)傷重癥以搶救生命為主，其他病癥以治傷為主。治療——以挽救生命為第一

閉證——靜臥、維持體溫等，保持呼吸道通暢，開竅通關(guān)法：①取嚏開竅法：通關(guān)散用管吹入傷員鼻孔，用于實證，虛證忌用。顱內(nèi)出血者忌用②熏鼻開竅法：用于實證，虛證慎用針灸療法：體針選取涌泉、足三里、人中為主穴，內(nèi)關(guān)、太沖、百會為配穴，昏迷加十宣，呼吸困難加素髎，心律不齊加內(nèi)關(guān)。其他：若呼吸、心跳停止應(yīng)立即予以人工呼吸、胸外心臟按壓等急救措施。脫證——除閉證處理外，以止痛、止血，包扎、復(fù)位、固定、中藥固脫，補充血容量，控制和預(yù)防感染，防治衰竭等。損傷內(nèi)出血——手術(shù)及術(shù)后處理。損傷內(nèi)出血內(nèi)出血是指損傷后血液流入體腔或顱腔內(nèi)，形成胸、腹腔及顱腔等積血，或流人組織間隙內(nèi)形成血腫，而在身體表面看不見出血嚴重內(nèi)臟損傷或較大血管破裂血液流入胸、腹腔等，往往會迅速危及生命損傷內(nèi)出血明確判斷出血的原因、部位，及時處理。(1)中藥內(nèi)治：根據(jù)出血的性質(zhì)、部位、損傷輕重進行辨證施治(2)輸血輸液：對中量或大量內(nèi)出血，則必須及時和盡早根據(jù)估計出血量予以輸血，必要時采用加壓輸注法(3)手術(shù)探查：內(nèi)出血伴有深度而持久休克，雖給予大量輸血（每半小時400ml），輸血總量達體重的5%，已采用其他急救措施后仍未改善或重要器官破裂者，應(yīng)及早進行手術(shù)探查第三節(jié)頭部內(nèi)傷頭部內(nèi)傷頭部的解剖頭皮——皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下層顱骨骨膜頭部內(nèi)傷頭部的解剖顱骨——分為外板、板障、內(nèi)板按組成分為面顱和腦顱又分為顱蓋和顱底顱底：顱前窩顱中窩顱后窩頭部內(nèi)傷頭部的解剖腦——大腦半球的腦葉：

額葉功能：與隨意運動（肢體及面部）、語言表達、情感、智能及精神活動，內(nèi)臟活動、共濟運動有關(guān)。（運動性語言中樞在額下回后部）

頂葉功能：肢體感覺（中央后回），感覺沖動的分析-綜合能力（頂上小葉：實體、兩點辨別、立體覺），讀、寫、用等功能（頂下小葉損傷后出現(xiàn)失寫、失讀、失用等）頭部內(nèi)傷頭部的解剖腦——大腦半球的腦葉：

顳葉：顳葉比較復(fù)雜，感覺性語言、有記憶功能、聽覺機能、學(xué)習(xí)視覺辨別能力等。

枕葉：為視皮質(zhì)所在地；有視覺認識、視物再現(xiàn)的功能等。頭部內(nèi)傷頭部的解剖腦——大腦半球的腦葉：

小腦：調(diào)節(jié)肌肉協(xié)同運動和肌力的機能，維持身體平衡功能。

腦干：覺醒、睡眠、運動、感覺、內(nèi)臟活動（呼吸、循環(huán)等）腦震蕩腦震蕩—又稱“腦氣震蕩”、“腦海震蕩”定義：指頭部受到暴力傷害，大腦功能發(fā)生一過性功能障礙而產(chǎn)生的臨床癥候群。診斷要點1.頭部受傷史損傷后有短暫昏迷史，一般不超過30分鐘。2.近事遺忘不能回憶受傷時或受傷前后的經(jīng)過，但對往事卻能清楚回憶，稱為“逆行性遺忘癥”。3.清醒后可能伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，搬動頭部或坐起時癥狀加重等癥狀。短期內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)。治療腦震蕩輕者可自愈，一般無需特殊治療。對癥狀重者應(yīng)及時治療，使之迅速恢復(fù)。急性期可用中西藥、針灸對癥治療。治療留院觀察，注意生命體征臥床休息，一般靜養(yǎng)1-2周，減少不良刺激，少活動不能進食者，予靜脈營養(yǎng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑給與神經(jīng)營養(yǎng)藥物如維生素、谷維素、三磷酸腺苷、胞二磷膽堿、腦活素中醫(yī)藥治療治療（一）辯證治療1.昏迷期---蘇合香丸灌服以開竅通閉為主。2.蘇醒期---柴胡細辛湯以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、夜寐不寧等癥為主要臨床表現(xiàn)。3.恢復(fù)期---歸脾湯10日以后，主要癥狀基本消失，但仍有頭暈、乏力等癥。治療（二）針灸治療1.眩暈針內(nèi)關(guān)、百會、足三里，配風(fēng)池、三陰交等穴。2.頭痛3.嘔吐針內(nèi)關(guān)，配足三里、天突。4.失眠針足三里、啞門或神門，配內(nèi)關(guān)、三陰交。5.其他治療絕對臥床休息，利用心理療法，解除恐懼心理，促使早日康復(fù)。預(yù)防與調(diào)護在治療過程中給予患者安靜的環(huán)境和合理的調(diào)養(yǎng)，解除對腦震蕩的恐懼心理，同時要警惕顱內(nèi)血腫的存在或發(fā)生。腦損傷－病因病機病因：直接暴力和間接暴力病機：暴力損傷時，當(dāng)腦組織形成楔形傷灶一部份病人腦組織完整、連續(xù)，常將這種癥狀輕者列為腦挫傷；而一部份病人腦組織分離裂開，失去整體連續(xù)，甚至大塊分離；癥狀較重，列為腦裂傷。腦損傷－病因病機病機：由于挫傷和裂傷可同時存在，以常稱為腦挫裂傷。因腦組織的挫裂出血，故腦脊液混有血液。機理：出血、水腫，引起顱內(nèi)壓升高，腦部血液循環(huán)障礙腦損傷－病因病機腦組織出血（血腫）、水腫，引起顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓超過顱內(nèi)動脈壓力，腦的血液循環(huán)瀕臨停止，導(dǎo)致中樞衰竭腦損傷－腦挫裂傷腦挫裂傷－診斷要點顱內(nèi)壓增高的癥狀：意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等方面的改變神經(jīng)系統(tǒng)的定位癥狀：單癱、偏癱、抽搐、感覺障礙、失語等。腦挫裂傷－診斷要點腦膜剌激征：頸項強硬，Kerig征陽性

Brudzinski征陽性腦脊液變化：為血性腦脊液腦損傷－顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫－診斷要點意識障礙：昏迷—蘇醒—昏迷運動體征改變：傷后逐漸肢體偏癱，進行加重，周時伴有肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性。顱內(nèi)血腫－診斷要點瞳孔變化：一側(cè)（血腫側(cè)）瞳孔散大，對光反射遲鈍到消失，最后雙側(cè)瞳孔散大顱內(nèi)壓增高：一般２４小時達到高峰腦疝：小腦膜切跡疝、枕骨大孔疝腦損傷－腦干損傷腦干損傷－診斷要點昏迷：為原發(fā)昏迷去大腦強直：呈角弓反張狀，四肢肌張力高，過度伸直，頸項后伸錐體束征：出現(xiàn)肢體偏癱，肌張力增高，腱反射亢進，淺反射消失、病理反射陽性。腦干損傷－診斷要點瞳孔變化與眼球活動：中腦損害—出現(xiàn)雙瞳孔散大或大小不等，或雙瞳變化交替，時大時小，對光反射消失，眼球固定，或分離等。橋腦損傷—一側(cè)或雙側(cè)瞳孔可極度縮小，對光反射消失，雙眼同向凝視等。腦干損傷－診斷要點呼吸機能紊亂：延髓損傷時出現(xiàn)急發(fā)生呼吸機能衰竭，呼吸得天獨厚有深快—深慢—不規(guī)節(jié)—停止。循環(huán)機能紊亂：脈搏速弱或慢而弱、血壓低。合并傷：丘腦下部損傷，體溫調(diào)節(jié)障礙、尿崩癥、糖尿病、內(nèi)分泌機能紊等。鑒別診斷腦震蕩與腦挫裂傷—后者有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，腦的定位體征，生命體征變化，腦脊液為血性顱內(nèi)血腫與腦挫裂傷—腦挫裂傷定位癥狀傷后即出現(xiàn)，而顱內(nèi)血腫定位癥狀逐漸出現(xiàn)，進行性加重。昏迷特點不同，顱內(nèi)血腫有中間清醒期治療顱內(nèi)血腫如果占位明顯危及生命：手術(shù)治療。非手術(shù)指征：意識清楚或僅有嗜睡，血腫量小于30ml，中線結(jié)構(gòu)偏移小于1cm。

ICU監(jiān)護，頭抬高30°，靜脈回流，降低顱壓昏迷病人，呼吸道通暢，排痰困難行氣管切開脫水降顱壓，行腦脊液引流止血、降顱壓、調(diào)節(jié)代謝、促進清醒、預(yù)防并發(fā)癥。治療重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭取良好的療效。1.早期治療2.昏迷期的治療3.蘇醒期治療4.中、后期治療5.腦損傷手術(shù)指征(1)保持呼吸道通暢(2)制止頭部傷口出血，及時處理休克(3)對呼吸循環(huán)不穩(wěn)定的傷員，切忌遠道轉(zhuǎn)送，而應(yīng)原地救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送(4)及時觀察(5)注意及時糾正水鹽代謝，保持電解質(zhì)的平衡，每日輸液量為1500～2000ml（可按病情增減），并予足夠的維生素。對疑有顱內(nèi)血腫者，可行腦血管造影、CT或MRI檢查，確診后盡快手術(shù)。(7)除外顱內(nèi)血腫后，應(yīng)及早進行系統(tǒng)的非手術(shù)療法?？鼓X水腫的治療應(yīng)盡早開始合理使用腎上腺皮質(zhì)激素頭痛嚴重者，除對癥處理外，可行腰椎穿刺，放出部分血性腦脊液，并注入過濾空氣5～10ml，有助于減輕頭痛和促進血性腦脊液吸收(8)蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴重者，可用止血劑合并腦脊液漏者，應(yīng)使用抗生素(9)伴高溫、張力增高或去大腦強直者，應(yīng)盡早開始冬眠低溫治療。(10)如傷員嘔吐頻繁，或有昏迷者應(yīng)禁食，待病情好轉(zhuǎn)后再給飲食，一般以高蛋白、高熱量的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。手術(shù)指征(1)開放性顱腦損傷。(2)閉合性顱腦損傷中有下列情況者：經(jīng)某些檢查明確診斷為顱內(nèi)血腫者（包括硬腦膜外、硬腦膜下或顱內(nèi)血腫等）；有中間清醒期者；意識障礙逐漸加重者；一側(cè)瞳孔進行性擴大者；凹陷或粉碎骨折引起一定癥狀者；36小時以后出現(xiàn)去大腦強直者；長期昏迷伴顱內(nèi)壓增高者；腦脊液鼻漏或耳漏經(jīng)觀察1個月而不自愈者。第四節(jié)胸部內(nèi)傷氣胸定義：胸部受傷時，空氣由胸壁傷口、肺或支氣管破裂口進入胸膜腔者，稱為氣胸。氣胸分類與特點閉合性氣胸：胸悶氣促呼吸音弱開放性氣胸：開放傷口張力性氣胸：呼吸困難進行加重，休克（傷處形成活瓣）

診查要點閉合性氣胸臨床癥狀與氣體的進入量有關(guān)，少量空氣進入可無任何癥狀。如空氣進入較多時，由于肺受到一定的壓縮，可表現(xiàn)胸悶、氣促不適等癥。查體見傷側(cè)呼吸音減弱，叩診呈鼓音。X線檢查可見不同程度的肺壓縮。開放性氣胸胸壁有開放性傷口，并隨空氣進出而聽到響聲，同時有胸脅疼痛，胸滿氣促，端坐呼吸，面色蒼白，口唇發(fā)青，汗出肢冷，脈搏細數(shù)，血壓下降等癥狀。查體除見閉合性氣胸的體征外，尚可發(fā)現(xiàn)氣管和縱隔移向健側(cè)。X線檢查除肺有壓縮外，尚有縱隔移位等。張力性氣胸其癥狀和體征與開放性氣胸相似。但本病表現(xiàn)為進行性呼吸困難、發(fā)紺、休克，并可有皮下或縱隔氣腫，患側(cè)胸廓顯著膨隆。胸腔穿刺時有高氣壓（在20kPa以上）。穿刺抽出大量氣體后，胸腔內(nèi)壓力很快又增高變成高壓。X線檢查胸腔內(nèi)有大量氣體和瘀血存在，縱隔明顯推向健側(cè)，有時尚有縱隔氣腫。在輕重程度上小量氣胸——肺萎陷30%以內(nèi)中量氣胸——肺萎陷30%-50%大量氣胸——肺萎陷50%以上右側(cè)氣胸氣胸治療閉合性氣胸，壓縮30%以下者，自行吸收積氣多者，在胸前第2—3肋間鎖中線處穿刺抽氣；開放性氣胸，處理傷口，胸腔閉式引流，TAT,抗生素張力性氣胸可先用粗針在第2—3肋間鎖中線處刺入減速壓后用胸腔閉式引流胸腔閉式引流術(shù)

[急救處理]

治療原則盡早排氣，使肺復(fù)張!!!

常規(guī)處理禁止隨意搬動病人，臥床休息，避免精神緊張和用力屏氣，適當(dāng)使用通便、鎮(zhèn)咳、止痛藥，高流量吸氧（二氧化碳潴留者除外）排氣治療適應(yīng)癥：適用于呼吸困難明顯者，或肺壓縮﹥30%以上，尤其是張力性氣胸病人氣胸針穿刺抽氣法胸腔閉式引流術(shù)（1）緊急排氣插針位置緊急時將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使高度正壓的胸內(nèi)積氣得以由此自行排出，緩解癥狀?；蛘呓?jīng)胸壁插針，尾端用膠管連接水封瓶引流，使高壓氣體得以單向排出。

患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間患側(cè)腋前線第4～5肋間（2）胸腔閉式引流或連續(xù)負壓吸引。適用于各類氣胸、液氣胸及血氣胸。使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1～2cmH2O以下。插管成功則氣體通過導(dǎo)管從水面逸出，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺在幾小時至數(shù)天內(nèi)復(fù)張。肺復(fù)張不滿意時用連續(xù)負壓引流，保持胸腔負壓-8～-12cmH2O3．胸膜粘連術(shù)4．外科手術(shù)5．原發(fā)病及并發(fā)癥處理

右側(cè)大量氣胸

及引流術(shù)后X-RAY特點：壓縮肺向肺門收縮，密度增高，氣胸線；肋間隙寬，膈下降；縱隔可向?qū)?cè)移位。術(shù)前術(shù)后血胸出血來源：肺損傷、胸壁血管損傷、心臟或胸內(nèi)大血管損傷。治療行閉式引流少量可自行吸收大量出血且進行性加重，要考慮開胸探查血胸(Hemothorax)臨床表現(xiàn)(與出血量、出血速度和個人體質(zhì)有關(guān))少量血胸(0.5L以下)可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈竇消失。血胸(Hemothorax)中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細而弱，血壓下降等。處理：胸腔閉式引流。血胸(Hemothorax)大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數(shù)和血壓下降等。處理：胸腔閉式引流，必要時開胸止血。血胸(Hemothorax)具備以下征象則提示存在進行性血胸持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時Hb、RBC計數(shù)和Ht進行性降低引流胸腔積血的Hb和RBC計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固血胸(Hemothorax)具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸有畏寒、發(fā)熱抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染胸腔積血RBC/WBC達100:1可確定為感染性血胸積血細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷血胸(Hemothorax)治療非進行性血胸可根據(jù)出血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療，并使用抗生素預(yù)防感染。進行性血胸應(yīng)及時剖胸探查凝固性血胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的包膜感染性血胸應(yīng)及時改善胸腔引流，排盡感染性積血或積膿，若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝除膿性纖維膜閉合性血氣胸胸部X片示胸腔少量積血積氣處理：可暫時觀察，不需胸腔穿刺，但須觀察病情，3~5天后復(fù)查胸片。胸片示中量以上的積血積氣處理：須行胸腔穿刺，抽盡積血積氣，或直接行胸腔閉式引流術(shù)，一方面解除胸腔內(nèi)氣、血對肺組織的壓迫，另外可觀察胸膜腔有無活動性出血，及肺組織持續(xù)漏氣。開放性血氣胸體查發(fā)現(xiàn)胸壁有創(chuàng)口與胸膜腔相通處理：應(yīng)用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，閉合胸壁。然后胸穿抽氣減壓，可暫時解除呼吸困難。進一步處理是給氧和輸液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，行胸腔閉式引流術(shù)。多根肋骨骨折（胸腔不穩(wěn)定型）多根多處肋骨骨折（連枷胸）多根多處肋骨骨折（連枷胸）當(dāng)吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。血氣胸合并肋骨骨折處理應(yīng)行胸帶固定胸廓，減少胸式呼吸，使肋骨斷端相對穩(wěn)定，可起到止痛和促進肋骨愈合的作用應(yīng)行胸腔穿刺或或直接行胸腔閉式引流術(shù)疼痛厲害者可使用止痛藥物或肋間神經(jīng)阻滯封閉血氣胸合并肋骨骨折處理局部胸壁軟化、凹陷出現(xiàn)反常呼吸運動：

1.包扎固定法：適用于較小范圍的胸壁軟化。用厚的敷料或沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)，再用膠布或多頭胸帶固定加壓包扎，控制反常呼吸。

2.牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁軟化區(qū)，用無菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住中央處游離段肋骨，通過滑輪作重力牽引，使活動胸壁復(fù)位，牽引重力2~3Kg，時間1~2周。也可用胸壁外支架固定。血氣胸合并肋骨骨折處理3.肋骨內(nèi)固定術(shù)：對錯位較大，病情嚴重的病人，應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院行肋骨內(nèi)固定?？刹捎娩摻z、肋骨接骨板、可吸收髓內(nèi)釘固定肋骨?？裳杆贉p輕病人疼痛，改善病人呼吸。

血氣胸合并肺挫傷血氣胸有下列情況應(yīng)行剖胸探查胸腔閉式引流后出血，成人每小時＞200ml，小兒＞5ml/Kg/小時，持續(xù)3小時以上（探查）胸腔閉式引流后持續(xù)大量漏氣，呼吸困難（探查）胸內(nèi)較大的異物存留（開胸異物取出）急性心包填塞(開窗,心臟破口修補)胸內(nèi)大血管損傷(血管修補)氣管支氣管破裂(修補或肺切)肺廣泛裂傷,導(dǎo)至大量出血(修補或肺切)胸腹聯(lián)合傷(探查)膈肌破裂(探查,修補)大范圍胸壁軟化(牽引或內(nèi)固定)食管破裂(早期修補)第五節(jié)腹部內(nèi)傷腹部內(nèi)傷的定義平時或戰(zhàn)時都較常見，分為閉合性與開放性由于腹部表面積較大，又不如胸部有胸廓保護，因此受傷機會較多，肝臟、脾臟及腸管容易因外傷而致破裂。病因病機閉合性腹部損傷多由拳擊、撞擊、墜墮、擠壓、沖擊等開放性腹部損傷多由槍彈、彈片、刺刀或其他尖銳物體等非穿透性傷、腹腔穿透傷。貫通傷、非貫通傷實質(zhì)性臟器破裂后，可引起嚴重出血，使血容量劇降，甚至發(fā)生失血性休克。有腔臟器破裂，其內(nèi)容物流入腹腔，造成腹膜腔污染，產(chǎn)生腹膜炎、中毒性休克。診查要點1．腹壁損傷腹痛、壓痛、腹肌緊張多局限于受傷的部位，受傷區(qū)域腹部常柔軟而無壓痛。若有腫塊則固定不移，且局限于腹肌的某一部位。令病人收縮腹肌時，疼痛加劇，腫塊更明顯，有時還可捫及肌肉間斷裂或缺損的間隙。輔助檢查無陽性發(fā)現(xiàn)治療按一般軟組織損傷進行處理開放性腹壁損傷，應(yīng)清創(chuàng)縫合，使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒血清預(yù)防感染內(nèi)治法以活血祛瘀、行氣止