不同濃度肝素鈉封

不同濃度肝素鈉封管液對血液透析患者深靜脈留置導(dǎo)管功能的影響血透室瞿國美背景目前我國大約有超過200萬的終末期腎病患者，且發(fā)病率呈不斷升高趨勢，嚴重影響人類健康,維持性血液透析是進行腎臟替代治療的主要方式，可靠的血管通路是此類患者的“生命線”。新進入血液透析治療的患者使用臨時性深靜脈導(dǎo)管作為血管通路，頸內(nèi)靜脈留置臨時透析導(dǎo)管具有一種安全、可靠、留置時間長的優(yōu)點，已成為最常用的血液透析臨時性血管通路。肝素鈉生理鹽水溶液是目前使用最廣泛的封管液，但是臨床上不同透析中心采用的肝素封管液濃度相差甚遠。肝素特點普通肝素是由一組帶負電荷的粘多糖大分子組成，在體內(nèi)外均具有抗凝血的作用。主要與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合而增強其對活化的凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的抑制作用，從而起到滅活凝血酶、凝血因子Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的作用具有半衰期短、價格便宜、監(jiān)測方便特點過量后可用魚精蛋白中和等優(yōu)點因此成為血液凈化治療中應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物不同肝素濃度差異肝素用量過高會導(dǎo)致出血傾向和肝素相關(guān)血小板減少等并發(fā)癥;而肝素用量不足又會導(dǎo)致導(dǎo)管血栓形成影響透析血流速度和透析效果，還可能增加導(dǎo)管相關(guān)感染的風險。不同濃度肝素液進行頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管封管的研究秦偉等觀察了規(guī)律血液透析患者采用不同濃度肝素液進行頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管封管時對患者凝血功能、出血傾向、導(dǎo)管血栓形成等的影響,探討合理的封管濃度。

90例頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為維持性血液透析血管通路的患者根據(jù)不平衡指數(shù)最小分配原則隨機分為3組(均n=30),分別采用不同濃度肝素鈉溶液進行封管.A組:純肝素鈉封管(6250U/ml);B組:中濃度肝素鈉(1040U/ml)+生理鹽水溶液;C組:低濃度肝素鈉(625U/ml)+生理鹽水溶液.測定封管后短期凝血功能,監(jiān)測出血傾向、通路血栓形成情況、感染情況及血小板變化.短期凝血指標變化采用純肝素封管的A組在封管后短時間內(nèi)凝血指標出現(xiàn)顯著變化，30min時PT,AM，和TT指標均較基礎(chǔ)值顯著延長(P<0.01);4h后PT,APTT，和TT仍顯著高于基礎(chǔ)值(P<0.05);但24h后PT,TT恢復(fù)(P>0.05),APTT仍顯著超過基礎(chǔ)值(P<0.05).B組患者封管后30min僅AM顯著超過基礎(chǔ)值(P<0.05)，且在4h后與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).短期凝血指標變化C組患者封管后PT,AM和TT與基礎(chǔ)值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).此外，各組中每周透析2次和3次的患者比較，短期凝血指標的變化情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)出血事件A組30例患者中2例出現(xiàn)反復(fù)鼻扭.(特別是封管后4h之內(nèi))，予魚精蛋白靜脈推注處理后大部分能止血;2例出現(xiàn)反復(fù)牙眼出血，但程度均較輕;2例出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈置管處滲血;1例患者因為胸腔積液在透析期間轉(zhuǎn)變?yōu)檠远臑榈蜐舛确夤?625U/ml)和低分子量肝素透析退出研究;1例患者因為反復(fù)出現(xiàn)大便隱血陽性，懷疑消化道出血可能與純肝素封管所致出血傾向有關(guān)而改為低濃度(625U/ml.)封管及低分子量肝素透析而退出研究。出血事件B組患者中僅2例患者出現(xiàn)透析結(jié)束早期鼻出血，但程度輕微，1例出現(xiàn)置管處滲血。C組患者中則無出血病例?？傮w比較A組出血事件發(fā)生率顯著高于B組和C組(26.7%比10%、0,P<0.05)血栓事件A組患者中沒有血栓事件發(fā)生在每次透析前回抽的封管液中也僅有少量細小的血凝塊。B組中1例患者因血栓形成而退出研究(3.3%)部分患者透析前回抽的封管液中可以見到少許小血凝塊，2例患者在置管后期((3周)出現(xiàn)流速減慢但仍能繼續(xù)透析(6.7%)。血栓事件C組中2例因管路形成血栓而重置管，退出研究(6.7%)，部分患者在透析前回抽的封管液中殘留細線狀凝塊，5例患者在后期出現(xiàn)流速下降(16.7%)?？傮w比較C組血栓事件發(fā)生率顯著高于A組和B組(23.3%比0、10%,P<0.05)。導(dǎo)管相關(guān)感染及血小板在為期1個月的觀察中A組和B組患者未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染事件。C組中1例在置管23d后出現(xiàn)可疑導(dǎo)管相關(guān)感染，經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)未拔管。A組患者中2例出現(xiàn)血小板減少，但程度并不嚴重(Plt>5x109/L)，減少血液透析時肝素劑量后血小板水平未再下降，穩(wěn)定于((5-8)x109/L的水平。B組和C組中無患者出現(xiàn)血小板顯著下降。結(jié)論健康人血漿肝素半衰期為37min，尿毒癥患者則會延長至60-90min。在血液透析結(jié)束時使用肝素鈉生理鹽水進行頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管封管是血液透析中心的常規(guī)操作，但肝素鈉封管液的濃度并不統(tǒng)一，目前沒有推薦的最佳濃度。肝素用量過高會導(dǎo)致出血傾向和肝素相關(guān)血小板減少等并發(fā)癥;而肝素用量不足又會導(dǎo)致導(dǎo)管血栓形成影響透析血流速度和透析效果，還可能增加導(dǎo)管相關(guān)感染的風險。結(jié)論在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，3種不同濃度的肝素鈉封管液在凝血指標、出血事件、血栓事件、感染和血小板減少等方面都有顯著的差異不同的封管液濃度對凝血機制的影響差異很大.本研究高濃度的肝素鈉溶液封管對患者的凝血機制影響顯著，患者的凝血機制在封管后24h仍不能恢復(fù)，雖然這樣可有效的避免血栓事件，但是并發(fā)出血的風險顯著高于其他兩組，而且部分患者的出血情況還比較嚴重。結(jié)論隨著持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的逐漸推廣，許多危重患者也通過頸內(nèi)靜脈置管進行血液凈化治療。這些患者大多都有不同程度的凝血機制異常或出血傾向甚至合并嚴重的出血，因此在這些患者中頸內(nèi)靜脈置管肝素封管液的濃度選擇就相當重要。鑒于在這些患者中不便實施隨機對照研究，因此目前CRRT患者頸內(nèi)靜脈置管封管液的適宜濃度并無定論。本研究結(jié)果顯示，中等濃度的肝素封管液對凝血機制的影響持續(xù)時間短(<4h)，而且能很好的避免血栓事件，提示對于進行CRRT治療的患者，中等濃度的肝素封管液是值得推介的，而對于合并嚴重出血傾向或活動性出血的患者適用低濃度肝素封管液。結(jié)論1040U/ml濃