第19章-循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)2015

第19章循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)

Chapter19EvidenceBasedMedicine&SystematicReview2015～2016學(xué)年第一學(xué)期流行病學(xué)課程2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)2主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析Meta分析進(jìn)展2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)3一、循證醫(yī)學(xué)Evidencebasedmedicine，EBM慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施科學(xué)決策

醫(yī)生患者證據(jù)實(shí)踐的主體服務(wù)的主體實(shí)踐的“武器”醫(yī)療環(huán)境循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生1972年，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)師和流行病學(xué)家ArchieCochrane（1909～1988）提出醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率1992年加拿大McMaster大學(xué)GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)工作組在JAMA上發(fā)表“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”，第一次提出了“Evidence-basedmedicine”概念2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)4循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)區(qū)別2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)5傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究、零散臨床研究、專(zhuān)家和教科書(shū)臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)綜述、臨床指南等收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評(píng)價(jià)證據(jù)不重視嚴(yán)格的證據(jù)評(píng)價(jià)及分類(lèi)判效指標(biāo)關(guān)心疾病、病人臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善,用癥狀改善、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果變化評(píng)價(jià)治療效果以終點(diǎn)指標(biāo)為主要指標(biāo),即用重要臨床事件發(fā)生率、病死率、致殘率、生存時(shí)間、生存質(zhì)量、預(yù)后指標(biāo)等為觀察指標(biāo)診治依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心臨床醫(yī)師實(shí)踐EBM的類(lèi)型作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題、尋找證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)，通過(guò)實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者（doer）深入臨床工作，開(kāi)展前瞻性的臨床試驗(yàn)參與專(zhuān)業(yè)內(nèi)與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)制定本地區(qū)的臨床實(shí)踐指南2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)6二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)針對(duì)某一具體的臨床問(wèn)題系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章，用統(tǒng)一、科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的研究，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行定量的綜合，或用描述性方法進(jìn)行定性的綜合，得出可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)及時(shí)作出更新系統(tǒng)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析、綜合分析Systematicreview、overview、poolinganalysis2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)7二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1993年國(guó)際循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)CochraneCollaboration氫化可的松治療先兆早產(chǎn)是否有效?能否降低早產(chǎn)兒死亡率?2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)8系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的比較

傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)問(wèn)題涉及面常較廣常集中于某一臨床問(wèn)題文獻(xiàn)來(lái)源和收集不系統(tǒng)、全面，可能存在偏倚收集全面，有規(guī)定的步驟和策略篩選文獻(xiàn)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常存在偏倚根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)常無(wú)或隨意性大強(qiáng)有力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)資料綜合常常為定性描述定量綜合，如Meta分析推論(結(jié)論)有時(shí)是在證據(jù)基礎(chǔ)上得出常常是在證據(jù)基礎(chǔ)上得出2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)9為什么需要系統(tǒng)評(píng)價(jià)信息膨脹及需要綜合信息，節(jié)省醫(yī)生寶貴的時(shí)間對(duì)醫(yī)療干預(yù)措施作出肯定有效或無(wú)效的結(jié)論為一線醫(yī)生提供綜合的、最佳的、有關(guān)干預(yù)措施效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更好地利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源有利于臨床科研的選題改變醫(yī)生與病人的關(guān)系2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)10系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述的類(lèi)型定量的系統(tǒng)綜述（即Meta分析）定性的系統(tǒng)綜述（不使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，單純描述）

累積性系統(tǒng)綜述（Cumulativesystematicreview）基于單個(gè)病例資料（IPD）的系統(tǒng)綜述前瞻性系統(tǒng)綜述（perspectivesystematicreview）系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)（Overviewofreviews，同類(lèi)評(píng)價(jià)）2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)11系統(tǒng)綜述的類(lèi)型—累積性系統(tǒng)綜述Intravenousstreptokinaseinmyocardialinfarction2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)12系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述的類(lèi)型定量的系統(tǒng)綜述（即Meta分析）定性的系統(tǒng)綜述（不使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，單純描述）

累積性系統(tǒng)綜述（Cumulativesystematicreview）基于單個(gè)病例資料（IPD）的系統(tǒng)綜述前瞻性系統(tǒng)綜述（perspectivesystematicreview）系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)（Overviewofreviews，同類(lèi)評(píng)價(jià)）2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)13三、Meta分析Meta-analysis1976年英國(guó)教育心理學(xué)家G.Glass首次將合并統(tǒng)計(jì)量的文獻(xiàn)綜合研究方法稱(chēng)為Meta分析，Meta的含義就是“morecomprehensive”20世紀(jì)80年代中期Meta分析被逐步引入到臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）以及流行病學(xué)研究之中Metaanalysis，也稱(chēng)薈萃分析，對(duì)具有相同目的且相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)和定量分析的一種研究方法2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)14Meta分析統(tǒng)計(jì)學(xué)本質(zhì)－加權(quán)平均樣本量小，效應(yīng)估計(jì)精度越低，可信區(qū)間越寬樣本量大，效應(yīng)估計(jì)精度越高，可信區(qū)間越窄2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)15Meta分析的步驟提出問(wèn)題檢索文獻(xiàn)篩選和收集原始研究提取數(shù)據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)分析撰寫(xiě)報(bào)告2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)161、提出問(wèn)題－PICO_S例如：高血壓藥物治療是否能降低原發(fā)性高血壓患者的心血管疾病發(fā)病和死亡危險(xiǎn)？應(yīng)包括以下內(nèi)容:受試者是什么人？Patients原發(fā)性高血壓患者干預(yù)措施?Interventions抗高血壓藥物治療比較是什么？Comparison安慰劑或無(wú)治療對(duì)照臨床結(jié)局是什么？Outcomes

心血管事件和死亡研究設(shè)計(jì)是什么？Study隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)172、檢索文獻(xiàn)目的：收集所有發(fā)表和未發(fā)表的文獻(xiàn)！檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)（系統(tǒng)綜述&原始研究）查閱相關(guān)系統(tǒng)綜述的參考文獻(xiàn)查閱相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)專(zhuān)家咨詢(xún)查閱近期相關(guān)會(huì)議的文摘問(wèn)訊醫(yī)藥公司開(kāi)展的相關(guān)研究手檢主要的、相關(guān)的專(zhuān)業(yè)期刊檢索進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)183、篩選和收集原始研究整個(gè)過(guò)程要求雙人進(jìn)行首先去掉重復(fù)的文獻(xiàn)其次閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，初步確定入選的文獻(xiàn)確定不合格（表明不合格的原因）確定合格，需要收集全文不確定是否合格，需要收集全文然后收集和閱讀原始研究的全文，確定最終入選的文獻(xiàn)文獻(xiàn)管理軟件Endnote、NoteExpress等2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)193、篩選和收集原始研究2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)204、提取數(shù)據(jù)原始研究的一般資料（作者、發(fā)表年代、雜志名稱(chēng)等）計(jì)算總效應(yīng)值的有關(guān)數(shù)據(jù)（治療人數(shù)，有效人數(shù)，治療前均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差、治療后均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差等）原始研究臨床特征，即臨床異質(zhì)性數(shù)據(jù)（clinicalheterogeneity）（性別、年齡、心血管病史、并發(fā)疾病等）原始研究的方法學(xué)質(zhì)量，即方法學(xué)異質(zhì)性數(shù)據(jù)（methodologicalheterogeneity）（設(shè)計(jì)類(lèi)型、隨機(jī)、盲法、隨訪等）2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)214、提取數(shù)據(jù)原始研究的一般資料（作者、發(fā)表年代、雜志名稱(chēng)等）計(jì)算總效應(yīng)值的有關(guān)數(shù)據(jù)（治療人數(shù)，有效人數(shù)，治療前均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差、治療后均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差等）原始研究臨床特征，即臨床異質(zhì)性數(shù)據(jù)（clinicalheterogeneity）（性別、年齡、心血管病史、并發(fā)疾病等）原始研究的方法學(xué)質(zhì)量，即方法學(xué)異質(zhì)性數(shù)據(jù)（methodologicalheterogeneity）（設(shè)計(jì)類(lèi)型、隨機(jī)、盲法、隨訪等）2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)224、提取數(shù)據(jù)原始研究的一般資料（作者、發(fā)表年代、雜志名稱(chēng)等）計(jì)算總效應(yīng)值的有關(guān)數(shù)據(jù)（治療人數(shù)，有效人數(shù)，治療前均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差、治療后均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差等）原始研究臨床特征，即臨床異質(zhì)性數(shù)據(jù)（clinicalheterogeneity）（性別、年齡、心血管病史、并發(fā)疾病等）原始研究的方法學(xué)質(zhì)量，即方法學(xué)異質(zhì)性數(shù)據(jù)（methodologicalheterogeneity）（設(shè)計(jì)類(lèi)型、隨機(jī)、盲法、隨訪等）2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)235、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)245、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Riskofbias（CochraneHandbook標(biāo)準(zhǔn)）sequencegeneration(selectionbias),allocationsequenceconcealment(selectionbias)blindingofparticipantsandpersonnel(performancebias)blindingofoutcomeassessment(detectionbias)incompleteoutcomedata(attritionbias)selectiveoutcomereporting(reportingbias)otherpotentialsourcesofbias隨機(jī)分配方法、隱蔽分組、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究、其他偏倚來(lái)源2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)256、統(tǒng)計(jì)分析—軟件2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)266、統(tǒng)計(jì)分析—異質(zhì)性檢驗(yàn)Heterogeneitytest，檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有一致性或是否具有可合并性加權(quán)法Q檢驗(yàn)或Peto法Q檢驗(yàn)研究數(shù)量少時(shí)把握度較低，P界值0.10根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，判斷采用的模型固定效應(yīng)模型（fixedeffectmodel）隨機(jī)效應(yīng)模型（randomeffectmodel）2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)276、統(tǒng)計(jì)分析—異質(zhì)性檢驗(yàn)fixedeffectmodel假定：所有研究估計(jì)的是同一個(gè)干預(yù)效應(yīng)；研究結(jié)果之間的差異完全來(lái)源于機(jī)會(huì)，即沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性randomeffectmodel假定：該法假設(shè)各研究不同質(zhì)，在分析效應(yīng)指標(biāo)的差異時(shí)考慮了各研究的變異，其關(guān)鍵是對(duì)每個(gè)研究的權(quán)重進(jìn)行校正，即以研究?jī)?nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重納入分析2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)286、統(tǒng)計(jì)分析—異質(zhì)性檢驗(yàn)2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)296、統(tǒng)計(jì)分析－森林圖ForestPlot2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)30急性心肌梗死患者采用參麥注射液治療在住院期間發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)6、統(tǒng)計(jì)分析－森林圖ForestPlot2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)31尼美舒利和對(duì)乙酰氨基酚對(duì)比治療發(fā)熱患兒的療后1小時(shí)體溫降低值6、統(tǒng)計(jì)分析—敏感性分析Sensitivityanalysis，改變某些影響結(jié)果的重要因素，觀察同質(zhì)性和合成結(jié)果是否發(fā)生變化，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性及程度改變納入標(biāo)準(zhǔn)研究質(zhì)量失訪統(tǒng)計(jì)方法效應(yīng)量的選擇2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)326、統(tǒng)計(jì)分析－發(fā)表偏倚漏斗圖FunnelPlot2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)33尼美舒利治療發(fā)熱患兒體溫下降值的漏斗圖分析7、撰寫(xiě)報(bào)告-規(guī)范格式2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)34四、Meta分析的進(jìn)展經(jīng)典的Meta分析都是收集頭對(duì)頭（head-to-head）的兩種處理的相關(guān)研究，結(jié)果給出A與B何者較優(yōu)的結(jié)論隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)多是藥物與安慰劑的對(duì)照，而藥物互相之間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都沒(méi)有進(jìn)行或者說(shuō)很少進(jìn)行通過(guò)一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)多個(gè)措施進(jìn)行驗(yàn)證兒乎是不可能的3種藥物，有3種組；4種藥物，有6種組；5種藥物，有10種組；6種藥物，有15種組，10種藥物，有45種組2024/3/6循證醫(yī)學(xué)與