妊娠和分娩對下泌尿道的影響

最新：妊娠和分娩對下泌尿道的影響下泌尿道在妊娠過程中經(jīng)歷很多生理變化，這些變化本身可能就是泌尿系統(tǒng)癥狀。盆底在分娩過程中經(jīng)受很多損傷，這些損傷被認(rèn)為是在今后出現(xiàn)盆腔器官脫垂和泌尿系統(tǒng)癥狀的原因。如果這種關(guān)系能被確立，就有可能控制分娩來減少母親由于盆底損傷造成的遠(yuǎn)期發(fā)病率。(1)妊娠期泌尿系統(tǒng)的變化腎臟和泌尿道在妊娠期發(fā)生很多變化，對母體適應(yīng)妊娠起到了重要的作用。妊娠期腎臟長度增加約1-37.5px，解剖學(xué)研究顯示，妊娠婦女腎臟平均重量是307克，而非孕期婦女腎臟平均重量是259克。由于妊娠期孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增多，腎血漿流量(renalplasmaflow，RPF)比非孕時(shí)增加約35%，腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrateGFR)比非孕時(shí)增加50%。妊娠期泌尿系統(tǒng)最顯著的解剖學(xué)變化是輸尿管擴(kuò)張。在妊娠晚期和產(chǎn)后早期，可以見到90%產(chǎn)婦雙側(cè)腎盂、腎靜脈和輸尿管擴(kuò)張，右側(cè)更為顯著。與非孕期相比，輸尿管蠕動減少，殘余尿量增加。目前，尚不知道這些變化是否與遠(yuǎn)期不良預(yù)后有關(guān)，比如由于輸尿管持續(xù)擴(kuò)張引起的無癥狀菌尿。妊娠期子宮增大，將雙側(cè)輸尿管擠到側(cè)方，輸尿管膀胱壁內(nèi)段變短，從傾斜進(jìn)入膀胱變成垂直機(jī)進(jìn)入膀胱。因此，膀胱輸尿管連接處防止尿液反流的作用下降。因此，妊娠期有3.5%或更多的產(chǎn)婦發(fā)生膀胱輸尿管反流。（2）妊娠和分娩對盆底肌肉的影響妊娠期隨著胎兒的長大和羊水量的增多，子宮的體積和重量不斷增大，到妊娠足月時(shí)子宮內(nèi)容物比非妊娠期增加約數(shù)百倍，子宮重量增加近20倍。胎頭會直接壓迫、牽拉盆底肌肉和神經(jīng)肌肉接頭部分。陰道分娩時(shí)，盆底肌肉和神經(jīng)被極度牽拉，特別是恥骨尾骨肌的中間部分，在分娩過程中，其伸展率（牽拉后組織長度/組織初長度）可以達(dá)到3.26,這是非妊娠期婦女骨骼肌最大伸展率（1.5）的217%。肌肉組織極度伸展，甚至發(fā)生斷裂，造成損傷。在第二產(chǎn)程中，恥骨尾骨肌的中部是肛提肌最容易損傷的部分。北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩后產(chǎn)婦的肛提肌既有肌源性改變又有神經(jīng)源性改變，既有急性期改變又有慢性期改變，提示妊娠和分娩時(shí)胎頭對盆底肌肉和神經(jīng)的壓迫和牽拉會對肛提肌造成損傷。急性期的改變可能發(fā)生在陰道分娩過程中，而慢性期變化可能是妊娠期神經(jīng)和盆底肌肉長時(shí)間受到牽拉和壓迫造成的。無論使用什么方法，包括臨床檢查平均盆底肌肉力量或陰道內(nèi)壓力測定，研究的結(jié)論是一致的，即陰道分娩后盆底肌肉力量減弱。第二產(chǎn)程延長可能是肌肉收縮力下降的危險(xiǎn)因素。另外，尸體上進(jìn)行的組織學(xué)研究證實(shí)，陰道分娩次數(shù)與盆底肌肉組織被纖維組織代替有關(guān)。肛門內(nèi)超聲檢查和肛門內(nèi)測壓檢查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)前后恥骨直腸肌、肛門內(nèi)括約肌和外括約肌的厚度都沒有顯著性差異。最大靜息壓和收縮壓也沒有明顯變化。因此，妊娠本身似乎對肛門括約肌的形態(tài)和功能沒有顯著影響。所有括約肌功能的改變似乎是由于臨產(chǎn)和或陰道分娩的機(jī)械損傷造成的，而與妊娠期激素變化無關(guān)。研究證實(shí)，35%經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦，在產(chǎn)后6周肛門內(nèi)超聲檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)有新的括約肌缺陷，并且這種缺陷持續(xù)到產(chǎn)后6個(gè)月。經(jīng)產(chǎn)婦中，40%產(chǎn)前有括約肌缺陷，44%產(chǎn)后有括約肌缺陷。剖宮產(chǎn)的婦女中沒有人在產(chǎn)后發(fā)生新的括約肌缺陷。肛門內(nèi)超聲測到的外括約肌缺陷與肛門收縮壓顯著降低有關(guān)。括約肌缺陷還與大便癥狀強(qiáng)烈相關(guān)（p<0.1）。因此分娩或陰道分娩會引起肛門括約肌損傷，并且這種損傷會持續(xù)到產(chǎn)后6個(gè)月。另外，某些婦女在急診剖宮產(chǎn)后會發(fā)生便失禁，但是選擇性剖宮產(chǎn)后沒有人發(fā)生便失禁。這意味著盆底損傷可能在產(chǎn)程中而不只是在陰道分娩時(shí)獲得的。近年來，影像學(xué)研究也證實(shí)了分娩會造成盆底肌肉損傷。分娩時(shí)肛門括約肌損傷可能是肌肉直接分離的結(jié)果，也可能是盆底神經(jīng)受損的結(jié)果。陰道分娩時(shí)肛門括約肌撕裂的發(fā)生率從1%到24%不等。會陰正中切開的產(chǎn)婦肛門括約肌撕裂的平均發(fā)生率為6.5%，會陰中側(cè)切開的產(chǎn)婦肛門括約肌撕裂的平均發(fā)生率為1.3%，未作會陰切開的產(chǎn)婦肛門括約肌撕裂的平均發(fā)生率為1.4%。引起顯性和隱性肛門括約肌損傷的危險(xiǎn)因素包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn)程長，新生兒出生體重大，會陰正中切開和枕后位。但是，會陰中側(cè)切開并不總是對肛門括約肌損傷具有保護(hù)作用。不受限制的會陰中側(cè)切開會顯著增加母親陰道損傷和縫合的機(jī)會。另外，有研究表明，與有選擇的會陰中側(cè)切開相比，不受適應(yīng)證限制的會陰切開產(chǎn)婦直腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高。(3)妊娠和分娩對盆底損傷的影像學(xué)研究恥骨直腸尾骨肌-恥骨直腸肌復(fù)合體從一側(cè)盆壁出發(fā)，向后圍繞肛門直腸連接部位，再返回對側(cè)盆壁，形成了“u”字形吊帶，為盆腔器官提供了“棚架”樣支持。肛提肌裂孔內(nèi)前方有尿道、中部有陰道、后部有直腸穿過。年輕未產(chǎn)婦做Valsalva動作時(shí)泌尿生殖孔面積可以從150px2伸展到9px2。頭圍3-350mm的胎兒頭部最小徑線平面的面積約70-25px2。顯然，分娩時(shí)泌尿生殖孔要極度伸展和變形。MRI基礎(chǔ)上合成的計(jì)算機(jī)模型顯示胎頭著冠時(shí)，肛提肌復(fù)合體的前部和中部的伸展率達(dá)到3.26倍?？梢韵胂?，很多產(chǎn)婦分娩時(shí)都會發(fā)生肌肉損傷。比較2維和3維MRI圖像發(fā)現(xiàn)，與正常婦女相比，尿失禁和盆腔器官脫垂婦女肛提肌體積和泌尿生殖孔寬度都有顯著差異。一些影像學(xué)的研究證實(shí)了分娩造成肛提肌損傷。對陰道分娩的初產(chǎn)婦進(jìn)行MRI掃描發(fā)現(xiàn)，無論是否有尿失禁癥狀，陰道分娩產(chǎn)婦都存在影像學(xué)可見的肛提肌缺陷，而未產(chǎn)婦中沒有發(fā)現(xiàn)肛提肌缺陷。產(chǎn)后第一天肛提肌MRI密度、泌尿生殖孔的面積與產(chǎn)后2周相比都有顯著差異，因此分娩造成的肛提肌變化在產(chǎn)后2周時(shí)有所恢復(fù)。容積對比成像（volumecontrastimaging,VCI）技術(shù)能夠獲得與MRI分辨率相似的立體圖像，而且超聲的時(shí)間分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于MRI（圖1）。3維和4維超聲發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦分娩前沒有恥骨尾骨肌不對稱或肌肉從側(cè)盆壁撕裂的現(xiàn)象，而陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后會發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)肌肉撕裂，并且認(rèn)為這種肛提肌改變可能與產(chǎn)后3個(gè)月發(fā)生尿失禁有關(guān)（圖2）。發(fā)生肌肉撕裂的產(chǎn)婦平均年齡較大，而無論分娩方式如何，初產(chǎn)年齡大與手術(shù)產(chǎn)關(guān)系密切。因此，初產(chǎn)年齡大可能是造成盆底損傷的危險(xiǎn)因素，更容易發(fā)生壓力性尿失禁。圖1一名典型的右側(cè)撕傷患者的核磁共振圖像（a）和超聲（b）圖像箭頭所指為恥骨內(nèi)臟肌圖2孕36周時(shí)的3維盆底超聲顯示的恥骨尾骨肌-恥骨直腸機(jī)復(fù)合體圖像（A）和產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)的圖像（B）。兩幅圖像都在Valsalva動作時(shí)獲取。箭頭所指為右側(cè)撕傷，與壓力性尿失禁有關(guān)。（4）妊娠和分娩對盆底神經(jīng)的影響陰道分娩，特別是第二產(chǎn)程是否對支配盆腔器官、盆底組織、膀胱和直腸肛門的神經(jīng)造成負(fù)面影響一直是令人關(guān)注的問題。由于陰部神經(jīng)支配的組織結(jié)構(gòu)（如恥骨尾骨肌-恥骨直腸肌復(fù)合體和肛門外括約肌）容易達(dá)到，所以可以使用創(chuàng)傷較小的外部電極做電生理研究，必要時(shí)可以用針式電極鑒別肛提肌和肛門外括約肌。目前，有足夠的證據(jù)證明盆底功能障礙與神經(jīng)損傷有關(guān)。臨產(chǎn)和分娩是神經(jīng)損傷的重要危險(xiǎn)因素，而妊娠不是。陰道分娩和臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的婦女外陰神經(jīng)PNTML延長，選擇性剖宮產(chǎn)的婦女PNTML不延長，說明臨產(chǎn)和陰道分娩都會引起不同程度的陰部神經(jīng)損傷。產(chǎn)后6周PNTML顯著延長的婦女，75%在產(chǎn)后6個(gè)月測量正常，因此只有部分產(chǎn)婦發(fā)生永久性的神經(jīng)損傷。肛門括約肌同步針式肌電圖(concentricneedleelectromyography,CN-EMG)的研究顯示，發(fā)現(xiàn)80%陰道分娩的產(chǎn)婦運(yùn)動單位電位(motorunitpotential,MUP)平均時(shí)限從產(chǎn)前的3.3ms增加到產(chǎn)后2個(gè)月的5.2ms。MUP時(shí)限延長與去神經(jīng)支配有關(guān)，在神經(jīng)損傷后再修復(fù)時(shí)出現(xiàn)。因此，陰道分娩引起大多數(shù)婦女盆底發(fā)生部分去神經(jīng)支配。嚴(yán)重的病例中，去神經(jīng)支配與二便失禁有關(guān)。盆底肌電圖的變化在多產(chǎn)婦和產(chǎn)鉗助產(chǎn)的產(chǎn)婦中更加顯著，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中沒有發(fā)現(xiàn)肌電圖變化，因此陰道分娩對盆底的影響具有蓄積作用，剖宮產(chǎn)具有一定的保護(hù)作用。在盆底肌肉收縮力的測量中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后平均最大會陰收縮壓下降，因此認(rèn)為CN-EMG顯示的神經(jīng)病理學(xué)改變與肛提肌功能受損有關(guān)。產(chǎn)后5年，有壓力測量的和神經(jīng)生理學(xué)的證據(jù)表明盆底肌肉收縮力減弱，并且這種收縮力減弱是由于陰部神經(jīng)病變導(dǎo)致的盆底局部去神經(jīng)支配引起的，這種改變在二便失禁的病人中更明顯，提示分娩引起的陰部神經(jīng)病變持續(xù)存在而且可能成為今后發(fā)生失禁的基礎(chǔ)。同一作者比較了剖宮產(chǎn)和陰道分娩組在產(chǎn)前和產(chǎn)后的情況，確認(rèn)陰道分娩導(dǎo)致去神經(jīng)支配、多產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、新生兒出生體重大和會陰三度裂傷是引起陰部神經(jīng)損傷的主要因素，選擇性剖宮產(chǎn)似乎具有保護(hù)作用。這種損傷在產(chǎn)后前3個(gè)月可以有某種程度的恢復(fù)，但是3個(gè)月之后變化不大。北京協(xié)和醫(yī)院的研究也證實(shí)，妊娠和陰道分娩產(chǎn)婦的肛提肌既有肌源性改變又有神經(jīng)源性改變，由于支配肛提肌的盆