局部麻醉知情同意書

局部麻醉知情同意書就醫(yī)者姓名：性別年齡病歷號：治療建議和介紹醫(yī)生已告知因_____________________，需行手術(shù)，需要接受局部麻醉。身體某些部位注射藥物以阻滯神經(jīng)干或神經(jīng)末梢導(dǎo)致痛覺消失即為局部麻醉。消除手術(shù)疼痛，監(jiān)測和調(diào)控生理功能，保障就醫(yī)者安全，并為手術(shù)創(chuàng)造條件。手術(shù)是治療外科疾病的有效方法，但手術(shù)引起的創(chuàng)傷等可使就醫(yī)者的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)；各種麻醉方法和藥物對就醫(yī)者的生理功能都有一定影響；外科疾病本身所引起的病理生理改變，以及并存的非外科疾病所導(dǎo)致的器官功能損害等，都是圍手術(shù)期潛在的危險因素。局部麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)大小并非完全一致，復(fù)雜的手術(shù)固然可使麻醉的風(fēng)險性增加，而有時手術(shù)并非很復(fù)雜，但由于就醫(yī)者的病情和并存疾病的影響，可為局部麻醉帶來一定的風(fēng)險。2、為保證手術(shù)時無痛和醫(yī)療安全，手術(shù)需要在麻醉和嚴密監(jiān)測條件下進行。就醫(yī)者有權(quán)選擇麻醉方法，但根據(jù)就醫(yī)者病情和手術(shù)需要，醫(yī)師建議選擇局部麻醉，必要時允許改變麻醉方式和使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物。3、為了手術(shù)安全，醫(yī)師將嚴格遵循操作規(guī)范和用藥原則；在手術(shù)麻醉期間，醫(yī)師始終在現(xiàn)場嚴密監(jiān)測就醫(yī)者生命體征，并履行醫(yī)師職責(zé)，對異常情況及時進行治療和處理。但任何麻醉方法都存在一定風(fēng)險。根據(jù)目前技術(shù)水平尚難以完全避免發(fā)生一些醫(yī)療意外或并發(fā)癥。如合并其他疾病，局部麻醉可能誘發(fā)或加重己有癥狀，相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險性也顯著增加。4、其他麻醉潛在風(fēng)險和對策1、醫(yī)師已對我的病情、病史進行了詳細詢問。我對醫(yī)師所告知的、因受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件限制、目前難以完全避免的局部麻醉意外和并發(fā)癥表示理解。相信醫(yī)師會采取積極有效的措施加以避免。如果發(fā)生緊急情況，醫(yī)師無法或來不及征得本人或家屬意見時，授權(quán)醫(yī)師按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處理和全力救治。如果所選局部麻醉方法不能滿足手術(shù)的需要，授權(quán)醫(yī)師根據(jù)具體情況改變麻醉方式以便順利完成手術(shù)治療。2、我理解局部麻醉存在以下（但不限于）風(fēng)險：（1）與原發(fā)病或并存疾病相關(guān)：如嚴重心律失常，心肌缺血／梗死，心力衰竭等。（2）與藥物相關(guān)：過敏反應(yīng)或過敏性休克，局麻藥全身毒性反應(yīng)和神經(jīng)毒性，嚴重呼吸和循環(huán)抑制，循環(huán)驟停，器官功能損害或衰竭等。（3）與術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)：呼吸、循環(huán)抑制，惡心嘔吐，鎮(zhèn)痛不全等。一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)師會采取積極應(yīng)對措施以維護就醫(yī)者生命安全。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇●我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要施行的麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我關(guān)于此次麻醉的相關(guān)問題?！裎彝庠谥委熤嗅t(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的麻醉方式做出調(diào)整?！裎依斫馕业牟僮餍枰酁獒t(yī)生共同進行?！裎也⑽吹玫街委煱俜种贌o風(fēng)險的許諾?！裎沂跈?quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等?；颊呋蚴跈?quán)人簽署意見：簽名日期：年月日患者或授權(quán)人簽名：與患者關(guān)系：簽名日期：年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、根據(jù)手術(shù)治療的需要更改為其