醫(yī)院醫(yī)保自查報(bào)告

醫(yī)院醫(yī)保自查報(bào)告**市醫(yī)保管理中心：貴單位于202*年05月21日對(duì)我醫(yī)院的第一季度醫(yī)保診療過(guò)程中存在的一些問(wèn)題，進(jìn)行約談?lì)A(yù)警通知，醫(yī)院十分重視并召開(kāi)全體醫(yī)保管理小組專(zhuān)題會(huì)議，傳達(dá)存在問(wèn)題的內(nèi)容。以院長(zhǎng)為自查組組長(zhǎng)及相關(guān)小組成員為組員，立即進(jìn)行全面、認(rèn)真、仔細(xì)的自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：一、通過(guò)這次對(duì)我院的約談內(nèi)容，我們進(jìn)行了深刻的自查，自查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，主要是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保管理規(guī)定學(xué)習(xí)不夠，醫(yī)務(wù)人員放松了醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)。其具體存在問(wèn)題進(jìn)行整改如下：1、醫(yī)保接口申報(bào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期延續(xù)后未及時(shí)報(bào)備。2、門(mén)診個(gè)別醫(yī)生處方用藥存在違反“急三慢七”用藥原則，醫(yī)生、藥房、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)未及時(shí)糾正。3、門(mén)診處方中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保藥品有限制條件的未按照醫(yī)保規(guī)范開(kāi)藥，如肺力咳糖漿等醫(yī)保明確限制兒童使用，個(gè)別醫(yī)生處方存在成人使用的情況，藥劑科也沒(méi)有核查而導(dǎo)致。4、發(fā)現(xiàn)門(mén)診處方中藥飲片，有存在復(fù)方處方醫(yī)保拒付的方劑在我院中醫(yī)科個(gè)別醫(yī)生有出現(xiàn)。5、個(gè)別醫(yī)生處方中出現(xiàn)不合理用藥的情況，比如抗生素不合理使用，兩聯(lián)抗生素聯(lián)合使用，個(gè)別處方中診斷與用藥不相符等。6、兒童原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥限制使用，我院使用注射液重組人生長(zhǎng)激素10單位/支。7、自查發(fā)現(xiàn)有個(gè)別住院病人出現(xiàn)床位費(fèi)有多收或者少收一天的情況。8、有出現(xiàn)住院病人開(kāi)展三級(jí)手術(shù)情況，陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。二、針對(duì)以上自查存在的問(wèn)題，認(rèn)真分析問(wèn)題，主要原因有以下幾點(diǎn)：1、醫(yī)保接口申報(bào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期延續(xù)未及時(shí)申報(bào)，由于202*年醫(yī)保管理小組成員更換，導(dǎo)致本次申報(bào)未及時(shí)，已經(jīng)于202*年5月22日在醫(yī)保接口補(bǔ)申報(bào)：2、門(mén)診個(gè)別醫(yī)生處方用藥存在違反“急三慢七”原則開(kāi)藥，藥房藥師調(diào)劑處方未及時(shí)糾正。經(jīng)過(guò)認(rèn)真自查發(fā)現(xiàn)有個(gè)別醫(yī)生處方存在違反急三慢七原則開(kāi)藥行為，分析存在問(wèn)題主要原因有三方面，(1)、門(mén)診醫(yī)生更換頻繁，對(duì)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)不到位，根據(jù)個(gè)人用藥習(xí)慣而放寬開(kāi)藥指征，根據(jù)病人需求開(kāi)藥開(kāi)人情方，違反急三慢七原則，(2)、個(gè)別病人由于長(zhǎng)期患有慢性病，老年人體弱多病，如糖尿病，高血壓，冠心病等長(zhǎng)期在我門(mén)診就診，由于患者行不不方便，要求醫(yī)生給予開(kāi)具一個(gè)月用藥，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)生對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理制度認(rèn)識(shí)不夠深刻，藥房調(diào)劑人員未認(rèn)真執(zhí)行調(diào)劑職責(zé)，把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致違反醫(yī)院相關(guān)醫(yī)保政策開(kāi)具處方。(3)、由于我院HIS系統(tǒng)新?lián)Q上線，藥房在藥品入庫(kù)時(shí)有些藥品入庫(kù)計(jì)量單位未按照標(biāo)準(zhǔn)入庫(kù)，導(dǎo)致一些藥品以盒或瓶為單位，導(dǎo)致醫(yī)生開(kāi)藥時(shí)未按照最小劑量單位開(kāi)藥。出現(xiàn)一些慢性病藥品處方中出現(xiàn)超過(guò)七天用藥。我院醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員的管理重視不夠，因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)保管理監(jiān)管力度不夠，加上電腦收費(fèi)軟件的漏洞，有些患者出現(xiàn)重復(fù)開(kāi)藥行為，而電腦軟件沒(méi)有預(yù)警功能，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)務(wù)人員在給病人用藥的時(shí)候，過(guò)多考慮到病人的要而不講原則，導(dǎo)致出現(xiàn)部分人群過(guò)度用藥和過(guò)度治療的行為，違反急三慢七等的用藥原則3、發(fā)現(xiàn)個(gè)別新入職醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策不熟練，如醫(yī)院一再?gòu)?qiáng)調(diào)的肺力咳糖漿，醫(yī)保限制為兒童用藥，有內(nèi)科醫(yī)生未按照規(guī)定，在成人處方中出現(xiàn)使用肺力咳糖漿，這主要是醫(yī)院在醫(yī)生的入職崗前培訓(xùn)力度不夠。4、門(mén)診處方中出現(xiàn)中藥飲片有存在在復(fù)方制劑醫(yī)保拒付處方，主要出現(xiàn)在中醫(yī)科，有個(gè)別病人要求指定中藥，醫(yī)生對(duì)疾病開(kāi)藥指征把握不嚴(yán)，導(dǎo)致個(gè)別病人點(diǎn)方開(kāi)藥，在一張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)5-6味復(fù)方制劑中藥飲片為醫(yī)保拒付方劑，另一方面，醫(yī)院醫(yī)保管理人員主要是醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)保中藥飲片拒付的認(rèn)識(shí)不夠，日常管理上不夠重視，未及時(shí)評(píng)審處方，管理上不到位。5、自查中發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生在使用抗生素上指征掌握不嚴(yán)，有些抗生素出現(xiàn)聯(lián)合使用的情況，甚至有個(gè)別醫(yī)生出現(xiàn)診斷與用藥不符的情況，主要原因是我院剛上線的HIS系統(tǒng)還在改進(jìn)和磨合階段，一些醫(yī)生對(duì)診斷編碼不熟練、電腦操作不熟練，在書(shū)寫(xiě)處方時(shí)診斷一般只有一個(gè)主要診斷，合并其他的疾病未下診斷，一些抗生素聯(lián)合使用的指征把我不嚴(yán)格，導(dǎo)致出現(xiàn)一些不合格處方。6、發(fā)現(xiàn)有一例病人長(zhǎng)期在我院開(kāi)具注射液重組人生長(zhǎng)激素制劑，經(jīng)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)為本院職工子女有上級(jí)醫(yī)院診斷為：部分性生長(zhǎng)激素缺乏癥，由于需要長(zhǎng)期服藥，考慮到方便員工的原則，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)予以購(gòu)藥，主要是為了方便員工就近開(kāi)藥，后附上級(jí)醫(yī)院病例說(shuō)明。7、自查發(fā)現(xiàn)有個(gè)別住院病人出現(xiàn)床位費(fèi)有多收或者少收一天的情況，主要原因是我院住院部護(hù)士對(duì)電腦操作不夠熟練，在病人出院時(shí)核對(duì)，導(dǎo)致出現(xiàn)漏收床位或者多收床位費(fèi)的情況。8、關(guān)于我院開(kāi)展三級(jí)手術(shù)說(shuō)明，由于我們?yōu)橐患?jí)甲等綜合醫(yī)院，婦產(chǎn)科審批為助產(chǎn)二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院(附助產(chǎn)二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院營(yíng)業(yè)執(zhí)照)，按照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號(hào)文件第十五條規(guī)定，遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以越級(jí)開(kāi)展手術(shù)，并做好以下工作：第十條中二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展二、三級(jí)手術(shù)。我院為二級(jí)助產(chǎn)專(zhuān)科，婦產(chǎn)科手術(shù)按照衛(wèi)生局審批，可以開(kāi)展二、三級(jí)手術(shù)，并且手術(shù)醫(yī)生為副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師主刀，該病人手術(shù)麻醉為局部浸潤(rùn)麻醉，所以相應(yīng)手術(shù)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)大大降低，而且本例病人由于為急性危重病人，陰道裂傷嚴(yán)重，出血量大，需要緊急手術(shù)，鑒于我院有能力開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)，屬于危急癥病人收入住院，特此說(shuō)明。三、針對(duì)這次貴中心的約談情況，結(jié)合我院自查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)商議我院一直以來(lái)均在嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，在本次自查自查過(guò)程中，共發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)1540.37元，具體明細(xì)見(jiàn)附表一，附表二，在醫(yī)院自查會(huì)議總結(jié)會(huì)議上，院長(zhǎng)再次要求各科室醫(yī)生嚴(yán)格嚴(yán)格掌握“急三慢七”原則，嚴(yán)格控制抗生素等藥物的使用，責(zé)成醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保管理小組全體成員加強(qiáng)各科室相關(guān)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及內(nèi)部控制制度的學(xué)習(xí)及醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)范的學(xué)習(xí)。具體整改措施如下：(一)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理1、落實(shí)責(zé)任制，明確領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎(jiǎng)懲分明。醫(yī)務(wù)科和醫(yī)保管理小組組成基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，并有專(zhuān)人具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理、監(jiān)督工作。2、健全各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析醫(yī)保病人就醫(yī)的各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予解決，在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如有違規(guī)行為及時(shí)糾正并立即改正。對(duì)醫(yī)務(wù)人員在診療服務(wù)的中執(zhí)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，情節(jié)嚴(yán)重者將予以離職處理，杜絕不合理檢查、治療及用藥情況發(fā)生。4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品費(fèi)用的監(jiān)督、審核、及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。(二)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。2、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄所要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥范圍。3、抽查門(mén)診處方、病歷、檢查配藥情況都按“急三慢七”原則規(guī)定執(zhí)行。4、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥，合理收費(fèi)。5、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作將實(shí)行“誰(shuí)違反。誰(shuí)負(fù)責(zé)、處罰誰(shuí)”的原則。(三)制定新的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用內(nèi)控制度1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)限額規(guī)定。2、嚴(yán)格控制門(mén)診人均及次均費(fèi)用，醫(yī)務(wù)科檢查每天醫(yī)保就醫(yī)患者進(jìn)行監(jiān)控，是否有大金額處方，做到及時(shí)糾正，促進(jìn)醫(yī)保工作的規(guī)范運(yùn)作與醫(yī)療安全，促使醫(yī)保經(jīng)費(fèi)得到合理使用。3、做好對(duì)大金額處方的評(píng)議監(jiān)督工作，對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的錯(cuò)誤，立即做出處理意見(jiàn)，及時(shí)研究處理決定。防止錯(cuò)誤行為蔓延。(四)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳1、我院定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時(shí)抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保管理各項(xiàng)政策的掌握、理解程度。對(duì)不參加醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)等學(xué)習(xí)的人員予以經(jīng)濟(jì)上的處罰。2、對(duì)新來(lái)的醫(yī)療服務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)及相關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)醫(yī)院結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)中心關(guān)于醫(yī)療服務(wù)人員的信用積分制度制定的我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的獎(jiǎng)懲制度。3、采取各種形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、印發(fā)就醫(yī)手冊(cè)、發(fā)放宣傳資料等。(五)、加強(qiáng)醫(yī)院HIS系統(tǒng)的學(xué)習(xí)及改造：由于醫(yī)院各科室員工頻繁變動(dòng)，新入職員工對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)不熟練，在工作中出現(xiàn)一些本可以避免的錯(cuò)誤操作。建立差錯(cuò)登記制度，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)立即糾正，互相監(jiān)督持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)的規(guī)范流程，杜絕再次