保山計(jì)生家庭意外險(xiǎn)課件(hym)

計(jì)劃生育系列意外傷害保險(xiǎn)二0一一年四月內(nèi)容一、合作背景二、產(chǎn)品、產(chǎn)品特點(diǎn)簡(jiǎn)介三、承保流程簡(jiǎn)介四、理賠流程簡(jiǎn)介內(nèi)容

一、合作背景（1）

2010年5月25日，云南省計(jì)劃生育協(xié)會(huì)與中國(guó)人壽云南省分公司在曲靖市聯(lián)合召開(kāi)了“云南省計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)啟動(dòng)暨培訓(xùn)會(huì)議”。云南省計(jì)生協(xié)副會(huì)長(zhǎng)郭秀華、中國(guó)人壽云南省分公司總經(jīng)理阮建設(shè)出席會(huì)議并講話，曲靖市政府副秘書(shū)長(zhǎng)太月娥出席會(huì)議并致辭。來(lái)自全省各州市計(jì)生協(xié)副會(huì)長(zhǎng)、秘書(shū)長(zhǎng)，中國(guó)人壽云南省各州市分公司分管總經(jīng)理、團(tuán)體業(yè)務(wù)部經(jīng)理，共計(jì)110余人參加了本次會(huì)議。云南省計(jì)劃生育協(xié)會(huì)與中國(guó)人壽云南省分公司在曲靖市聯(lián)合召開(kāi)云南省計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)啟動(dòng)暨培訓(xùn)會(huì)議一、合作背景（2）保山市計(jì)劃生育系列保險(xiǎn)工作啟動(dòng)會(huì)議于2011年1月25日順利召開(kāi)

龍陵縣開(kāi)展計(jì)劃生育系列意外傷害保險(xiǎn)工作方案推動(dòng)險(xiǎn)種：（一）國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)；（二）國(guó)壽計(jì)劃生育手術(shù)安康意外傷害保險(xiǎn)；（三）國(guó)壽綜合意外傷害保險(xiǎn)。推動(dòng)目標(biāo)：全縣計(jì)劃生育系列保險(xiǎn)采取統(tǒng)一時(shí)間啟動(dòng)，穩(wěn)步推進(jìn)，三年實(shí)現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)。龍陵縣國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)推動(dòng)目標(biāo)為：2011年全縣有80%的目標(biāo)人群參保，2012年有90%的目標(biāo)人群參保，2013年力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)人群100%參保的目標(biāo)。國(guó)壽計(jì)劃生育手術(shù)安康意外傷害保險(xiǎn)和計(jì)劃生育工作人員意外傷害保險(xiǎn)力爭(zhēng)2011年實(shí)現(xiàn)100%參保的目標(biāo)。為確保2011度工作目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)，將把開(kāi)展計(jì)劃生育家庭系列保險(xiǎn)工作作為對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的考核內(nèi)容，納入年終考核。

龍陵縣開(kāi)展計(jì)劃生育系列意外傷害保險(xiǎn)工作方案揭開(kāi)"國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)"神秘面紗三、產(chǎn)品（1）國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)計(jì)生家庭量身定制一款為計(jì)劃生育家庭量身定制的專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品，針對(duì)性強(qiáng)，能切實(shí)滿足計(jì)劃生育家庭的保障需求。一張保單匯集全家

只需投保一次，全家均受益。低保費(fèi)高保障按照與中國(guó)計(jì)生協(xié)的合作協(xié)議，每份繳納保險(xiǎn)費(fèi)30元。

保險(xiǎn)費(fèi)籌集國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)：

保險(xiǎn)費(fèi)為每年每戶每份30元。獨(dú)生子女戶、雙女戶由參保家庭承擔(dān)15元，人壽保險(xiǎn)公司補(bǔ)助5元，市及縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助10元（其中，市財(cái)政補(bǔ)助3元，縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助7元，但人壽保險(xiǎn)公司、市及縣（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政對(duì)每一家庭補(bǔ)助僅限一份）。其余家庭保費(fèi)自行承擔(dān)30元保費(fèi)。兩代人之間為一參保戶，一戶最多可參保5人。投保人群:凡符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的夫婦及其子女，年齡在一周歲至六十五周歲的身體健康者，可作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn).

市場(chǎng)其中，對(duì)于連續(xù)投保的，被保險(xiǎn)人年齡則最高可達(dá)到七十周歲

國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)交費(fèi):每戶30元\份

保障:20000元/每份意外身故、殘疾：18000元意外傷害住院醫(yī)療：2000元

例如：三口之家承保，總保險(xiǎn)金額為20000元，保險(xiǎn)費(fèi)：30元意外身故、殘疾保額為18000元，人均保額：每人6000元（18000元÷3人)

意外醫(yī)療保額為2000元，共用保額：3人=2000元

保險(xiǎn)期限：一年

意外傷害住院醫(yī)療

賠付比例——

免賠額：100元；給付比例：80%

保障如下

：

總保險(xiǎn)金額為20000元例:4口之家購(gòu)買(mǎi)了一份計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)計(jì)劃優(yōu)勢(shì)：意外身故、殘疾保額為18000元，人均保額：每人4500元（18000元÷4人)意外醫(yī)療保額為2000元，共用保額：（4人=2000元）一張保單匯集全家

只需投保一次，全家均受益！

低廉保費(fèi)高額保障特殊保險(xiǎn)名詞詮釋意外傷害——指外來(lái)的,突發(fā)的，非本意的,非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。國(guó)家計(jì)劃生育政策——指《中華人民共和國(guó)人口與計(jì)劃生育法》以及依此制定的各種計(jì)劃生育法規(guī)政策。計(jì)劃生育家庭——指由符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的夫婦及其子女組成的家庭。人均意外傷害保險(xiǎn)金額——指保險(xiǎn)單載明的意外傷害保險(xiǎn)金額÷參加本保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人人數(shù)。從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其它途徑獲得補(bǔ)償或給付——指從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、互助基金、保險(xiǎn)公司（含本公司）、工作單位或?qū)ζ涑袚?dān)民事責(zé)任的第三人等途徑獲得的補(bǔ)償、賠償或給付。案例分析一案例：被保險(xiǎn)人王楠一天在家中突感不適暈倒在地，送到醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡(經(jīng)醫(yī)生診斷,死于腦溢血)。請(qǐng)問(wèn)此案例是否屬于意外？

意外傷害:是指外來(lái)的,突發(fā)的，非本意的,

非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。。是否屬于意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范圍？案例：被保險(xiǎn)人王某在家中突然肚子疼痛被家人送至醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生診斷為急性闌尾炎需住院治療。

請(qǐng)問(wèn)此案例是否屬于意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范圍？

案例分析二案例：被保險(xiǎn)人楊某單位組織活動(dòng)返程途中翻車受傷被送至醫(yī)院治療。

請(qǐng)問(wèn)此案例是否屬于意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范圍？

案例分析三案例：被保險(xiǎn)人趙某到朋友家聚會(huì)而且喝了酒，在回家的途中騎摩托車翻車，趙某被送至醫(yī)院治療。

請(qǐng)問(wèn)此案例是否屬于意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范圍？案例分析四

賠付案例：

新農(nóng)合報(bào)銷：被保險(xiǎn)人，男，2010年2月2日因在家務(wù)農(nóng)時(shí)被鋤頭挖傷，導(dǎo)致左肱骨上骨折，住德宏州創(chuàng)傷骨科醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)為：5275.51元，賠付‘：1750.12元。保險(xiǎn)公司賠付：5275.51元醫(yī)療費(fèi)，剔除金額522.52元的其它無(wú)關(guān)用藥，賠付2322.29元，比新農(nóng)合多572.17元，2010年3月15日結(jié)案。

賠付案例：

賠付理算：5275.51－1750.12－522.52＝

3002.87元（3002.87－100）x80%＝2322.292322.29+1750.12＝4072.41元根據(jù)國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)條款第五條

責(zé)任免除有關(guān)規(guī)定：因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人身故、殘疾或支出醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：一、投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；二、被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；三、被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷，但被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；四、被保險(xiǎn)人斗毆，服用、吸食或注射毒品；五、被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外傷害；六、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；七、被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、分娩；八、被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或者其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；九、被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑私自使用藥物（但按使用說(shuō)明的規(guī)定使用非處方藥不在此限）；十、被保險(xiǎn)人參加潛水、跳傘、攀巖、探險(xiǎn)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；十一、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或者武裝叛亂；十二、核爆炸、核輻射或者核污染。責(zé)任免除有關(guān)規(guī)定：傷殘鑒定傷殘鑒定責(zé)任免除、傷殘比例根據(jù)國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)條款第五條責(zé)任免除有關(guān)規(guī)定.doc傷殘鑒定.doc三、產(chǎn)品（2）國(guó)壽計(jì)劃生育手術(shù)安康意外傷害保險(xiǎn)

通過(guò)建立計(jì)劃生育手術(shù)保險(xiǎn)制度，確保計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥患者能夠得到及時(shí)的治療服務(wù)和必要的扶助。是對(duì)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的育齡夫婦在醫(yī)療保險(xiǎn)方面給予的補(bǔ)助。

市場(chǎng)投保人群:凡需施行計(jì)劃生育手術(shù)的育齡夫婦，均可作為被保險(xiǎn)人，由本人或?qū)ζ渚哂斜ｋU(xiǎn)利益的人作為投保人向本公司投保本保險(xiǎn)。

保險(xiǎn)費(fèi)籌集國(guó)壽計(jì)劃生育手術(shù)安康意外傷害保險(xiǎn):

每例保險(xiǎn)費(fèi)為7元。（由財(cái)政補(bǔ)助）

國(guó)壽計(jì)劃生育手術(shù)安康意外傷害保險(xiǎn)

每戶:7元\份保障:身故保險(xiǎn)金額每份為5000元；醫(yī)療保險(xiǎn)金額每份為1000元。保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)人自一、被施行計(jì)劃生育手術(shù)之日起九十日內(nèi)因同一原因身故（含手術(shù)并發(fā)癥所致身故）。二、被保險(xiǎn)人因施行計(jì)劃生育手術(shù)引起感染或者并發(fā)癥所支出的醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)期限：三十天(自被保險(xiǎn)人施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)起至期滿日的二十四時(shí)止)保障如下：

例:

某計(jì)生家庭購(gòu)買(mǎi)了一份國(guó)壽計(jì)劃生育手術(shù)安康意外傷害保險(xiǎn)計(jì)劃優(yōu)勢(shì)：確保計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥患者能夠得到及時(shí)的治療服務(wù)和必要的扶助。醫(yī)療費(fèi)按：參加醫(yī)保：免賠額：0元；給付比例：95%未參加醫(yī)保：免賠額：0元；給付比例：80%身故保險(xiǎn)金額每份為5000元醫(yī)療保險(xiǎn)金額每份為1000元一、被保險(xiǎn)人自施行計(jì)劃生育手術(shù)之日起九十日內(nèi)因同一原因身故（含手術(shù)并發(fā)癥所致身故）。二、被保險(xiǎn)人因施行計(jì)劃生育手術(shù)引起感染或者并發(fā)癥所支出的醫(yī)療費(fèi)用。

三、產(chǎn)品（3）計(jì)生干部、宣傳員意外保險(xiǎn)（國(guó)壽綜合意外傷害保險(xiǎn)）

通過(guò)開(kāi)展計(jì)劃生育綜合保險(xiǎn)，有效解決計(jì)劃生育干部因公受傷、遭遇意外等方面的后顧之憂，全身心地投入到計(jì)劃生育工作中。投保人群:

全市各級(jí)人口計(jì)生行政工作人員、計(jì)生宣傳員，均可作為被保險(xiǎn)人參加國(guó)壽綜合意外傷害保險(xiǎn)。

市場(chǎng)

保險(xiǎn)費(fèi)籌集國(guó)壽綜合意外傷害保險(xiǎn):

保險(xiǎn)費(fèi)為每份100元。本保險(xiǎn)以市人口計(jì)生委和各縣（區(qū)）人口計(jì)生局為單位，統(tǒng)一向當(dāng)?shù)刂袊?guó)人壽保險(xiǎn)公司投?！秶?guó)壽綜合意外傷害保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)費(fèi)每人每年保險(xiǎn)費(fèi)100元，由縣財(cái)政承擔(dān)。（龍陵縣計(jì)生干部保險(xiǎn)已從2011年4月1日已開(kāi)始生效。）

國(guó)壽綜合意外傷害保險(xiǎn)

每人:100元\份保險(xiǎn)期限：1年保障:

意外身故、殘疾和意外傷害醫(yī)療

35000元每份（意外身故、殘疾：30000元；意外傷害醫(yī)療：5000元）醫(yī)療保險(xiǎn)金額賠付：

參加醫(yī)保：免賠額：0元；給付比例：90%

未參加醫(yī)保：免賠額：100元；給付比例：80%保障如下

舉例:某計(jì)生員購(gòu)買(mǎi)了一份國(guó)壽綜合意外傷害保險(xiǎn)投保案例：意外身故、殘疾：30000元意外傷害醫(yī)療：5000元醫(yī)療保險(xiǎn)金額賠付：參加醫(yī)保：免賠額：0元給付比例：90%未參加醫(yī)保：免賠額：100元給付比例：80%

因工作需要駕駛摩托車摔倒，發(fā)生住院費(fèi)用4000元。賠付：

(4000元-第三方賠付)x90%(4000元－100元)x80%注：4000元住院費(fèi)用必須是合理的醫(yī)療費(fèi)支出。國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)操作簡(jiǎn)介職能分工—中國(guó)人壽（指定專人）為計(jì)生協(xié)工作人員及在基層聘用的代辦人員進(jìn)行保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作的培訓(xùn)；提供必要的保險(xiǎn)宣傳資料和投保單據(jù)，并接受相關(guān)咨詢；對(duì)單證進(jìn)行管理，負(fù)責(zé)單證的領(lǐng)用、核銷、作廢等工作；定期派出專人與縣計(jì)生辦專人結(jié)算保費(fèi)、接收投保單據(jù)；對(duì)承保的業(yè)務(wù)進(jìn)行電腦管理，提供相關(guān)的查詢服務(wù)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，及時(shí)、迅速地辦理賠手續(xù)；主動(dòng)定期向計(jì)生協(xié)反饋承保、理賠信息；職能分工—計(jì)生協(xié)（指定專人）向計(jì)劃生育投保家庭宣傳計(jì)劃生育政策和保險(xiǎn)的作用，審核計(jì)劃生育家庭的投保資格；監(jiān)督代辦人員指導(dǎo)投保對(duì)象填寫(xiě)單證；監(jiān)督代辦人員代理收取保險(xiǎn)費(fèi)，向投保對(duì)象發(fā)放保單；監(jiān)督代辦人員做好保險(xiǎn)業(yè)務(wù)銷售的日結(jié)，與保險(xiǎn)公司定期結(jié)算保費(fèi)、交接單證；當(dāng)參保家庭發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，協(xié)助受益人辦理索賠手續(xù)并出具相關(guān)的證明材料；協(xié)助保險(xiǎn)公司做好計(jì)劃生育保險(xiǎn)相關(guān)咨詢、解釋工作。中國(guó)人壽代辦人員計(jì)劃生育投保家庭投保意向、提供投保信息簽收聯(lián)系卡、了解保險(xiǎn)服務(wù)核對(duì)資料、審核投保資格、代收保費(fèi)發(fā)放服務(wù)聯(lián)系卡資料審核錄入業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)核銷單證生成相關(guān)的數(shù)據(jù)投保資料歸檔具體業(yè)務(wù)操作流程—承保流程匯交件投保交費(fèi)清單填寫(xiě)一個(gè)家庭填寫(xiě)同一人備注欄內(nèi)填寫(xiě)與主被保險(xiǎn)人的關(guān)系填寫(xiě)投保份數(shù)報(bào)案通知：一、在發(fā)生保險(xiǎn)事故必須24小時(shí)通知保險(xiǎn)公司或當(dāng)?shù)赜?jì)生部門(mén)備案。逾期不報(bào)案或無(wú)住院申請(qǐng)通知書(shū)的我公司有權(quán)做拒賠處理；需要到地、州以上醫(yī)院住院治療的，必須提供第一治療醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明，并到我公司登記備案后領(lǐng)取住院申請(qǐng)通知書(shū)；直接到外地、州醫(yī)院住院治療的必須到我公司登記備案后領(lǐng)取住院申請(qǐng)通知書(shū)；因突發(fā)事件到外地、州住院治療的，先電話報(bào)案，報(bào)案后3天內(nèi)由出險(xiǎn)人家屬或委托人到我公司做書(shū)面申請(qǐng)，領(lǐng)取住院申請(qǐng)通知書(shū)；報(bào)案電話：營(yíng)業(yè)廳/p>

團(tuán)險(xiǎn)部：（胡廣德體業(yè)務(wù)操作流程—理賠流程申請(qǐng)資料：二、身故保險(xiǎn)金申請(qǐng)資料保險(xiǎn)單及最后一期保險(xiǎn)費(fèi)的交費(fèi)憑證；申請(qǐng)人的法定身份證明；公安部門(mén)或二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)院出具的被保險(xiǎn)人死亡證明書(shū)；如被保險(xiǎn)人為宣告死亡，申請(qǐng)人須提供法院出具的宣告死亡判決書(shū)；被保險(xiǎn)人的