育齡女性Graves病的全程管理

2022育齡女性Graves病的全程管理（全文）由備孕到產(chǎn)后，九個問題解答育齡期Graves病（GD）的全程管理。一、育齡期女性發(fā)生Graves病的比例？Graves?。℅D）常見于育齡期女性，妊娠前發(fā)病率為0.4%~1.3%，妊娠期發(fā)病率為0.2%°Graves病甲亢發(fā)生/復發(fā)更可能發(fā)生在孕早期和產(chǎn)后。若甲狀腺功能控制不佳可能會導致多種不良后果，包括流產(chǎn)、先兆子癇、早產(chǎn)、甲狀腺危象、死產(chǎn)和母體充血性心力衰竭。妊娠期GD通常表現(xiàn)為臨床甲狀腺機能亢進，檢測TRAb水平有助于GD的診斷，因帶來放射性核素暴露，禁止使用甲狀腺閃爍掃描用于診斷。二、備孕期GD女性應注意哪些方面？從醫(yī)生的角度來說，應對所有具有生育可能的GD女性做好科普知識的普及。若疾病處于不穩(wěn)定狀態(tài)強烈建議避孕；對于已確診GD的女性來說，應在妊娠前實現(xiàn)GD的穩(wěn)定控制（甲功水平正常為個月，至少進行兩次檢測）；若患者接受了I131治療，需要推遲懷孕至少6個月。Graves1Graves1DiseaseMaternalHyperthyroidismMaternalHypothyroidismaftertreatmentof

Graven'diseaseauceeb中』Rendereuthyroid;ATDorsurgeryauceeb中』Rendereuthyroid;ATDorsurgeryNoRAIwithin6monthsofconception(avoids

TRAbrise)ConsidercassationofATDifeuthyroidandlowofrecurrence**-ConsiderswitchtoPTUfromMMI/CBZ?Ensureeuthyroid-Uselevothyroxine,CheckTRAbinailpatientsregardlessof

thyroidstatusManagementbyanendocrinologist&experiencedobstetricianAuUEUISaJd5AuUEUISaJd5,MaintainTSH<2.5mlU/L,MonitorthyroidfuncUonevery4-6weeks(until30weeks,ifTSHstable<2.^mlU/L;ongoingifnot)?CheckTRAbduringearlypregnancy,at2。weeks'andat32weeks1rfelevatedearlierinpregnancy-IfTRAbgreaterthanthreetimestheupperlimitofnormalor>5FU/L-Attentiontosignsoffoetalhyperthyroidism(andhypothyroidism)on20-weekUS-Informobstetrician,forreviewandattentiontofoetalheartrate-SerialdedicatedfoetalUS(26/40；32/40andconsiderat38/40)Mother:MonitorforGDrecurrenceLurulEdtisodATDtreated:thyroidfunctiontestingatfeastat6weeks;lowdoseATDaresafeinJactationLurulEdtisod-InremissionwithoutATD:thyroidfunctiontestingat6weeks,3monthsand6monthsHypothyroid:reducelevothyroxinetcstablepre-pregnancydose;thyroidfunctiontestjngat6weeksN^onaie:Thyroidfunctiontesting(TSHandFT4)inneonateonday0randnotlaterthandays3-5,andatdays10-14oflifeEarlypaediatricreferralifmotheronATDorelevatedTRAb圖1GD病管理流程圖（妊娠前、中、后）三、育齡期GD的治療策略及注意事項治療目標實現(xiàn)甲狀腺功能正常且穩(wěn)定的狀態(tài)，理想狀態(tài)是追求孕前TRAb的正常化（目前沒有特定治療方法能百分百實現(xiàn)）。70%-80%的患者在藥物治療和甲狀腺切除術后TRAb恢復正常，而接受RAI治療后，可能會出現(xiàn)長達12個月TRAb水平增加。治療策略及注意事項GD的治療方法包括抗甲狀腺藥物（ATD）、放射碘治療以及手術治療，表1對不同治療方案進行了對比。注意事項：所有接受ATD治療的患者都應了解甲巰咪唑（MMI）或其前體卡比馬唑（CBZ）和丙基硫氧嘧啶（PTU）在妊娠早期的潛在不良反應。對于使用MMI/CBZ的患者，建議在懷孕前改為PTU。RAI治療帶來的TRAb升高可能會增加胎兒甲亢的風險。四、妊娠期禁止使用放射性碘治療妊娠早期給予RAI，會導致患者流產(chǎn)風險會增加。此外，有報道稱RAI接觸會增加出生缺陷和低智商風險，故：在決定行RAI之前必須排除患者已懷孕；行RAI后，懷孕計劃應推遲至少6個月，以消除輻射暴露的風險，并使甲狀腺機能實現(xiàn)穩(wěn)定；若懷孕期間無意中接觸了RAI，需要核醫(yī)學和內(nèi)分泌醫(yī)生共同來評估胎兒輻射暴露風險。五、妊娠期GD治療之“ATD”當GD患者確認懷孕后，應立即對當前甲狀腺狀態(tài)（包括TRAb水平）進行臨床和生化評估。如果明顯緩解，可考慮停用ATD，并在妊娠后的前三個月每1-2周監(jiān)測甲狀腺功能。以下患者GD復發(fā)的風險較高，應注意密切隨訪：服用ATDs少于6個月；每天服用超過10毫克的MMI或超過2毫克的PTU;低TSH水平；存在TRAb;伴有活動性眼病；甲狀腺明顯腫大。1.ATD于妊娠期的應用盡可能使用最低劑量的ATD控制母體甲狀腺功能亢進，將游離甲狀腺素（FT4）維持在正常范圍的上三分之一。在整個懷孕期間，可能的話應考慮減少或停止ATD,因為Graves甲亢進可以隨著TRAb水平的下降而改善或緩解。應考慮在懷孕前或確認懷孕后將MMI轉(zhuǎn)換為PTU，以降低致畸風險；妊娠前三個月過后，可將PTU改為MMI（50mgPTU相當于5mgCBZ或3mgMMI）,以降低產(chǎn)婦肝毒性風險；應對藥物轉(zhuǎn)換帶來的潛在甲功不穩(wěn)定性以及ATD風險進行權衡。對于在孕早期診斷為臨床GD的患者，建議起始PTU,對于在之后確診為GD的患者，建議起始MMI。2.ATD的風險高劑量的ATD:可穿過胎盤可能導致胎兒甲狀腺功能減退，孕早期的高劑量暴露會增加先天畸形風險；MMI:與胎兒表皮發(fā)育不全、后鼻孔閉鎖、臍腔膨出和畸形特征相關，其發(fā)生率比未暴露的新生兒高2%-4%;PTU:與尿路、面部和頸部畸形有關，但還需要更多的證據(jù)來確定風險程度。PTU具有潛在的肝毒性，可引起暴發(fā)性肝衰竭，因此PTU僅在妊娠早期、MMI不耐受或甲狀腺風暴中被推薦使用。六、妊娠期GD治療之“手術”但妊娠期GD患者存在嚴重甲亢（ATD劑量較大或ATD治療出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥），可以考慮甲狀腺全切除術。甲狀腺全切除術最好在妊娠中期進行，以避免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。七、妊娠期對甲狀腺功能和TRAB的監(jiān)測甲狀腺功能：應每4周檢測一次甲狀腺功能，尤其對于孕早期停用ATD的患者。TRAB:無論狀態(tài)是否緩解，所有GD女性均應進行TRAb檢測，因為甲狀腺功能正常的患者TRAb仍有可能持續(xù)存在相關。血清TRAb>5IU/L或正常上限的三倍會增加胎兒和隨后新生兒甲狀腺功能亢進的風險。孕中期和孕晚期TRAb>5IU/L，可預測新生兒甲狀腺功能亢進癥，敏感性為1%，特異性為43%。八、產(chǎn)后3、6個月對GD進行監(jiān)測在經(jīng)ATD治療后先前處于緩解狀態(tài)的GD女性患者中，產(chǎn)后2年內(nèi)甲亢發(fā)生率高達84%。建議復發(fā)高發(fā)期（產(chǎn)后3、6個月）對甲功進行檢測。產(chǎn)后甲狀腺炎的特點是通常發(fā)病較早，TRAb呈陰性，T4/T3比值較高，無GD皮膚紅斑。九、哺乳期ATD的最大推薦劑量與使用注意MMI和PTU都以低劑量在母乳中轉(zhuǎn)移（MMI和PTU分別為0.1%-0.2%和0.7%-0.077%）。故應在母乳喂養(yǎng)后立即服用ATD，以盡量減少嬰兒的藥物接觸。哺乳期間每日推薦的最大劑量ATD是MMI20mg或PTU450mg，并監(jiān)測嬰兒的生長發(fā)育。Monitorthyroidfunctionevery2-4weeksUselowestdoseATDtoachieveFT4inupperthirdafn