頸椎減壓術后C5麻痹發(fā)生原因的研究進展

2022頸椎減壓術后C5麻痹發(fā)生原因的研究進展（全文）摘要目前C5麻痹發(fā)生原因包括神經(jīng)根栓系和脊髓損傷兩種學說，但兩者均存在一定局限性。前者不能解釋頸椎前路術后發(fā)生的c5麻痹，后者無法解釋C5麻痹的發(fā)生往往是上肢部分肌肉的運動功能障礙。結合臨床實踐經(jīng)驗，我們團隊認為頸椎前路手術和后路手術后C5麻痹發(fā)生均與術中器械對脊髓前角運動神經(jīng)元的能量損傷或者機械損傷有關。01、隊麻痹概述C5麻痹是頸椎減壓術后獨特的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率為7%［1］。既往MachinoM等⑵將其定義為患者存在三角肌癱瘓，有或無二頭肌受累，但不存在其他肌肉肌力下降。但隨著臨床研究深入，學者們發(fā)現(xiàn)七麻痹患者不僅可表現(xiàn)為運動障礙，也可以同時表現(xiàn)感覺麻痹癥狀，因此將其定義為單側或雙側的三角肌或肱二頭肌肌力下降，伴或不伴相應神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺障礙［3,4。目前臨床對于C5麻痹發(fā)生的原因尚存爭議［5］，其中，神經(jīng)根栓系和脊髓損傷兩種學說最為大多數(shù)學者所接受［6,7。目前尚無有效措施預防C5麻痹的發(fā)生，因此對其發(fā)生原因進行深入探討，對降低該并發(fā)癥的發(fā)生風險具有重要作用。本文通過回顧近年相關文獻，結合本團隊臨床實踐，對其發(fā)生的可能原因進行系統(tǒng)分析。02、C5麻痹特點1961年，Scoville8］和Stoops［9］首次報道頸椎椎板切除術后存在發(fā)生上肢運動麻痹的風險，但沒有明確定義這一并發(fā)癥。1965年，Keegan等［10］將這一并發(fā)癥描述為“分離性上肢運動障礙”分析為神經(jīng)根受壓迫所致。國內研究大多將這一并發(fā)癥命名為C5神經(jīng)根損傷”或?！吧窠?jīng)根麻痹”。而深入剖析其發(fā)生原因我們發(fā)現(xiàn)該命名并不準確，C5神經(jīng)根受損并不是其唯一的原因。因而本文中我們將之稱為C5麻痹，其發(fā)生原因主要是脊髓前角運動神經(jīng)元受損［6,7。雖然既往研究表明C5麻痹好發(fā)于頸椎后路減壓術后［13］，但近期一項薈萃分析［14］顯示，前路手術C5麻痹發(fā)生率與后路手術相似。C5麻痹的患者中，92%患者發(fā)生在單側，僅8%患者雙側同時出現(xiàn)［11］。從發(fā)病時間看，大部分患者在頸椎減壓術后3d內出現(xiàn)癥狀［12］。其臨床表現(xiàn)往往以1~2個肌肉群的運動障礙為主，嚴重者可以有感覺障礙。值得注意的是，這種分離性運動障礙不僅發(fā)生在C5節(jié)段，在C6~T1節(jié)段均可發(fā)生。雖然C5麻痹預后通常較好，一般只需采取保守治療［17］,其中70%以上患者術后4~5個月即可恢復［15,16］，但其發(fā)生仍然會影響患者術后生活質量和對手術的滿意度。03、C5麻痹發(fā)生原因的現(xiàn)存學說神經(jīng)根栓系學說20世紀70年代，學者多認為C5麻痹主要發(fā)生于頸椎后路手術，分析與后路減壓后脊髓后移導致的神經(jīng)根栓系有關。這一假說主要是基于C5節(jié)段的解剖學特點提出。Sakaura等［⑴和Kim等危］研究發(fā)現(xiàn)C4、5節(jié)段位于頸椎生理性前凸的頂點，故c5神經(jīng)根較其他神經(jīng)根短，游離度差。并且在椎板成形術中，由于C5節(jié)段常位于頸椎前弓頂點，減壓后c5節(jié)段脊髓后移距離最大，過度的牽張力引起神經(jīng)根栓系，進而導致七麻痹。Baba等［19］報道脊髓后移距離達3.6mm時，可引起上神經(jīng)根麻痹。單開門椎管成形術中脊髓后移程度和椎板打開角度相關，開門角度越大，允許脊髓后移的距離越大，從而發(fā)生C5麻痹的風險越高。Zhang等⑴］根據(jù)椎板打開角度將單開門椎管成形術患者分為＞30°及15°T0°兩組，比較發(fā)現(xiàn)15°T0°組術后^麻痹發(fā)生率明顯低于＞30°組oTsuji等［21］的一項回顧性隊列研究結果也得到了相似的結論。后路椎板切除的寬度也與C5麻痹的發(fā)生有關。Radcliff等［22］通過測量MRI上后路手術減壓后椎板切除的寬度，發(fā)現(xiàn)術后發(fā)生C5麻痹的患者在C5節(jié)段上椎板切除寬度明顯較沒有發(fā)生C5麻痹的患者大。分析原因為后路椎板切除寬度越大，減壓范圍越大，進而脊髓后移幅度越大，更容易誘發(fā)神經(jīng)根栓系。因此，控制術中椎板切除寬度和脊髓后移可能有助于降低術后c5麻痹發(fā)生的風險。椎間孔減壓不充分容易導致神經(jīng)根栓系，進而導致七麻痹。由于減壓不充分導致的C5麻痹發(fā)生率為6%?8%［23］。減壓術后脊髓旋轉更易導致神經(jīng)根栓系。Kaneyama等［24］的研究發(fā)現(xiàn)，單開門手術術后C5麻痹發(fā)生風險明顯高于雙開門手術，分析原因為與雙開門手術相比，單開門手術術后脊髓兩側壓力不對稱，導致脊髓旋轉和后移，進而導致神經(jīng)根栓系。脊髓損傷學說近期報道［25］頸椎前路術后也會發(fā)生C5麻痹，神經(jīng)根栓系這一研究結論不能解釋這種c5麻痹的發(fā)生。此外，術后的上肢分離性運動障礙不僅發(fā)生在C5節(jié)段，因而提示我們還有其他原因導致這種分離性的感覺運動障礙。為此，有學者提出了脊髓損傷學說，認為脊髓缺血與缺血再灌注損傷在C5麻痹發(fā)生中起到重要作用oHasegawa等［26］進行了一項回顧性研究，共納入857例頸椎前路減壓術患者，結果表明發(fā)生C5麻痹患者的脊髓前角均受到壓迫。因此，他們認為脊髓慢性壓迫解除后，前角細胞血流迅速增加引起的缺血再灌注損傷是造成C5麻痹的原因。Chiba等［27］發(fā)現(xiàn)C5麻痹患者術后脊髓節(jié)段存在T2WI高信號改變，而該信號改變是脊髓損傷的影像學特征。Ikegami等［28］通過分析C5麻痹患者MRI發(fā)現(xiàn)，大部分C5麻痹患者的C3~5節(jié)段脊髓出現(xiàn)T2WI高信號改變。由此推斷脊髓損傷引起的功能障礙或許是C5麻痹發(fā)生原因之一。然而，Tsuzuki等［29］發(fā)現(xiàn)脊髓缺血再灌注損傷患者的MRI影像中脊髓高信號大多為對稱性分布，這一研究結論無法解釋C5麻痹多發(fā)生于單側，且往往只有1-2個肌群受累的現(xiàn)象。脊髓內毛細血管網(wǎng)十分豐富，如果發(fā)生了缺血再灌注損傷，所涉及的區(qū)域應非常廣泛，理論上單純C5節(jié)段損傷發(fā)生概率應低于多節(jié)段損傷，因此缺血再灌注損傷這一研究結論也無法解釋C5麻痹發(fā)生率高于其他節(jié)段的麻痹。故這一研究結論尚存在較大爭議。我們團隊對C5麻痹的認知分離性上肢運動障礙性頸椎病的主要表現(xiàn)為運動障礙，伴或者不伴感覺障礙，也可表現(xiàn)為多根神經(jīng)根損傷，臨床表現(xiàn)與C5麻痹相似，因而推測C5麻痹的發(fā)生與該類頸椎病有相似的發(fā)生原因。脊髓前角的擠壓損傷可能是該類頸椎病的發(fā)生原因，因此推測C5麻痹的發(fā)生可能與脊髓前角的擠壓損傷有關。從解剖特點來看，C5節(jié)段位于脊髓“頸膨大”處:頸膨大”位于脊髓~T1節(jié)段°C5~T］節(jié)段的病變可分為中頸髓病變和下頸髓病變。其中，中頸髓病變位于C門節(jié)段，以C5為中心，常表現(xiàn)為上肢肌肉與肩胛帶肌的無力和萎縮，有時伴神經(jīng)根系疼痛，嚴重時會有感覺障礙的癥狀。除此之外，C5麻痹往往發(fā)生在手術節(jié)段。頸椎減壓術中，由于C5節(jié)段位于“頸膨大”節(jié)段，該節(jié)段發(fā)生狹窄時，椎管后壁與脊髓腹側硬膜囊之間的潛在空間較小，因而減壓過程中，減壓器械更容易擠壓脊髓前角，誘發(fā)C5麻痹。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)使用小角度椎板咬骨鉗（小于110°如110°1°、90°）進行椎間孔區(qū)域的減壓，術后C5麻痹更容易發(fā)生。而使用大角度椎板咬骨鉗（130°），C5麻痹較少發(fā)生。近期，我們使用超聲骨刀進行前路減壓，術后c5麻痹的發(fā)生率與使用常規(guī)的手術器械相比進一步降低，分析與應用超聲骨刀可減少減壓過程中對脊髓前角的擠壓有關。綜合上述因素，我們認為減壓術中器械對脊髓前角的擠壓損傷可能是引起七麻痹的主要原因。04總結與展望綜上，我們團隊認為術中器械擠壓造成的脊髓前角運