麻醉前評(píng)估與手術(shù)決策常見問題辨析3

低血鉀患者的麻醉與手術(shù)指征能放寬嗎？

單純的低血鉀已不像過去傳統(tǒng)的認(rèn)為有界定標(biāo)準(zhǔn)〔3.5mmol/L〕，低于該值將考慮延期手術(shù)。低血鉀和鉀缺乏是兩個(gè)不同的概念，低血鉀完全可以在機(jī)體鉀總量不缺乏的情況下表現(xiàn)出來。低血鉀雖然理論上對(duì)機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的功能影響很大，但大量的麻醉臨床實(shí)踐證明，臨床表現(xiàn)出的有害性遠(yuǎn)沒有理論預(yù)計(jì)的多和嚴(yán)重。因此，對(duì)于無病癥的慢性低血鉀〔3.3-3.5mmol/L〕病人無需延期手術(shù)，甚至不必行鉀鹽治療。有臨床報(bào)道，反復(fù)復(fù)查血鉀不低于3.0mmol/L、心電圖沒有改變的無病癥患者，麻醉或圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率并不增加。值得提醒的是，急性血鉀降低〔小于3.0mmol/L〕，并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)因素〔近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長(zhǎng)期服用利尿藥及強(qiáng)心甙〕的患者應(yīng)延期手術(shù)，即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鉀。婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)？

LessMore經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn)，可能會(huì)繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過多；

經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加術(shù)后感染率女性激素的急劇變化可能導(dǎo)致經(jīng)期婦女自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常，不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。

如何界定麻醉手術(shù)前發(fā)熱病人是否延期手術(shù)？

發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因

是否是呼吸道感染的先兆有無惡性高熱的誘因和征象

是否與天氣或藥物有關(guān)

有無其他隱匿性感染灶

擇期手術(shù)的病人病情控制的標(biāo)準(zhǔn)

循環(huán)系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)

代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)

凝血系統(tǒng)

麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生共同執(zhí)行擇期手術(shù)的病人病情控制的標(biāo)準(zhǔn)1:循環(huán)系統(tǒng)：心肌堵塞6個(gè)月內(nèi)手術(shù)者,圍手術(shù)期心肌再梗的幾率很高,所以心梗病人手術(shù)盡可能至心梗后6個(gè)月后進(jìn)行收縮壓>180mmHg和〔或〕舒張壓>110mmHg]那么需要延期手術(shù)，待專科會(huì)診調(diào)整后安排手術(shù)。主要應(yīng)該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重。2：呼吸系統(tǒng)：急性呼吸道感染：術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇其手術(shù)必須推遲到治愈后1－2周手術(shù)。3：代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)空腹血糖維持在，最高不能超過11.2mmol/L，無酮血癥，尿酮體陰性。4：凝血系統(tǒng)：Hct沒有確定的最小值，而決定于臨床病癥。麻醉科建議：患者有系統(tǒng)性疾病但代償良好(ASAIII級(jí))，Hct最低為24%。而患者有冠狀動(dòng)脈疾病或者其他明顯血管功能不全者，Hct應(yīng)保持在30%以上。創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者，Hct應(yīng)大于35%。保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計(jì)數(shù)為50×109/L，凝血酶原時(shí)間和局部凝血活酶時(shí)間最低活動(dòng)度為20%-40%。即----pt>3秒，APTT>10秒有意義。

經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn)，可能會(huì)繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過多；經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加術(shù)后感染率，所以婦女月經(jīng)期需延期手術(shù)。

所有的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的陽性或陰性都不能成為暫停手術(shù)界定的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，但麻醉醫(yī)師可以追求一個(gè)最正確決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結(jié)果而不是既得結(jié)果，這永遠(yuǎn)是這一問題的界定原那么。麻醉醫(yī)生決策延期手或不能手術(shù)有界定原那么嗎應(yīng)該有。從循證醫(yī)學(xué)的角度評(píng)判問題，麻醉醫(yī)師亦應(yīng)“事可為為之，事不可為不為之”。所有的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的陽性或陰性都不能成為延期或不行手術(shù)界定的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，但麻醉醫(yī)師可以追求一個(gè)最正確決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結(jié)果而不是既得結(jié)果，這一點(diǎn)永遠(yuǎn)是這一問題的界定原那么。

如何從循證醫(yī)學(xué)角度思考麻醉臨床問題麻醉醫(yī)師在以往的麻醉實(shí)踐中，往往處于相對(duì)被動(dòng)的局面。手術(shù)醫(yī)師以直接手術(shù)通知的形式代替了麻醉醫(yī)師的臨床決策，跨過了許多臨床實(shí)際問題，而恰恰這些臨床問題是關(guān)乎醫(yī)療平安、病人生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥與死亡率的重要因素。例：一位伴有缺血型心臟病、心功能III～I(xiàn)V級(jí)，同時(shí)伴有腦栓塞一側(cè)肢體活動(dòng)障礙的89歲老年人，因患側(cè)股骨頸骨折，疼痛明顯，因此家屬迫切要求行人工股骨頭置換術(shù)。雖經(jīng)內(nèi)科治療半月，伴隨疾病病情未有顯著改善。骨外科與內(nèi)科醫(yī)師分析病例后認(rèn)為病人尚有耐受手術(shù)可能，試探手術(shù)治療，并送麻醉手術(shù)通知單同時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診。麻醉醫(yī)師如何決策？手術(shù)或不手術(shù)？選用何種麻醉方式？治病還是維持生存？如果從EBM角度來分析和思考，就不能簡(jiǎn)單答復(fù)這些問題，你必須收羅所有可能的證據(jù)，分析病人承[擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)與得益，評(píng)估自己的麻醉技術(shù)是否能駕馭這種手術(shù)，同時(shí)充分考慮病人及家屬的價(jià)值觀。這就是一種典型的EBM思維和解決問題的過程，需要麻醉醫(yī)師首先要有EBM的思維方法和豐富的相關(guān)知識(shí)，并正確運(yùn)用其方法學(xué)才能到達(dá)解決問題的目的。那么我們有必要了解什么是循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的核心思想至少有著三方面的內(nèi)容：最正確臨床證據(jù)、臨床技能和患者價(jià)值觀。麻醉與手術(shù)前評(píng)估是對(duì)患者手術(shù)麻醉做出決策的開始，也是麻醉醫(yī)生選擇和利用最正確證據(jù)、明確自我的臨床技能、整合患者價(jià)值觀來解決臨床麻醉實(shí)際問題的開始，是關(guān)系到整個(gè)麻醉質(zhì)量的重要開端。麻醉臨床技能是指運(yùn)用實(shí)踐技巧和既往經(jīng)驗(yàn)對(duì)麻醉患者的身體狀況、麻醉過程中呈現(xiàn)的問題、相應(yīng)干預(yù)措施的利弊等方面做出判別和處理的能力。對(duì)自我臨床技能進(jìn)行評(píng)估，無形中對(duì)麻醉醫(yī)師的醫(yī)德修養(yǎng)提出更高的要求。過分依賴經(jīng)驗(yàn)、自信、高估自己對(duì)某種技能的駕馭能力都是與循證醫(yī)學(xué)思想相悖的。循證醫(yī)學(xué)提倡以患者為中心而不是以疾病為中心，來使用與患者密切相關(guān)的臨床指標(biāo)。最正確決策不一定是完美決策，但永遠(yuǎn)優(yōu)于隨意決策。上面講到內(nèi)容那么對(duì)我們麻醉醫(yī)生有了更多的要求麻醉科醫(yī)師應(yīng)有四個(gè)“意識(shí)”事業(yè)心或許有大有小，但絕不能為可有可無

團(tuán)隊(duì)意識(shí)

責(zé)任意識(shí)

制度意識(shí)

事業(yè)意識(shí)

麻醉醫(yī)生應(yīng)該做到麻醉平衡BECDA心理平衡手術(shù)和麻醉的平衡

麻醉深度和不良刺激的平衡

生命體征的穩(wěn)定

內(nèi)環(huán)境的平衡

繼續(xù)：麻醉用藥的平衡(相互作用)

聯(lián)合麻醉中不同麻醉用藥和方法的平衡，應(yīng)急(搶救)用藥之間的平衡，以及與麻醉用藥的平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)平衡即交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的平衡