醫(yī)學(xué)知識(shí)一危重癥患者常見并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與一一一副本

危重癥患者常見并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)撤機(jī)、拔管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎亦屬于VAP。我國VAP發(fā)病率在47％—55.8％，病死率為19.4％～51.6％一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎概述

（一）病原微生物早發(fā)VAP（發(fā)生在機(jī)械通氣≤4天）主要由對(duì)大部分抗菌藥物敏感的病原菌如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等引起；晚發(fā)VAP（發(fā)生在機(jī)械通氣≥5天）主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等引起。我國VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌（二）感染的機(jī)制1．呼吸道及全身防御機(jī)制受損因呼吸道自身的防御機(jī)制下降、免疫系統(tǒng)功能低下或機(jī)體抵抗力下降2．病原菌侵入與定植口咽部定植菌的誤吸、胃腸內(nèi)細(xì)菌移位、吸入帶菌氣溶膠及氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰操作二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的評(píng)估（一）健康史除評(píng)估患者的年齡、性別、臨床診斷、病程等一般情況外，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估患者使用呼吸機(jī)的起始時(shí)間、連接呼吸機(jī)的方式、用藥史、醫(yī)源性操作史、患者的免疫功能狀態(tài)等。（二）臨床表現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床表現(xiàn)缺少特異性，可有肺內(nèi)感染常見的癥狀與體征，包括發(fā)熱、呼吸道有痰鳴音等（三）輔助檢查1．胸部x線影像新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是WAP常見的胸部影像學(xué)特點(diǎn)2．微生物學(xué)檢查（1）標(biāo)本的留?。阂蔀閂AP患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物前應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢（2）氣道分泌物涂片：是一種快速檢測(cè)方法，利于WAP的早期診斷與指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇。（3）．氣道分泌物定量培養(yǎng)培養(yǎng)周期需要48～72小時(shí)。經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105cFu／ml可考慮為致病菌（4）．活檢肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因其是有創(chuàng)檢查，臨床取材困難，故早期不常進(jìn)行。（5）.血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，ICU患者置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽性，對(duì)于VAP的診斷意義不大。（四）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的判斷必要條件：胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展的浸潤影1．臨床診斷同時(shí)滿足下列至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10X109／L或＜4x109／L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)性分泌物2．臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）可對(duì)VAP的診斷進(jìn)行量化。該評(píng)分系統(tǒng)由6項(xiàng)內(nèi)容組成：①體溫；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)；③氣管分泌物情況；④氧合指數(shù)（PaO2／FO2）；⑤胸部X線片示肺部浸潤進(jìn)展；⑥氣管吸出物微生物培養(yǎng)。簡化的CPIS去除了對(duì)痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，總分為10分，得分≥5分提示存在VAP，更利于早期評(píng)估患者部感染程度。2024/3/812簡化的臨床肺部感染評(píng)分參數(shù)

數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細(xì)胞≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2

>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)三、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理

（一）與器械相關(guān)的預(yù)防措施

1．呼吸機(jī)清潔與消毒指對(duì)呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)及機(jī)器表面的消毒2．呼吸回路的更換但當(dāng)管路破損或污染時(shí)需及時(shí)更換。3．濕化器的選擇機(jī)械通氣患者可采用恒溫濕化器或含加熱導(dǎo)絲的加溫濕化器。4．吸痰裝置及更換頻率開放式吸痰裝置應(yīng)每日進(jìn)行更換，使用密閉式吸痰裝置時(shí)除非破損或污染，吸痰裝置無需每日更換。（二）與操作相關(guān)的預(yù)防措施1．氣管插管路徑與鼻竇炎防治氣管插管可通過經(jīng)口腔途徑和經(jīng)鼻途徑建立。經(jīng)口氣管插管可降低鼻竇炎的發(fā)病率。2．聲門下分泌物引流聲門下分泌物吸引可明顯降低VAP的發(fā)病率。3．改變患者體位半坐臥位在VAP的預(yù)防方面亦有重要作用，腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸。4．腸內(nèi)營養(yǎng)可根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)管飼的速度與量，避免胃脹氣，減少誤吸。機(jī)械通氣患者更宜選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持。5．氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力管理控制壓力在20～30mHO，可防止氣道漏氣、口咽部分泌物流入氣道及胃內(nèi)容物的反流誤吸。6．控制外源性感染嚴(yán)格手衛(wèi)生對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可在一定程度上切斷外源性感染途徑7．口腔衛(wèi)生進(jìn)行嚴(yán)格有效的口腔護(hù)理是對(duì)機(jī)械通氣患者氣道的重要保護(hù)。（三）藥物預(yù)防1.霧化吸入或靜脈應(yīng)用抗菌藥物霧化吸入可使呼吸道局部達(dá)到較高的抗菌藥物濃度，理論上可作為預(yù)防VP的措施。但循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果不支持機(jī)械通氣患者常規(guī)霧化吸入或靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP。2．選擇性消化道去污染（SDD）／選擇性口咽部去污染（SOD）SDD通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潛在病原體。（四）集束化方案集束化方案抬高床頭每日喚醒評(píng)估能否脫機(jī)拔管預(yù)防應(yīng)激性潰場預(yù)防深靜脈血栓口腔護(hù)理清除冷凝水手衛(wèi)生戴手套翻身案例分析1．王某，女，38歲，因格林巴利綜合征、呼吸困難而收入ICU，行氣管切開，使用人工呼吸機(jī)鋪助呼吸?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)3天后出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫38.3℃，查血WBC15×109／L，氣道內(nèi)可吸出膿性分物。胸部X線片顯示，可見右肺上葉有局灶性浸潤陰影。留取痍培養(yǎng)標(biāo)本，有肺炎鏈球菌大量增殖。（1）是否能夠判斷該患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎？（2）如何加強(qiáng)對(duì)該患者的病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估？（3）使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)如何有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生？導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有查出其他明確的感染源。隨著血管內(nèi)導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，CRBSI已成為醫(yī)院血液感染的最常見原因。靜脈導(dǎo)管感染占醫(yī)院感染的13％，90％的靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生于中心靜脈置管。一、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染概述（一）病原生物感染的病原微生物主要源自定植于導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)或經(jīng)導(dǎo)管輸入被污染的液體。（二）感染途徑1，導(dǎo)管外途徑

見于導(dǎo)管穿刺部位局部的病原微生物經(jīng)導(dǎo)管與皮膚間腺入侵，并定植于導(dǎo)管尖端，是CRBSI最常見的感染途徑2．導(dǎo)管內(nèi)途徑

主要見于導(dǎo)管連接處污染的病原徽生物經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)移行至導(dǎo)管尖端，并在局部定植。二、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的評(píng)估（一）健康史主要評(píng)估患者年齡、發(fā)病過程、血管條件、血管損傷史、導(dǎo)管置入的目的、時(shí)間、導(dǎo)管種類、置入途徑等。（二）臨床表現(xiàn)CRASI癥狀常不典型，缺少特異性。不同程度的發(fā)熱及膿毒癥為最常見的表現(xiàn)形式。少數(shù)患者可出現(xiàn)

癥狀與體征。（三）輔助檢查1．拔除導(dǎo)管后的檢查

取導(dǎo)管尖端5m進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，如果定植菌與血培養(yǎng)菌為同一菌株即可診斷CRBSI。2. 保留導(dǎo)管時(shí)的檢查（1）陽性時(shí)間差法：（2）定量法：疑似CRBSI標(biāo)本采集拔出導(dǎo)管：2套外周血+導(dǎo)管半定量培養(yǎng)（導(dǎo)管尖端5cm）留置導(dǎo)管：導(dǎo)管采血1套+外周靜脈采血培養(yǎng)1套拔出導(dǎo)管外周血導(dǎo)管半定量判讀+≥15CRBSI+<15不能確定，尋找其它部位感染證據(jù)—≥15定植菌—<15定植菌前提：培養(yǎng)出同一細(xì)菌留置導(dǎo)管外周血導(dǎo)管半定量判讀++CRBSI+—不能確定，尋找其它部位感染證據(jù)—+定植菌前提：培養(yǎng)出同一細(xì)菌三、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與護(hù)理（－）置管前準(zhǔn)備1、醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)

對(duì)實(shí)施和護(hù)理導(dǎo)管的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，內(nèi)容包括：血管內(nèi)導(dǎo)管的使用指征、血管內(nèi)導(dǎo)管置管及其護(hù)理的規(guī)范化操作、防止血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的最佳頂防措施等。經(jīng)過培訓(xùn)并通過考核的醫(yī)護(hù)人員方可進(jìn)行外或中心靜脈導(dǎo)管置入與護(hù)理工作。2、評(píng)估導(dǎo)管置入指征對(duì)于ICU患者在進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置入前要認(rèn)真評(píng)估是否具備指征，尤其是中心靜脈置管時(shí)更應(yīng)注意，盡量減少不必要的中心靜脈導(dǎo)管置入3、導(dǎo)管及插管部位選擇（1）外周靜脈導(dǎo)管：成人應(yīng)選擇上肢作為插管的部位。當(dāng)預(yù)計(jì)靜脈輸液治療＞7天時(shí)應(yīng)使用中等長度周靜脈導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管。（2）中心靜脈導(dǎo)管：成人非隧道式中心靜脈置管時(shí)應(yīng)首選鎖骨下靜脈。（二）置管操作及導(dǎo)管的維持1、消毒離措施嚴(yán)格的手消毒與無菌操作。置管前采用消毒劑進(jìn)行皮膚消毒；插入導(dǎo)管過程中應(yīng)使用最大限度的消毒隔離防護(hù)屏障2、導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護(hù)使用無菌紗布或無薗的透明、半透明敷料覆插管部位，當(dāng)敷料潮濕、松弛或可見污漬時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。3、穿刺部位的觀察應(yīng)每天觀察穿刺部位，有感染跡象時(shí)應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管4、導(dǎo)管連接部位保護(hù)保持密閉的導(dǎo)管連接系統(tǒng)。減少導(dǎo)管連接部位的操作，使用期做好局部消毒，不使用抗生素封管5、導(dǎo)管的更換一般短期外周套管針可生維持72～96小時(shí)，短期的中心靜脈導(dǎo)管一般為14天左右6、全身性抗菌藥物預(yù)防避免常規(guī)使用全身抗菌藥物以預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植或CRBSI。2．林某，男，44歲，因車禍致嚴(yán)重多發(fā)傷，經(jīng)急診行脾切除、腸破裂修復(fù)術(shù)后收入ICU，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，早期監(jiān)測(cè)CVP，后期主要給予腸外營養(yǎng)支持，術(shù)后7天內(nèi)患者體溫始終高于38．0℃，患者自覺穿刺部位疼痛，局部未見明顯異常。（1）怎樣判斷該患者是否發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染？（2）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素有哪些？（3）如何能夠有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染？導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）主要是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)生率僅次于肺部感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一。一、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染概述（一）病原微生物絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見。（二）感染途徑CAUTI主要為逆行性感染細(xì)菌侵入主要通過：導(dǎo)尿時(shí)無菌操作不嚴(yán)格，可將細(xì)菌帶入膀胱內(nèi)。細(xì)菌可經(jīng)導(dǎo)尿管與道間的空逆行進(jìn)入膨脆，是CAUTI中最常的感染方式。細(xì)菌還可經(jīng)導(dǎo)尿管與集尿袋的連接處或經(jīng)集尿袋的放尿口處侵入。二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染患者的評(píng)估（一）健康史重點(diǎn)評(píng)估病情、年齡、導(dǎo)尿管種類、患者導(dǎo)尿管置入時(shí)間、導(dǎo)尿操作過程尿液引流情況抗生素應(yīng)用情況及患者的心理反應(yīng)與合作程度等。（二）臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)患者沒有明顯的臨床癥狀，少數(shù)人表現(xiàn)出尿道刺激癥狀，即尿頻、尿急與尿痛，腎區(qū)可有不適，尿道口圍可出現(xiàn)紅腫或有少量膿性分泌物，個(gè)別也者還可有腰痛，低熱（一般不超過38℃），一般無明顯的全身感染癥狀。尿液檢查時(shí)有白紅胞，甚至肉眼血尿。（三）軸助檢查與判斷1，有癥狀的尿路感染患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細(xì)胞結(jié)果：男性≥5個(gè)／高倍視野，女性≥10個(gè)／高倍視野，同時(shí)符合以下條件之一：①清沽中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu／ml，革蘭氏陰性桿菌落數(shù)≥105cfu/ml。②恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml

③新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心后應(yīng)用相差顯微鏡遺，每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。④經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)2、無癥狀性菌尿癥如果患者沒有臨床癥狀，但1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查成導(dǎo)尿管置入，尿液培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭氏陰性桿菌落數(shù)≥105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防與護(hù)理（一）導(dǎo)尿準(zhǔn)備1．嚴(yán)格掌提留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證留置導(dǎo)尿前應(yīng)評(píng)估必要性，避免不必要的留置導(dǎo)尿，應(yīng)盡可能縮知導(dǎo)尿管的留置時(shí)間2．選擇適宜的導(dǎo)尿管應(yīng)根患者的年齡、性別、尿道等情況選擇適宜型號(hào)和材質(zhì)的導(dǎo)尿管，檢查無菌導(dǎo)尿包、引流裝置有無過期、破損。（二）導(dǎo)尿及導(dǎo)尿后護(hù)理1．手衛(wèi)生與無菌技