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未知驅(qū)動探索，專注成就專業(yè)醫(yī)療事故司法鑒定申請書樣本格式一、申請人信息申請人姓名：（填寫申請人的姓名）性別：（填寫申請人的性別）年齡：（填寫申請人的年齡）聯(lián)系電話：（填寫申請人的聯(lián)系電話）聯(lián)系地址：（填寫申請人的聯(lián)系地址）二、被鑒定人信息被鑒定人姓名：（填寫被鑒定人的姓名）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：（填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱）醫(yī)護(hù)人員姓名：（填寫醫(yī)護(hù)人員的姓名）醫(yī)療日期：（填寫醫(yī)療事故發(fā)生的日期）三、事故背景描述（在此部分詳細(xì)描述醫(yī)療事故的經(jīng)過和背景信息，包括但不限于以下內(nèi)容：1.事故發(fā)生的時間、地點以及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱；2.被鑒定人接受的具體醫(yī)療服務(wù)、治療方案；3.事故的具體經(jīng)過和導(dǎo)致的損害；4.與事故相關(guān)的證據(jù)材料，如病歷、診斷報告等；5.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員的主要指責(zé)點。請使用客觀事實描述，并盡量提供相關(guān)證據(jù)材料，以便鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查和鑒定。）四、鑒定要求（在此部分清晰明確地描述您的鑒定要求，包括但不限于以下內(nèi)容：1.鑒定事項：具體需要鑒定的問題；2.鑒定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定或?qū)I(yè)標(biāo)準(zhǔn)，描述您對鑒定結(jié)果的期望；3.鑒定方式：提出您對鑒定的方式和方法的建議。請確保鑒定要求清晰明了，以便鑒定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確鑒定事故并給出相關(guān)意見和建議。）五、其他補(bǔ)充材料（在此部分提供其他與申請相關(guān)的補(bǔ)充材料，如醫(yī)療記錄、證據(jù)材料、相關(guān)判例等，請按照清晰的順序編號并附上說明。）六、申請人聲明本人鄭重聲明：1.本申請人對所提供的信息和材料的真實性負(fù)責(zé)；2.若有不實之處，申請人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任；3.申請人同意鑒定機(jī)構(gòu)對申請人及相關(guān)證據(jù)進(jìn)行必要的調(diào)查和審查。七、申請人簽字（申請人親筆簽字并注明簽字日期）請將填寫完畢的申請書發(fā)送至以下地址：郵寄地址：（填寫郵寄地址）郵編：（填寫郵政編碼）收件人姓名：（填寫收件人的姓名）聯(lián)系電話：（填寫收件人的聯(lián)系電話）如有其他疑問或需要進(jìn)

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