201x+急性上消化道出血急診診治流程專家共識

.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.急性上消化道出血急診診治流程專家共識中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會1概述急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。臨床工作中大多數(shù)（８０％～９０％）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍（２０％～５０％）、胃十二指腸糜爛（８％～１５％）、糜爛性食管炎（５％～１５％）、賁門黏膜撕裂（８％～１５％）、動靜脈畸形／移植動靜脈內(nèi)瘺（ＧＡＶＥ）（５％），其他原因有Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病變、上消化道惡性腫瘤等［１］。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.成年人急性上消化道出血每年發(fā)病率為１００／１０萬～１８０／１０萬［２］，大多數(shù)急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首診于急診科。上消化道出血患者多以嘔血、黑便為主要臨床表現(xiàn)，也有以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀來急診科就診。如不及時診治，有可能危及生命。因此，對上消化道出血患者必須進行正確、迅速、規(guī)范的診斷和治療。中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會組織部分急診科和消化科專家，參照國內(nèi)外最新指南、進展及臨床實踐，結(jié)合我國的具體情況及急診工作特點，就急性上消化道出血的急診診治進行研討，對２０１１年急性上消化道出血急診診治流程專家共識［３］進行修訂，達成了下述共識。此共識的重點是針對上消化道出血患者的病情評估、穩(wěn)定循環(huán)和初始的藥物止血治療。專家們推薦使用本共識中的流程（見圖１）對急性上消化道出血患者進行評估、治療和管理。本共識未涵蓋急性上消化道出血診斷和治療中的所有臨床問題，只是為急診醫(yī)師提供一個原則性的意見和適合大多數(shù)情況的診療方案。本共識不是強制性標準，也不能代替臨床醫(yī)師的個性化判斷。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.2急性上消化道出血的分類根據(jù)出血速度及病情輕重，臨床上分為以下兩種：2．1一般性急性上消化道出血出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。其治療原則是密切觀察病情變化，給予抑酸、止血等對癥處理，擇期進行病因診斷和治療。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.2．2危險性急性上消化道出血在２４ｈ內(nèi)上消化道大量出血致血流動力學紊亂、器官功能障礙。這類危險性出血臨床占有的比例為１５％～２０％。根據(jù)臨床、實驗室和內(nèi)鏡檢查指標進行早期危險分層，將出血患者分為高危和低危。這種早期危險分層有助于對患者在最初７２ｈ內(nèi)早期干預(yù)和密切監(jiān)測后獲益，以及患者在內(nèi)鏡診治后可安全出院［４］。危險性上消化道出血的預(yù)測指標包括難以糾正的低血壓、鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物、心動過速、血紅蛋白進行性下降或＜８０ｇ／Ｌ［４］。臨床上常見的危險性上消化道出血多為累及較大血管的出血，包括嚴重的消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血（ＥＧＶＢ）和侵蝕大血管的惡性腫瘤出血，嚴重基礎(chǔ)疾病出血后對低血紅蛋白耐受差的患者。此外，還見于并發(fā)慢性肝病及抗凝藥物應(yīng)用等其他原因所致凝血功能障礙的患者。凝血功能障礙（ＩＮＲ＞１．５）是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨立危險因素［５］。２．２．１常見病因２．２．１．１急性消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的病因。當潰瘍累及較大血管、血管硬度較高或并發(fā)凝血功能障礙時，可在短時間內(nèi)大量出血。２．２．１．２ＥＧＶＢ是由曲張靜脈壁張力超過一定限度后發(fā)生破裂造成的，是上消化道出血致死率最高的病因［６］。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.２．２．１．３惡性腫瘤出血主要是上消化道腫瘤局部缺血壞死，或侵犯大血管所致。研究顯示，腫瘤性出血占全部上消化道出血的５％。７９％腫瘤患者的首發(fā)癥狀表現(xiàn)為出血，其中７５％在出血時已有轉(zhuǎn)移病灶［７］。２．２．１．４合并凝血功能障礙的出血是急性上消化道出血死亡的獨立危險因素。藥物：抗凝藥物、抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥等；血液?。貉巡　籽?、惡性組織細胞增多癥、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血（ＤＩＣ）；其他可導致凝血機制障礙的疾病：肝功能障礙、腎功能障礙、敗血癥、流行性出血熱等［８－９］。２．２．１．５慢性肝病出血慢性肝病患者肝臟合成凝血因子、肝功能異常至維生素Ｋ依賴相關(guān)因子缺乏和代謝纖溶酶原的能力減弱，導致凝血功能障礙，加重了出血治療的難度［１０－１１］。出現(xiàn)腹水的患者若出血得不到及時處理，容易出現(xiàn)細菌性腹膜炎、呼吸衰竭，由急性腎小管壞死、低灌注或肝腎綜合征導致的腎功能障礙，使肝功能進一步惡化，甚至出現(xiàn)肝性腦病。２．２．２臨床表現(xiàn)２．２．２．１大量嘔血與黑便嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色伴血塊。如果出血量大，黑便可為暗紅色甚至鮮紅色，應(yīng)注意與下消化道出血鑒別。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.２．２．２．２失血性周圍循壞衰竭癥狀出血量＞４００ｍＬ時可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等癥狀；＞７００ｍＬ時上述癥狀顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等；出血量＞１０００ｍＬ時可產(chǎn)生休克。２．２．２．３氮質(zhì)血癥①血液蛋白在腸道內(nèi)分解吸收———腸源性氮質(zhì)血癥；②出血致使循環(huán)衰竭，腎血流量下降———腎前性氮質(zhì)血癥；③持久和嚴重的休克造成急性腎衰竭———腎性氮質(zhì)血癥。２．２．２．４發(fā)熱體溫多在３８．５℃以下，可能與分解產(chǎn)物吸收、體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭致體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定有關(guān)。２．２．２．５血象變化紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容初期可無變化，數(shù)小時后可持續(xù)降低。3急診臨床處置3．1緊急評估對以典型的嘔血、黑便或血便等表現(xiàn)就診的患者，容易做出急性上消化道出血的診斷。而對以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，特別是伴有血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、面色蒼白及有無法解釋的急性血紅蛋白降低的患者，應(yīng)積極明確或排除上消化道出血的可能性［１２－１４］。對意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及的患者應(yīng)立即開始心肺復蘇［１５］。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.３．１．１意識判斷首先判斷患者的意識狀態(tài)。意識障礙既是急性失血嚴重程度的重要表現(xiàn)之一，也是患者嘔吐誤吸、導致窒息死亡和墜積性肺炎的重要原因。根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（ＧＣＳ）可以對患者的意識情況作出判斷。ＧＣＳ評分＜８分表示患者昏迷，應(yīng)當對呼吸道采取保護措施。３．１．２氣道評估（ａｉｒｗａｙ，Ａ）評估患者氣道是否通暢，如存在任何原因的氣道阻塞時，應(yīng)當采取必要的措施，保持其開放。３．１．３呼吸評估（ｂｒｅａｔｈｉｎｇ，Ｂ）評估患者的呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否正常，是否有呼吸窘迫的表現(xiàn)（如三凹征），是否有氧合不良（末梢發(fā)紺或血氧飽和度下降）等。如患者出現(xiàn)呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度顯著下降，特別是當使用高流量吸氧仍不能緩解時，應(yīng)及時實施人工通氣支持。對于伴有意識障礙的上消化道出血患者，因無創(chuàng)通氣增加誤吸的危險，不提倡應(yīng)用。３．１．４血流動力學狀態(tài)對疑有上消化道出血的患者應(yīng)當及時測量脈搏、血壓、毛細血管再充盈時間，借以估計失血量，判斷患者的血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定。出現(xiàn)下述表現(xiàn)提示患者血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，應(yīng)立即收入搶救室開始液體復蘇：心率＞１００次／ｍｉｎ，收縮壓＜９０ｍｍＨｇ（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時水平下降＞３０ｍｍＨｇ），四肢末梢冷，出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克的表現(xiàn)，以及持續(xù)的嘔血或便血。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.3．2緊急處置對緊急評估中發(fā)現(xiàn)意識障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采取“ＯＭＩ”，即：吸氧（ｏｘｙｇｅｎ，Ｏ）、監(jiān)護（ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，Ｍ）和建立靜脈通路（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ，Ｉ）的處理［１６］。心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測可以幫助判斷患者的循環(huán)狀況。對嚴重出血的患者，應(yīng)當開放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路，必要時采用中心靜脈穿剌置管，并積極配血，開始液體復蘇。意識障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管，記錄每小時尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對臥床，意識障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸。意識清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗，對判斷活動性出血有幫助，但對肝硬化、ＥＧＶＢ及配合度差的患者下胃管時應(yīng)慎重，避免操作加重出血［１７］。ＥＧＶＢ的治療［７］：①限制性液體復蘇策略；②血紅蛋白＜７０ｇ／Ｌ是輸注濃縮紅細胞的閾值，但要結(jié)合患者的合并癥、年齡、血流動力學情況和出血情況；③ＥＧＶＢ患者應(yīng)用血管活性藥物，推薦使用抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑、Ｈ２受體拮抗劑）、生長抑素聯(lián)合治療５ｄ；④入院后盡早進行上消化道內(nèi)鏡（１２ｈ內(nèi)）檢查；⑤對治療失敗的高危患者，可考慮盡早行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈支架分流術(shù)（ＴＩＰＳ）或使用自膨式支架；.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.⑥預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物。３．２．１容量復蘇常用的復蘇液體包括生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品。無論是否可以立即得到血液制品或膠體液，通常主張先輸入晶體液［１８－２０］。合并感染的患者應(yīng)禁用或慎用人工膠體。在沒有控制消化道出血情況下，應(yīng)早期使用血液制品。３．２．２輸血大出血時，患者的血紅蛋白大量丟失，血液攜氧能力下降導致組織缺氧。這時單純補充晶體液或人工膠體液不能代替血液。因此，在病情危重、危急時，輸液、輸血應(yīng)當相繼或同時進行。多數(shù)上消化道出血的患者并不需要輸入血液制品，但是存在以下情況時應(yīng)考慮輸血：收縮壓＜９０ｍｍＨｇ或較基礎(chǔ)收縮壓下降＞３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白＜７０ｇ／Ｌ；血細胞比容＜２５％；心率＞１２０次／ｍｉｎ。需要注意的是，不宜單獨輸血而不輸晶體液或膠體液，因患者急性失血后血液濃縮，此時單獨輸血并不能有效地改善微循環(huán)缺血、缺氧狀態(tài)［２０］。輸注庫存血較多時，每輸６００ｍＬ血時應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣１０ｍＬ。對肝硬化或急性胃黏膜損傷的患者，盡可能采用新鮮血液［２１］。需要基于全面的臨床狀況決定是否輸血，要有輸血過多與輸血不足同樣有害的意識。對活動性出血和血流動力學穩(wěn)定的患者不要輸注血小板；對活動性出血和血小板計數(shù)＜５０×１０９／Ｌ的患者輸注血小板；對纖維蛋白原濃度＜１ｇ／Ｌ或活化部分凝血酶原時間（國際標準化比）＞１．５倍正常值的患者，給予新鮮冰凍血漿［２２］。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.３．２．３限制性液體復蘇對于門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的患者，血容量的恢復要謹慎，過度輸血或輸液可能導致繼續(xù)或再出血［２１，２３］。在液體復蘇過程中，要避免僅用生理鹽水擴容，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。必要時根據(jù)患者具體情況補充新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等［２４－２５］。對高齡、伴心肺腎疾病的患者，應(yīng)防止輸液量過多，引起急性肺水腫。對急性大量出血患者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體的輸入量［２６－２７］。３．２．４血容量充足的判定及輸血目標進行液體復蘇及輸血治療需要達到以下目標：收縮壓９０～１２０ｍｍＨｇ；脈搏＜１００次／ｍｉｎ；尿量＞４０ｍＬ／ｈ；血Ｎａ＋＜１４０ｍｍｏｌ／Ｌ；意識清楚或好轉(zhuǎn)；無顯著脫水貌。對大量失血的患者輸血達到血紅蛋白８０ｇ／Ｌ，血細胞比容２５％～３０％為宜，不可過度，以免誘發(fā)再出血。血乳酸鹽是反映組織缺氧高度敏感的指標之一，血乳酸鹽水平與嚴重休克患者的預(yù)后及病死率密切相關(guān)，不僅可作為判斷休克嚴重程度的良好指標，而且還可用于觀察復蘇的效果，血乳酸恢復正常是良好的復蘇終點指標。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.３．２．５血管活性藥物的使用在積極補液的前提下如果患者的血壓仍然不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物，以改善重要臟器的血液灌注。血管活性藥物的使用方法參見相關(guān)指南［２８］。4二次評估大出血患者在解除危及生命的情況、液體復蘇和藥物治療開始后，或初次評估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時，開始進行預(yù)后評估———全面評估。預(yù)后評估的內(nèi)容主要包括：病史、全面查體和實驗室檢查等。通過此次評估，對患者病情嚴重程度、可能的疾病診斷、有無活動性出血及出血預(yù)后作出判斷。4．1病史詳細詢問病史有助于對出血病因作出初步判斷。應(yīng)注意以下情況：①既往消化道疾病以及消化道出血病史；②此次發(fā)病時的消化道癥狀；③出血的特點；④既往治療消化道疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物；⑤對消化系統(tǒng)有影響的藥物使用情況，如阿司匹林、氯吡格雷等；⑥抗凝藥物的使用情況；⑦生活習慣；⑧并發(fā)癥；⑨其他相關(guān)病史等。4．2全面查體在進行全面查體時，應(yīng)當重點注意下列情況：①血流動力學狀態(tài)———心動過速、脈搏細弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧的臨床表現(xiàn)、末梢濕冷、意識狀態(tài)改變；②腹部查體———腸鳴音是否活躍，腹部是否有壓痛、移動性濁音等；③慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.———肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周性水腫；④直腸指診———直腸肛周情況及是否有血便或黑便。4．3實驗室和影像學檢查３．１血細胞分析通常急性大量出血后患者均有失血性貧血，但在出血早期，患者血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無顯著變化；上消化道大量出血２～５ｈ，白細胞計數(shù)可升高達到（１０～２０）×１０９／Ｌ，血止后２～３ｄ可恢復正常。但伴有脾功能亢進的肝硬化患者，白細胞計數(shù)可不增高。３．２肝功能能夠幫助評估患者的病情和預(yù)后。４．３．３腎臟功能和電解質(zhì)上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。血尿素氮常于出血后數(shù)小時開始上升，２４～４８ｈ達高峰，３～４ｄ后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，同時伴有尿素氮居高不下，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能障礙的可能。電解質(zhì)檢查有助于病情判斷。４．３．４凝血功能判斷是否存在原發(fā)凝血功能障礙或繼發(fā)因素。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.４．３．５血型即使病情穩(wěn)定的急性上消化道出血患者也應(yīng)當建議測定血型，以備不時之需。４．３．６心電圖能夠幫助除外心律失常和急性冠脈綜合征引起的低血壓，也可以幫助診斷由于低血紅蛋白而誘發(fā)的急性冠脈綜合征。４．３．７胸片除外肺炎（特別是誤吸引起的吸入性肺炎）、肺水腫。４．３．８腹部超聲明確肝、膽、脾等臟器情況。4．4病情嚴重程度的評估急性上消化道出血患者的病情嚴重程度與失血量呈正相關(guān)，但真實的失血量在臨床上卻難以確定。患者嘔吐物中常?；煊形竷?nèi)容物，黑便中除了血液還有糞質(zhì)，另外每個消化道出血患者都會有部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準確判斷真實失血量。休克指數(shù)（心率／收縮壓）是判斷失血量的重要指標之一，它根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量［１６，２８］。4．5是否存在活動性出血的評估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見顯著改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血。5急診臨床治療5．1急診對上消化道出血的診治特點判斷患者的生命狀態(tài)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，穩(wěn)定和恢復患者生命體征。5．2基礎(chǔ)治療藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段。對病情危重，特別是初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳?shù)幕颊?，在生命支持和容量復蘇的同時，可以采取“經(jīng)驗性聯(lián)合用藥”［１８，２３，２９］。嚴重的急性上消化道出血的聯(lián)合用藥方案為：靜脈應(yīng)用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑［１７，３０］。對于大多數(shù)患者這一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。當高度懷疑靜脈曲張性出血時，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管升壓素＋抗生素［２４，３１－３２］，明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案。5．3治療藥物５．３．１抑酸藥物抑酸藥物的最佳抑酸水平：胃內(nèi)ｐＨ＞４每天達到８ｈ以上，ｐＨ＞６每天達到２０ｈ以上。抑酸藥物能提高胃內(nèi)ｐＨ值，還可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，同時治療消化性潰瘍。在明確病因前，推薦靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑進行經(jīng)驗性治療［３３－３６］。質(zhì)子泵抑制劑的止血機制：胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊，有效的抑酸治療使胃內(nèi)ｐＨ＞６，是促進血小板聚集和局部凝血功能的有力措施［３７］。臨床常用質(zhì)子泵抑制劑和Ｈ２受體拮抗劑抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)的ｐＨ值。在各種質(zhì)子泵抑制劑類藥物中，埃索美拉唑是起效較快的藥物［３８－３９］。大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理的藥物選擇之一［４０－４３］。使用方法：埃索美拉唑８０ｍｇ靜脈推注后，以８ｍｇ／ｈ的速度持續(xù)靜脈泵入或滴注。常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑治療：埃索美拉唑４０ｍｇ靜脈滴注，每１２小時一次。質(zhì)子泵抑制劑針劑還有泮托拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等［３４，４４－４６］，都是有效的抑酸止血藥物。常用的Ｈ２受體拮抗劑針劑有法莫替丁、雷尼替丁等。注射用法莫替丁的使用方法為：２０ｍｇ＋生理鹽水２０ｍＬ靜脈推注，２次／ｄ；雷尼替丁的使用方法為：５０ｍｇ／次，稀釋后緩慢靜脈推注（超過１０ｍｉｎ），每６～８ｈ給藥１次。５．３．２止凝血治療對血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷強化抗血小板治療；對血友病患者，首先輸注凝血因子，同時應(yīng)用用質(zhì)子泵抑制劑；對凝血功能障礙患者，目前的治療觀點［９］：.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.①輸注新鮮冰凍血漿；②首先給予氨甲環(huán)酸補充纖維蛋白原；③血栓彈力圖監(jiān)測引導下的成分輸血。凝血功能障礙患者的止血治療規(guī)范：新型口服抗凝劑增加胃腸道出血的風險［５］，但經(jīng)治療糾正后國際標準化比值（ＩＮＲ）在１．５～２．５，可進行內(nèi)鏡檢查治療。輸血的閾值仍存在較大爭議，但較一般指南中推薦指征有所放寬［４７］。對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素Ｋ，為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液（去甲腎上腺素８ｍｇ，加入冰生理鹽水１００～２００ｍＬ）。在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中預(yù)防性應(yīng)用抗生素顯著減少細菌感染，減少全因死亡率、細菌感染死亡率、再出血事件和住院事件［３］。５．３．３生長抑素及其類似物生長抑素是由多個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一［４８－４９］，也被用于急性非靜脈曲張出血的治療［１８］。使用生長抑素可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生［５０－５１］。同時，使用此類藥物可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后肝靜脈壓.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.力梯度的升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率［３３］。生長抑素靜脈注射后在１ｍｉｎ內(nèi)起效，１５ｍｉｎ內(nèi)即可達峰濃度，半衰期為３ｍｉｎ左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血［４９］。使用方法：首劑量２５０μｇ快速靜脈滴注（或緩慢推注），繼以２５０μｇ／ｈ靜脈泵入（或滴注），療程５ｄ。對于高危患者，選擇高劑量（５００μｇ／ｈ）生長抑素持續(xù)靜脈泵入或滴注，在改善患者內(nèi)臟血流動力學、控制出血和提高存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量［４８，５１］。對難以控制的急性上消化道出血，可根據(jù)病情重復２５０μｇ沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達３次。奧曲肽是人工合成的８肽生長抑素類似物。皮下注射后吸收迅速而完全，３０ｍｉｎ血漿濃度可達到高峰，消除半衰期為１００ｍｉｎ，靜脈注射后其消除呈雙相性，半衰期分別為１０ｍｉｎ和９０ｍｉｎ。使用方法：急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注５０μｇ，繼以２５～５０μｇ／ｈ持續(xù)靜脈泵入或滴注，療程５ｄ。伐普肽是新近人工合成的生長抑素類似物［５２］。使用方法：５０μｇ靜脈推注后，以５０μｇ／ｈ維持。５．３．４抗菌藥物肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率［２４－２５，５３］。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.５．３．５血管升壓素及其類似物包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗中得到證實，它可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）［３６－３７，４０－４６，５３］。臨床上多聯(lián)合硝酸酯類藥物減輕其副作用。但在治療急性上消化道大出血時，應(yīng)用垂體后葉素和血管升壓素聯(lián)合硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)仍高于單獨使用特利加壓素。為減少不良反應(yīng)，靜脈持續(xù)應(yīng)用高劑量血管升壓素的時間限定不應(yīng)超過２４ｈ。垂體后葉素用法同血管升壓素：０．２～０．４Ｕ／ｍｉｎ持續(xù)靜脈泵入，最高可加至０．８Ｕ／ｍｉｎ；治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的心血管疾病情況以及對藥物的反應(yīng)聯(lián)合靜脈輸入硝酸酯類藥物，并保證收縮壓＞９０ｍｍＨｇ。特利加壓素是合成的血管升壓素類似物，可持久有效地降低肝靜脈壓力梯度，減少門靜脈血流量，且對全身血流動力學影響較小。特利加壓素的推薦起始劑量為：２ｍｇ／４ｈ，出血停止后可改為２次／ｄ，１ｍｇ／次，一般維持５ｄ，以預(yù)防早期再出血［２４－２５］。5．4三腔二囊管壓迫止血可有效控制出血，但復發(fā)率高，有吸入性肺炎、氣管阻塞等并發(fā)癥，是藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血創(chuàng)造條件。進行氣囊壓迫時，根據(jù)病情８～２４ｈ.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.放氣１次，拔管時機應(yīng)在血止后２４ｈ，一般先放氣觀察２４ｈ，若仍無出血即可拔管［５４－５６］。5．5急診內(nèi)鏡檢查和治療內(nèi)鏡檢查在上消化道出血的診斷、危險分層及治療中有重要作用［５７］。盡管專家們一致認為對急性上消化道大出血的患者應(yīng)當盡快完成內(nèi)鏡檢查，而且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式［３３－３４，５７－５８］，但是由于各個醫(yī)院的運行方式和條件不同，能夠完成急診內(nèi)鏡檢查的時間尚不能完全統(tǒng)一。內(nèi)鏡治療方法的選擇請參考消化專業(yè)有關(guān)指南［１９，２４－２５，３２］。對無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，可進行經(jīng)驗性診斷評估及治療。對內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。內(nèi)鏡治療時機［４］：相對１２ｈ內(nèi)出現(xiàn)的靜脈曲張破裂出血，成功復蘇后２４ｈ內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)上消化道出血患者。在出血２４ｈ內(nèi)，血流動力學情況穩(wěn)定后，無嚴重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查。對有高危征象的患者，應(yīng)在１２ｈ內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查。對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在住院后１２ｈ內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查［４］。內(nèi)鏡下止血后再次出血的預(yù)測指標包括［４］：血流動力學不穩(wěn)定，胃鏡檢查有活動性出血，潰瘍大?。荆玻悖恚瑵儾课辉谖感澔蚴改c后壁，血紅蛋白＜１００ｇ／Ｌ，需要輸血。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.5．6介入治療急性大出血無法控制的患者應(yīng)當及早考慮行介入治療。臨床推薦等待介入治療期間可采用藥物止血，持續(xù)靜脈滴注生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑控制出血，提高介入治療成功率，降低再出血發(fā)生率。選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，使小動脈和毛細血管收縮，進而使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞［５９］。介入治療包括選擇性血管造影及栓塞（ＴＡＥ）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈支架分流術(shù)（ＴＩＰＳ）：主要適用于出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡治療等）效果不佳、外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血［６０－６１］。其特點為：能在短期內(nèi)顯著降低門靜脈壓，與外科門－體分流術(shù)相比，ＴＩＰＳ具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點。ＴＩＰＳ對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達９０％～９９％，但遠期（.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.≥１年）療效不確定。影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞。5．7外科手術(shù)治療盡管有以上多種治療措施，但是仍有約２０％的患者出血不能控制，此時及時請外科進行手術(shù)干預(yù)。外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風險，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并不能改善生存率。6三次評估6．1再出血和死亡風險評估①臨床上多采用Ｒｏｃｋａｌｌ評分系統(tǒng)來進行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險性的評估［６２］。該評分系統(tǒng)將患者分為高危、中危和低危人群，評分≥５分為高危，３～４分為中危，０～２分為低危。但其變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制了在急診診療中的早期應(yīng)用［６３］。②Ｂｌａｔｃｈｆｏｒｄ評分：該評分基于簡單的臨床與實驗室檢查變量，無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高［６４－６５］，適合在急診治療中早期應(yīng)用。評分≥６分為中高危，＜６分為低危。在預(yù)測治療需求或死亡風險方面，優(yōu)于Ｒｏｃｋａｌｌ評分。③Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分級：Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分級是評價肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能的最常用手段，有重要的預(yù)測預(yù)后價值，也是采用不同治療手段的基本參照標準，≤３分預(yù)后較好，≥８分死亡率高［６６－６７］。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.6．2器官功能障礙評估———多器官功能障礙的診斷標準［６８－６９］６．２．１心血管功能障礙診斷標準①收縮壓＜１００ｍｍＨｇ；②平均動脈壓（ＭＡＰ）＜７０ｍｍＨｇ；③發(fā)生休克、室性心動過速或室性纖顫等。符合以上三項中的一項即可診斷心律失常、心肌梗死。６．２．２呼吸功能障礙診斷標準氧合指數(shù)（ＰａＯ２／ＦｉＯ２）＜３００ｍｍＨｇ即可診斷。６．２．３中樞神經(jīng)功能障礙診斷標準①意識出現(xiàn)淡漠或躁動、嗜睡、淺昏迷、深昏迷；②格拉斯哥昏迷評分（ＧＣＳ）≤１４分。具備上述兩項中的一項即可診斷。６．２．４凝血系統(tǒng)功能障礙診斷標準①血小板計數(shù)（ＰＬＴ）＜１００×１０９／Ｌ；②凝血時間（ＣＴ）、活化部分凝血酶原時間（ＡＰＴＴ）、凝血酶時間（ＰＴ）延長或縮短，３Ｐ試驗陽性。具備上述兩項中的一項即可診斷。６．２．５肝臟系統(tǒng)功能障礙診斷標準①總膽紅素（ＴＢｉｌ）＞２０．５μｍｏｌ／Ｌ；②血白蛋白（ＡＬＢ）＜２８ｇ／Ｌ。具備上述兩項中的一項即可診斷。.高質(zhì)量文檔整理--學習必備.６．２．６腎臟系統(tǒng)功能障礙診斷標準①血肌酐（ＳＣｒ）＞１２３．７６μｍｏｌ／Ｌ；②尿量＜５００ｍＬ／２４ｈ。具備上述兩項中的一項即可診斷。６．２．７胃腸功能障礙診斷標準①腸鳴音減弱或消失；②胃引流液、便潛血陽性或出現(xiàn)黑便、嘔血；③腹內(nèi)壓（膀胱內(nèi)壓）≥１１ｃｍＨ２Ｏ。具備上述三項中的一項即可診斷。6．3轉(zhuǎn)診?？撇》恐委熢l(fā)病或隨訪待患者病情穩(wěn)定、出血控制后，可根據(jù)其原發(fā)疾病情況轉(zhuǎn)診專科病房繼續(xù)治療或出院隨訪。對于高齡合并多種慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，應(yīng)住院做進一步檢查評估和治療。參考文獻［１］KhamaysiI,GralnekIM.Acuteuppergastrointestinalbleeding(UGIB)-initialevaluationandmanagement[J].BestPractResClinGastroenterol,2013,27(5):633-638.［２］JairathV,KahanBC,StanworthSJ,etal.Prevalence,management,andoutcomesofpatientswithcoagulopathyafteracutenonvaricealuppergastrointestinalbleedingintheUnitedKingdom[J].Transfusion,2013,53(5):1069-076..高質(zhì)量文檔整理--學習必備.[3]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性上消化道出血急診診治流程專家共識(修訂稿)[J].中國急救醫(yī)學,2011,31(1):1-8.[4]LuY,LoffroyR,LauJY,etal.Multidisciplinarymanagementstrategiesforacutenon-varicealuppergastrointestinalbleeding[J].BrJSurg,2014,101(1):e34-50.[5]JairathV,KahanBC,StanworthSJ,etal.Prevalence,management,andoutcomesofpatientswithcoagulopathyafteracutenonvaricealuppergastrointestinalbleedingintheUnitedKingdom[J].Transfusion,2013,53(5):1069-076.[6]KimJJ,SheibaniS,ParkS,etal.Causesofbleedingandoutcomesinpatientshospitalizedwithuppergastrointestinalbleeding[J].JClinGastroenterol,2014,48(2):113-118.[7]deFranchisR,BavenoVFaculty.Revisingconsensusinportalhypertension:reportoftheBavenoVconsensusworkshoponmethodologyofdiagnosisandtherapyinportalhypertension[J].JHepatol,2010,53(4):762-768.[8]蕭樹東,許國銘.中華胃腸病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:552-557.[9]NishidaT,HirotaS,YanagisawaA,etal.Clinicalpracticeguidelinesforgastrointestinalstromaltumor(GIST)inJapan:Englishversion[J].IntJClinOncol,2008,13(5):416-430..高質(zhì)量文檔整理--學習必備.[10]HuntBJ.Bleedingandcoagulopathiesincriticalcare[J].NEnglJMed,2014,370(9):847-859.[11]LuY,LoffroyR,LauJY,etal.Multidisciplinarymanagementstrategiesforacutenon-varicealuppergastrointestinalbleeding[J].BrJSurg,2014,101(1):e34-e50.[12]AlkhatibAA,ElkhatibFA.Acuteuppergastrointestinalbleedingamongearlyandlateelderlypatients[J].DigDisSci,2010,55(10):3007-3009.[13]AlkhatibAA,ElkhabitFA,AlkhatibAA,etal.Acuteuppergastrointestinalbleedinginelderlypeople:presentations,end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