預(yù)康復(fù)干預(yù)在老急性膽囊炎序貫性外科治療中作用研究

2022預(yù)康復(fù)干預(yù)在老年急性膽囊炎序貫性外科治療中作用研究摘要目的評(píng)估預(yù)康復(fù)干預(yù)在老年急性膽囊炎病人行急診經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流(PTGBD)和二期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)間期的應(yīng)用價(jià)值。方法收集2019年12月至2021年4月北京醫(yī)院連續(xù)收治的年齡〉65歲的膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎一期行急診PTGBD，門診行預(yù)康復(fù)干預(yù)，二期行LC病人資料，作為預(yù)康復(fù)組；選取同時(shí)期年齡＞65歲、連續(xù)入院的膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎行擇期LC病人作為對(duì)照組。比較預(yù)康復(fù)組和對(duì)照組行LC時(shí)血實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院日及住院總費(fèi)用。結(jié)果預(yù)康復(fù)組共納入30例病人，對(duì)照組納入33例病人。預(yù)康復(fù)組相對(duì)于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間延長(80minvs.60min，P〈0.01)、放置腹腔引流率高(50.%vs.9.09%，P=0.1)、住院總費(fèi)用增加(21507.29元vs.13693.07元，P〈0.01)。但兩組中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率(3.33%vs.0,P=0.223)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%vs.0P=0.476)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論預(yù)康復(fù)干預(yù)可改善老年急性膽囊炎急診PTGBD術(shù)后至二期LC期間的身體狀態(tài)，使手術(shù)并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率接近擇期LC。急性膽囊炎約占外科急腹癥的1/3[1]。隨著世界人老齡化加深，老年急性膽囊炎病人占比有所升高。對(duì)于起病72h內(nèi)的急性膽囊炎，如條件允許，推薦腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy，LC)作為首選治療方式。但老年病人由于合并癥較多，急診手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高［2］。2020年起新冠肺炎的流行對(duì)老年急性膽囊炎病人也產(chǎn)生較大影響，非手術(shù)治療病人比例增加且保守治療失敗率升高［3］。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD）相對(duì)急診手術(shù)創(chuàng)傷小，穿刺后可有效降低膽囊張力、引流膽汁、減少毒素吸收，從而減輕病人癥狀及控制感染。PTGBD后6~8周擇期行LC，可有效降低病人急診手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生［4］。術(shù)前預(yù)康復(fù)指通過術(shù)前干預(yù)措施，改善病人各系統(tǒng)功能儲(chǔ)備，從而對(duì)手術(shù)應(yīng)激具有更強(qiáng)的適應(yīng)性，最終達(dá)到加速康復(fù)。目前對(duì)PTGBD后二期行LC間期預(yù)康復(fù)干預(yù)相關(guān)研究仍是空白。本研究通過回顧性分析筆者所在醫(yī)院收治的65歲以上老年急性膽囊炎病人急診行PTGBD后，行預(yù)康復(fù)干預(yù)后二期行LC的資料，與擇期LC病人進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)預(yù)康復(fù)干預(yù)在老年急性膽囊炎病人治療中的價(jià)值。資料與方法一般資料以2019年12月至2021年4月北京醫(yī)院肝膽胰外科連續(xù)收治的年齡＞65歲的膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎一期行PTGBD、門診行預(yù)康復(fù)干預(yù)，二期行LC病人共計(jì)30例作為研究組（預(yù)康復(fù)組）。選取同時(shí)期連續(xù)入院的年齡〉65歲并診斷為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎行擇期LC病人33例作為對(duì)照組（平診組），要求對(duì)照組病人既往無急性膽囊炎發(fā)作史，無急性胰腺炎及上腹部手術(shù)史。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B超、CT等輔助檢查確診為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎。（2）診斷符合東京2018急性膽囊炎指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）確診后行PTGBD。（4）出院后門診隨診并行預(yù)康復(fù)治療。（5）術(shù)后6~8周行LC°（6）穿刺及手術(shù)均由同一名醫(yī)生主刀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診手術(shù)。（2）穿刺后未在門診隨訪行預(yù)康復(fù)治療。（3）穿刺及手術(shù)為不同醫(yī)生進(jìn)行。（4）穿刺后6~8周，因各種原因未行LC。收集預(yù)康復(fù)組和對(duì)照組病人性別、年齡、體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）、術(shù)前合并癥情況。收集預(yù)康復(fù)組病人PTGBD前及接受預(yù)康復(fù)后白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（NLR）、淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞比值（LMR）、血小板淋巴細(xì)胞比值（PLR）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、肌酐（Cr）、D-二聚體、纖維蛋白原（Fib）水平等數(shù)據(jù)資料。收集兩組病人行LC術(shù)前白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、NLR、LMR、PLR、ALT、AST、TBIL、DBIL、TP、ALB、Cr、D-二聚體、Fib水平。手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)情況、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間及住院總費(fèi)用等資料。其中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率及術(shù)后并發(fā)癥為主要效應(yīng)指標(biāo)。研究組的PTGBD由固定成員的肝膽胰外科超聲介入團(tuán)隊(duì)完成，研究組和對(duì)照組病人的LC手術(shù)均由同一肝膽胰外科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。對(duì)本研究的干預(yù)措施，所有入組病人均簽署知情同意。本研究通過北京醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(編號(hào)：2021BJYYEC-287-01)。治療方法PTGBD(1)指征：根據(jù)急性膽囊炎東京2018指南［5］(TokyoGuidelines2018,TG18),TG18分級(jí)為II級(jí)，經(jīng)抗感染治療無效；TG18分級(jí)為III級(jí)的病人行PTGBD。(2)方法：床旁超聲引導(dǎo)于右側(cè)肋間定位，以Seldinger法經(jīng)皮經(jīng)肝放置8F豬尾管，外接引流袋。(3)護(hù)理：多點(diǎn)固定，腹帶保護(hù)。每周換藥1次，檢查穿刺部位及穿刺管位置。每日記錄引流液質(zhì)量及相關(guān)不適癥狀。預(yù)康復(fù)干預(yù)(1)預(yù)康復(fù)干預(yù)團(tuán)隊(duì)：肝膽胰外科主診醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、營養(yǎng)科主治醫(yī)師1名、康復(fù)科主治醫(yī)師1名、肝膽胰外科護(hù)師多名，其中包括中華護(hù)理學(xué)會(huì)營養(yǎng)?？谱o(hù)士1名，1名護(hù)士具有心理學(xué)碩士學(xué)位。(2)內(nèi)容：對(duì)于所有行PTGBD的病人均選擇三聯(lián)預(yù)康復(fù)干預(yù)措施［6］，包括：①營養(yǎng)支持，請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診。以營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查22(nutritionalriskscreening22，NRS22)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS22評(píng)分》3)的病人采用服營養(yǎng)補(bǔ)充(oralnutritionsupplement，ONS)為主的營養(yǎng)支持方式，采取“三加三”原則，即在保證一日三餐的基礎(chǔ)上，在兩餐間加用服營養(yǎng)制劑，每日4~6kcal(1kcal=4.184kJ)。每天總熱量達(dá)到20~25kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2g/kg。②運(yùn)動(dòng)干預(yù)?？祻?fù)科會(huì)診評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)能力及康復(fù)需求。強(qiáng)調(diào)“運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度”與“運(yùn)動(dòng)耐性”之間及以上定義為嚴(yán)重并發(fā)癥，包括膽管損傷、鄰近器官損傷、術(shù)后出血等［7］。（4）出院標(biāo)準(zhǔn)：按照2019版國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑的通知［8］,術(shù)后一般狀況良好，體溫正常，無明顯腹痛，進(jìn)食無不適，可自由活動(dòng)，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，切愈合良好，方可出院。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（25%，75%）表示，計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)值表示。計(jì)量資料組間比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)值為Z值。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用成組x2檢驗(yàn)，其中理論頻率＜5采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果2.1—般資料對(duì)比共收治244例急性膽囊炎病人，年齡＞65歲的病人130例。其中32例行PTGBD治療，2例未在門診隨訪行預(yù)康復(fù)干預(yù)。共納入30例病人為研究組。研究組病人在等待手術(shù)期間，均未出現(xiàn)引流管脫出情況，病人未出現(xiàn)膽囊炎癥復(fù)發(fā)、加重。經(jīng)圍手術(shù)期檢查未出現(xiàn)原有基礎(chǔ)疾病加重導(dǎo)致手術(shù)延期取消。選取同時(shí)期33例擇期LC病人為對(duì)照組。表1為兩組病人一般資料分析。結(jié)果顯示預(yù)康復(fù)組病人年齡更大、惡性腫瘤史病人比例高、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)更高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2兩組病人行LC圍手術(shù)期相關(guān)比較兩組病人術(shù)前僅AST、Fib差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)未見差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。預(yù)康復(fù)組有2例病人發(fā)生并發(fā)癥，為膽道損傷。兩組病人中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。預(yù)康復(fù)組手術(shù)時(shí)間及花費(fèi)較平診組長。2.2討論LC是目前急性膽囊炎治療的主要方式。但對(duì)高齡、合并癥較多、感染癥狀重的病人，急診手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高［9］。PTGBD作為一種過渡療法，對(duì)于符合指南規(guī)定的病人，通過穿刺置管降低病人膽囊張力、引流膽汁，將急診LC轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。目前國內(nèi)外研究多集中在對(duì)于術(shù)式的探討［10］，而對(duì)于選擇序貫性治療病人的治療間期如何處理，尚缺乏研究證據(jù)。本研究著重于二期LC術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)的作用研究，目前尚未見報(bào)道［11］。術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)是近年來隨著加速康復(fù)外科提出的新的干預(yù)理念。目前術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)的措施主要包括營養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和心理干預(yù)等3個(gè)方面［12］。從營養(yǎng)支持方面看，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年支持學(xué)組的多中心橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，老年病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率高，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良的病人的不良結(jié)局發(fā)生率高［13］。而對(duì)于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良的外科病人術(shù)前給與營養(yǎng)支持可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，特別是感染并發(fā)癥的發(fā)生［14］。NLR、LMR、PLR是幾種較為簡單的炎癥指標(biāo)，較高的比率表明急性高炎性反應(yīng)或整體生理健康狀況的下降［15］。本研究中預(yù)康復(fù)組的病人，由于急性炎癥的影響，第一次入院時(shí)均存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其主要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來源于疾病對(duì)于飲食的影資質(zhì)的護(hù)師為心理干預(yù)的團(tuán)隊(duì)，取得了良好效果。本研究表明，急性膽囊炎病人行PTGBD后行預(yù)康復(fù)治療，其血紅蛋白水平、炎癥指標(biāo)、肝功能、凝血功能較穿刺前有顯著改善。本研究中，預(yù)康復(fù)組手術(shù)膽道損傷發(fā)生率為6.67%（2/30），比較既往文獻(xiàn)報(bào)道，其并發(fā)癥發(fā)生率較高［22L但此類病人在行PTGBD術(shù)后炎癥消退的同時(shí)，由于膽囊周圍組織纖維增生，導(dǎo)致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清，對(duì)擇期手術(shù)分離膽囊三角造成很大的困難，可能是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率高的原因之一［23］。此外，本組病人年齡大、ASA分級(jí)高，也是導(dǎo)致該結(jié)果的因素之一。兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，須進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究選擇平診組作為對(duì)照組的原因包括：（1）我中心年急診LC手術(shù)量少。（2）如經(jīng)預(yù)康復(fù)干預(yù)后，與平診組對(duì)比結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則可進(jìn)一步證明預(yù)康復(fù)可將重癥老年急診膽囊炎病人的身體狀態(tài)改善至與平診病人無異。盡管與平診組對(duì)比，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)仍有差異，住院花費(fèi)相對(duì)較多，但預(yù)康復(fù)組病人年齡較大、ASA分級(jí)高，由于手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間必然有差異，術(shù)后留置引流的比例也會(huì)增加，延長了住院時(shí)間，使住院費(fèi)用增加。但平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用與疾病診斷相關(guān)分組（DRG）測(cè)算費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［24］。術(shù)前接受預(yù)康復(fù)干預(yù)的病人，其術(shù)前生理儲(chǔ)備及心理狀況能得到改善及提升，從而能以最優(yōu)的狀態(tài)承受即將到來的手術(shù)，因此可以看到功能狀態(tài)在術(shù)前大幅提高。本研究中經(jīng)過PTGBD-預(yù)康復(fù)的序貫性外科治療后，術(shù)前的基線化驗(yàn)無顯著性差異，而且兩組病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)表明，外科病人老齡化、伴隨多種基礎(chǔ)疾病，加之急性感染，這些特點(diǎn)常使其