醫(yī)學(xué)知識(shí)一動(dòng)脈穿刺

有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺及測(cè)壓有創(chuàng)測(cè)壓的優(yōu)點(diǎn)持續(xù)實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)重復(fù)動(dòng)脈采血準(zhǔn)備進(jìn)行藥理或機(jī)械的心血管處理間接測(cè)壓失敗通過(guò)動(dòng)脈波形獲得診斷信息適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭，以及其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人。各類(lèi)休克病人。嚴(yán)重高血壓、危重病人。術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋、控制性降壓的病人。低溫麻醉的病人。需反復(fù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅牟∪?。禁忌證側(cè)支循環(huán)不良者（Allen‘s試驗(yàn)陽(yáng)性）。局部皮膚感染者。凝血功能障礙者為其相對(duì)禁忌證。置管部位橈動(dòng)脈足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈還有尺動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、顳動(dòng)脈等。工具聚四氟乙烯（聚四氯乙烯）套管針;成人20G、兒童用22G、新生兒用24G。股動(dòng)脈等深部動(dòng)脈可用18G長(zhǎng)穿刺針固定前臂用用的墊子（或紗布）；消毒物品沖洗裝置，包括接壓力換能器、三通開(kāi)關(guān)、延伸連接管及加壓袋等。用每毫升含肝素2～4個(gè)單位的生理鹽水沖洗，以便保持測(cè)壓系統(tǒng)通暢；電子測(cè)壓系統(tǒng)。置管前側(cè)支循環(huán)的檢查

Allen‘s試驗(yàn)：（1）患者舉手握拳以驅(qū)血，同時(shí)壓迫尺橈動(dòng)脈；（2）將手放下，自然伸開(kāi)手掌；（3）松開(kāi)尺動(dòng)脈6秒內(nèi)手掌色澤回復(fù)，表明尺動(dòng)脈通暢7秒至15秒可疑;15秒鐘以上說(shuō)明尺動(dòng)脈血供有障礙。置管前側(cè)支循環(huán)的檢查足背動(dòng)脈穿刺前需了解脛后動(dòng)脈供血情況。即壓迫足背動(dòng)脈后，再壓迫拇趾甲數(shù)秒鐘，使大拇趾變蒼白，解除對(duì)趾甲的壓迫，若顏色迅速變紅（6s內(nèi)），表示側(cè)支循環(huán)良好。如側(cè)支循環(huán)不佳，不宜行足背動(dòng)脈穿刺置管。橈動(dòng)脈置管術(shù)最常用技術(shù)簡(jiǎn)單易行并發(fā)癥少手部的側(cè)支循環(huán)豐富操作流程患者仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊一紗布卷，使手腕背屈，拇指保持外展。操作流程定位：橈動(dòng)脈在橈側(cè)屈肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)；術(shù)者摸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，食指在輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在搏動(dòng)最明顯處的遠(yuǎn)端0.5cm。操作流程常規(guī)消毒鋪巾，摸好動(dòng)脈走行作浸潤(rùn)麻醉，以預(yù)防穿刺時(shí)發(fā)生動(dòng)脈痙攣。初學(xué)者最好不要帶手套，這樣摸動(dòng)脈的感覺(jué)更好。血壓低時(shí)動(dòng)脈搏動(dòng)不清，可給以升壓藥。操作流程一般在動(dòng)脈搏動(dòng)的正上方進(jìn)行局麻，局麻藥1－2ml，淺淺的打個(gè)皮丘，以不穿到動(dòng)脈為最佳。局麻打好后，用棉球壓迫一下，一是可以使局麻醉藥散開(kāi)，避免隆起；二是可以防止出血。操作流程一般30°～45°的角度在動(dòng)脈的正中進(jìn)針，針的垂直方向要和動(dòng)脈正中線在同一平面上；如果偏離正中，即使穿到了，置管也有困難（置管困難可能大多在此）操作流程慢慢進(jìn)針，穿到血后，盡量放平。如果穿不到，退到皮下，稍微改變方向，再進(jìn)。如果多次改變方向后，還沒(méi)有穿到，可能套管針已經(jīng)堵塞。操作流程穿到血后再向前推進(jìn)1mm左右（套管針和針芯一起），停止前進(jìn)。退針芯，套管內(nèi)充血，則緩慢推進(jìn)套管，動(dòng)作一定要輕柔。操作流程推進(jìn)套管至頂點(diǎn)，同時(shí)用手壓住套管的前端，拔出針芯。操作流程接動(dòng)脈換能器換能器要提前把空氣排掉。操作流程用膠布固定于腕部，以防針滑出，去除腕下墊子，用肝素鹽水沖洗，保持導(dǎo)管暢通。直入法穿透法穿透法鋼絲導(dǎo)入法鋼絲導(dǎo)入法B超輔助肱動(dòng)脈穿刺置管肱動(dòng)脈起于腋動(dòng)脈，走行在正中神經(jīng)的尺側(cè)，在其行程的中三分之一區(qū)正中神經(jīng)在前方通過(guò)，應(yīng)盡量避開(kāi)在該區(qū)穿刺，以免損傷神經(jīng)。操作方法患者取仰臥位，臂外展與軀體越呈直角，并置于托手架上，在肘窩上方1—3cm肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處定為穿刺點(diǎn)。采用30°～45°穿刺。足背動(dòng)脈穿刺置管足背動(dòng)脈來(lái)自脛前動(dòng)脈，在內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)下方(相當(dāng)于小腿橫韌帶下緣)。此動(dòng)脈向前下、經(jīng)胟長(zhǎng)伸肌和趾長(zhǎng)伸肌之間。操作方法穿刺點(diǎn)定于足背動(dòng)脈搏動(dòng)最顯點(diǎn)的前下方1cm處。右手持穿刺針進(jìn)入皮下，以左食指、中指探摸著足背動(dòng)脈博動(dòng)點(diǎn)，緩緩穿刺，當(dāng)有穿破血管感覺(jué)或有血液流出，應(yīng)再進(jìn)針2mm左右，再回抽仍有血液，便可退出針芯，將套管推進(jìn)3／4，證實(shí)在動(dòng)脈中，即可接上測(cè)壓裝置，穩(wěn)妥固定。股動(dòng)脈穿刺置管動(dòng)脈內(nèi)徑大穿刺成功率高易感染操作方法在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1～2cm處觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，用左手示指、中指觸及動(dòng)脈搏動(dòng)。右手持針，與皮膚呈45°角進(jìn)針，其余同橈動(dòng)脈穿刺插管術(shù)。影響直接動(dòng)脈壓測(cè)定準(zhǔn)確性的因素動(dòng)脈留置針的位置壓力傳遞和轉(zhuǎn)換系統(tǒng)傳感器和儀器故障

當(dāng)留置針針尖端貼壁或管腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致管腔部分堵塞時(shí)，動(dòng)脈波形的收縮壓明顯下降，平均壓變化較小，波形變平坦。如管腔完全堵塞，波形消失，此時(shí)由于肝素沖洗液的壓力作用于壓力傳感器，使其顯示的壓力逐漸增高。因此，在壓力監(jiān)測(cè)時(shí)，觀察壓力數(shù)據(jù)的同時(shí)，還應(yīng)觀察波形，出現(xiàn)波形形態(tài)異常應(yīng)及時(shí)查找原因，及時(shí)排除。動(dòng)脈留置針的位置不當(dāng)或堵塞壓力傳遞和轉(zhuǎn)換系統(tǒng)一般臨床所用壓力套裝有堅(jiān)硬的管壁、最小體積的預(yù)充液體、盡可能少的三通連接和盡可能短的動(dòng)脈延長(zhǎng)管均可提高測(cè)定的準(zhǔn)確性。管道內(nèi)的氣泡可降低系統(tǒng)的固有頻率，影響波形和數(shù)值。傳感器和儀器故障在測(cè)定過(guò)程中有時(shí)會(huì)由于傳感器和儀器故障使壓力突然發(fā)生改變而導(dǎo)致臨床上的慌亂，此時(shí)首先應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)，快速估計(jì)病人臨床狀態(tài)，同時(shí)觀察傳感器的平面和快速重新調(diào)整零點(diǎn)，判斷傳感器和儀器工作狀態(tài)，最終作出判斷，切勿盲目處理導(dǎo)致意外。動(dòng)脈壓波形的變化及意義正常脈搏由升支（叩擊波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）構(gòu)成。升支在收縮早期，由左心室射血沖擊主動(dòng)脈壁所致。波峰出現(xiàn)在收縮中晚期，在血液向動(dòng)脈遠(yuǎn)端流動(dòng)的同時(shí)，部分逆流，沖擊動(dòng)脈壁所致。降支發(fā)生在舒張期，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)，血流由外周向近端折回后又向前，形成降支上的切跡，稱(chēng)為重搏切跡。利用動(dòng)脈波形鑒別診斷水沖脈利用動(dòng)脈波形鑒別診斷遲脈心房顫動(dòng)利用動(dòng)脈波形鑒別診斷利用動(dòng)脈波形鑒別診斷交替脈利用動(dòng)脈波形鑒別診斷奇脈（吸氣和呼氣相收縮壓差>10mmHg）利用動(dòng)脈波形鑒別診斷動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥一、血栓形成和動(dòng)脈栓塞

血栓栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。橈動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為17%，肱動(dòng)脈44%。血栓形成的發(fā)生率與導(dǎo)管留置的時(shí)間及導(dǎo)管占據(jù)血管腔的百分比有關(guān)。導(dǎo)管的材料亦影響血栓形成的發(fā)生率。聚四氟乙烯導(dǎo)管引起的血栓形成遠(yuǎn)低于聚丙烯、聚氯乙烯或聚乙烯導(dǎo)管。

動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥二、感染：

1.局部感染：研究顯示，插管1天后局部感染的機(jī)率為0，而留置導(dǎo)管5～7天后感染率上升到14%。

2.全身感染：通常是由于細(xì)菌通過(guò)不清潔的三通或壓力換能器進(jìn)入體內(nèi)，偶而也是無(wú)菌操作不嚴(yán)格所致。留管時(shí)間不宜超過(guò)3日。

動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥三、滲出、出血和血腫：

穿刺時(shí)損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔管后若處理不當(dāng)也可發(fā)生血腫。拔除橈動(dòng)脈測(cè)壓管后應(yīng)局部壓迫并高舉上肢數(shù)分鐘，然后加壓以防血腫，通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥四、動(dòng)脈空氣栓塞：

右臂及近心端部位(如肱動(dòng)脈，腋動(dòng)脈)留置導(dǎo)管造成逆行栓塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)的危險(xiǎn)性最大。這是由于右側(cè)的空氣栓子或血栓在到達(dá)胸主動(dòng)脈前必須通過(guò)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的起始部位。本文介紹經(jīng)皮足背動(dòng)脈穿刺測(cè)壓術(shù)，經(jīng)臨床使用210例還對(duì)足背動(dòng)脈與橈