慢性腎小球腎炎課件

慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎

概念：是一組由多種病因引起原發(fā)于腎小球的免疫性疾病，病程常超過(guò)1年或長(zhǎng)達(dá)十年以上，

一般有水腫、蛋白尿、血尿和管型尿，后期有貧血、高血壓、腎功能衰竭，終至尿毒癥。病因和發(fā)病機(jī)制

病因：僅有15%-20%的病人有急性腎炎史，多數(shù)

慢性腎炎的確切病因尚不清楚，起病即屬慢性。

病機(jī)：起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥，導(dǎo)致病程慢性化的機(jī)制除免疫因素外，非免疫非炎癥因素

占有重要作用。病理

常見(jiàn)的病理類(lèi)型有：系膜增生性腎小球腎炎、系

膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶、節(jié)

段性腎小球硬化。后期，上述各類(lèi)型的特點(diǎn)消失，代之于程度不等的腎小球硬化、相應(yīng)腎單位的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)

1、一般表現(xiàn)：尿蛋白、血尿、高血壓

、水腫為基本臨床表現(xiàn)

2、特殊表現(xiàn)：有的病人可表現(xiàn)為血壓(特別是舒張壓)持續(xù)性升高，出現(xiàn)眼底出血、滲出，甚至

視盤(pán)水腫；急性發(fā)作或用腎毒性藥物病情急劇惡

化者，可能引起不可逆慢性腎衰竭。水

腫人體組織間隙有過(guò)多的液體

積聚使組織腫脹

稱(chēng)為水腫。水腫可分為全身性與

局

部性。單側(cè)水

腫見(jiàn)于局部靜脈

淋巴回流受阻或

毛細(xì)血管通透性

增加所致。全身性水腫分為：心

源性水腫、

腎源性水腫、肝源性

水腫及營(yíng)養(yǎng)不良

性水腫。腎源性水腫從眼瞼、顏面部(晨起明顯)

開(kāi)始而延及全身，發(fā)展常迅速。皮膚受

壓

后

長(zhǎng)

時(shí)

間

下

陷

，

不

易

恢

復(fù)

。

圖為腎

病

綜合征患者顏面部及下肢凹陷性水腫。面色蒼白，雙瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕見(jiàn)于慢性腎衰。腎病面容輔助檢查

1、尿液檢查：尿蛋白+--+++;

尿蛋白1-3g/24h;

尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞管型及顆粒管型等。

2、血液檢查：腎功能不全時(shí)，可有內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)

降低，血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)升高。令血清補(bǔ)體C?始終正常，或持續(xù)降低8周以上不恢復(fù)

正常。

3、B超檢查

雙腎可有結(jié)構(gòu)紊亂、縮小等改變。

4、腎活組織檢查

診斷：急性腎炎遷延1年以上，或無(wú)腎炎病史；水腫、高血壓、腎功能損害；尿檢查示蛋白尿、血尿、管型尿；排除全身性疾病腎損害即可診斷。診斷治療

治療目的：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善

或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的，

而不以消除尿蛋白及尿紅細(xì)胞為目標(biāo)，因此，

一般不宜給糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。

一、

一般治療：包括：

1、避免加重腎損害的因素，如避免勞累、感染、

妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物如氨基糖苷類(lèi)抗生素等。

2、限制食物中蛋白質(zhì)及磷的攝入量，低蛋白及低

磷飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓力、高灌注及高

濾過(guò)

狀態(tài)，延緩腎小球的硬化。

二、對(duì)癥治療：

1、水腫：利尿療法

2、控制高血壓：

治療原則：

(1)、力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平：蛋白尿〉1g/d,血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下；

尿蛋白〈1g/d,

血壓控制可放寬到130/80mmHg

以下。

(2)、選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保

護(hù)作用的降壓藥物。近年研究證實(shí)，ACEI除具

有

降壓作用外，還有減不尿蛋白和延緩腎功能惡化

的腎保護(hù)作用。

具體措施：

(1)、限鹽：<3g/d(2)、有鈉水潴留容量依賴(lài)性高血壓

患者可選用噻嗪類(lèi)利尿劑。對(duì)腎素依賴(lài)性高血壓則首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，其次可選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。但腎功能不全

患者應(yīng)用ACE

抑制劑要防治高血鉀，血肌酐大于350μmol/L的非透析治療患者則不宜再應(yīng)用。

3、對(duì)血液有高凝狀態(tài)或尿FDP增加的病人，可用

抗凝、抗血小板聚集藥如肝素、雙嘧達(dá)莫等。常用護(hù)理診斷

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與限制蛋白飲食、低蛋白血癥等有關(guān)。

2、有感染的危險(xiǎn)與皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。

3、焦慮與疾病的反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥慢性腎衰竭。護(hù)理措施

(

一

)

一

般護(hù)理

1、休息與活動(dòng)：慢性腎炎病人每日在保證充分和睡眠的基礎(chǔ)上，應(yīng)有適度的活動(dòng)。尤其是肥胖者應(yīng)通過(guò)活動(dòng)減輕體重，以減少腎臟和心臟的負(fù)擔(dān)。但對(duì)病情急性加重及伴有血尿、心力衰竭或并發(fā)

感染的病人，應(yīng)限制活動(dòng)。

2、飲食護(hù)理：明顯水腫、高血壓病人應(yīng)限制水鈉

的攝入。對(duì)有氮質(zhì)血癥的病人，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的

攝入，量為0.5～0.8g/(kg·d),其中60%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白(含必需氨基酸較多的動(dòng)物蛋白如雞蛋、牛奶等)。

(二)病情觀察令密切觀察病人水腫的情況、嚴(yán)格記錄24h的出入液

量，尤其是尿量的變化情況。

(三)用藥護(hù)理

使用利尿劑注意監(jiān)測(cè)有無(wú)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，

如低鉀血癥、低鈉血癥等；腎功能不全病人在應(yīng)用ACEI降壓時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止高鉀血癥。用血小板解聚藥時(shí)注意觀察有無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)出血、凝血時(shí)間等。

(四)心理護(hù)理

病人易產(chǎn)生悲觀、恐懼等不良情緒反應(yīng)。積極主動(dòng)與病人溝通，鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心的感受，對(duì)提出

的問(wèn)題予以耐心解答。與親屬一起做好病人的疏導(dǎo)工作，聯(lián)系單位和社區(qū)解決病人的后顧之憂，使病人以良好的心態(tài)正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)。

(五)健康指導(dǎo)

1、預(yù)防感染指導(dǎo)：保持環(huán)境清潔、空氣流通、陽(yáng)

光充足；注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)重的體力

勞動(dòng)；注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道和泌尿道感染，如出現(xiàn)感染癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療。

2、生活指導(dǎo)：嚴(yán)格按照飲食計(jì)劃進(jìn)餐；能夠勞逸

結(jié)合；學(xué)會(huì)與疾病有關(guān)的家庭護(hù)理知識(shí)，如如何控制飲水量、自我監(jiān)測(cè)血壓等。

3、懷孕指導(dǎo)：在血壓和BUN正常時(shí)，可安全懷孕。如曾有高血壓癥，且BUN較高，應(yīng)該避孕，必要時(shí)

行人工流產(chǎn)。

4、用藥指導(dǎo)