糖尿病腎病血透患者護(hù)理查房丁德軍

糖尿病腎病血透患者

護(hù)理查房病例資料現(xiàn)病史：患者黃秀芳，女，

63

歲。患者自訴入

院前20余年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多飲2多食，確診為2型糖尿?。?個(gè)月前“感冒”后出現(xiàn)雙下肢浮腫，2個(gè)月前出現(xiàn)乏力，并時(shí)感惡心、不欲飲食。為進(jìn)一步確診，

2014

年5月1日以“多飲多食20余年，乏力、惡心2個(gè)月”收入我科。醫(yī)生給予低鹽低脂糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白飲食和改善腎功、控制血壓血糖、糾正貧血、改善循環(huán)、糾正高甲低鈣等治

療，余6月9日行血液透析治療。既

往

史

：高血壓、冠心病、糖尿病、動(dòng)靜脈內(nèi)

瘺術(shù)后過(guò)敏史未發(fā)現(xiàn)家族史無(wú)特殊。體格檢查■T36.8

P85次/分

R19

次/分

Bp

142/52mmHg■發(fā)病以來(lái)精神睡眠食欲欠佳■神清、營(yíng)養(yǎng)中等■腎病面容、皮膚黏膜色澤稍蒼白■雙下肢輕度浮腫■右前臂內(nèi)瘺處4

CM長(zhǎng)手術(shù)疤痕輔助檢查■

2014年5月2

日■

血常規(guī)：

WBC

12.0*10*9/L

HGB

88

(g/L■腎功能：

BUN

29.1mmol/LCREA894.9umol/L■

凝血項(xiàng)：

TT

25.3S(12—16s)

Fib

5.02g/l血透記錄■

2014年6月9日在心電監(jiān)護(hù)下經(jīng)右前臂內(nèi)瘺首次誘導(dǎo)透析兩個(gè)小時(shí)，

術(shù)中出現(xiàn)血壓高給予尼群地平一片口服后癥狀緩解，無(wú)其他不適，脫水量為0.5kg,

血透后患者病情較之前有所緩解輔助檢查2014

年6月9日首次血透透前

CREA

708.6umol/LBUN42.1mmol/L透后

CREA

560.4umol/LBUN29.8mmol/L護(hù)理問(wèn)題1體液過(guò)多：與腎臟不能排出足夠體液和電解質(zhì)、少尿、水鈉潴留有關(guān)2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；低于機(jī)體需要量與病人食欲下降、限制飲食中蛋白質(zhì)、血液透析及原發(fā)疾病等

因素有關(guān)3有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與蛋白質(zhì)限制攝入、機(jī)體免疫功能低下和侵入性操作有關(guān)。護(hù)理問(wèn)題4焦慮及恐懼：與病情重、長(zhǎng)期血液透析、疾病造成的形象改變及治療的效果有關(guān)。5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過(guò)多、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6知識(shí)缺乏：缺乏疾病及血液透析相關(guān)知識(shí)7.潛在并發(fā)癥：低血糖、高血壓腦病、急性左心衰

血液透析相關(guān)并發(fā)癥等1.體液過(guò)多護(hù)理目標(biāo)：改善低蛋白血癥，減輕水腫護(hù)理措施：1限制水的攝入、嚴(yán)密觀察水腫情況；2定期測(cè)量患者體重，觀察患者生命

體征，特別是血壓的變化；3高蛋白飲食可加重腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)腎不

利，提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入或給予人血白蛋白支持治療；4.低鹽飲食，勿食腌制食品；5臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高肢體，加快靜脈

回流以減輕水腫。護(hù)理目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑予優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病飲

食，限制植物蛋白的攝入。②供給病人充足的熱量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。③改善病人食欲，提供整潔舒適的進(jìn)食環(huán)境。④定期監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況2

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4

恐懼及焦慮預(yù)期結(jié)果：病人情緒穩(wěn)定護(hù)理措施：由于病情重需長(zhǎng)期血液透析，

患者思想包袱較重，因此了解并鼓勵(lì)病人

說(shuō)出自己的思想顧慮很重要，幫助病人尋

求社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)病人及家屬胸懷開(kāi)

闊，愚想放松，避免消極悲觀，學(xué)會(huì)調(diào)養(yǎng)

情志，使病人早日穩(wěn)定病情。3

有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：無(wú)感染發(fā)生護(hù)理措施：1.保持皮膚清潔、干燥，避免皮

膚受摩擦或擦傷2.進(jìn)行侵入性操作時(shí)部位常更換

并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則3.常觀察有無(wú)感染征兆4.堅(jiān)持醫(yī)囑用藥，勿自行減量或

停用激素，注意監(jiān)測(cè)血藥濃度一觀察有無(wú)藥物副作用護(hù)理目標(biāo)：皮膚完好無(wú)受損■護(hù)理措施：1臥床休息時(shí)應(yīng)避兔局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，囑患者經(jīng)常變換體位，可協(xié)

助翻身，每2小時(shí)1次，協(xié)助翻身時(shí)

應(yīng)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，動(dòng)作要

輕柔，以免損傷皮膚2

協(xié)助病人做好全身皮膚黏膜的清潔，保護(hù)好水腫皮膚，清洗

用力，避免撞傷、膚有無(wú)紅腫、破損、

況發(fā)生。5

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6

潛在并發(fā)癥預(yù)期結(jié)果：低血糖、高血壓腦病、

急性左心衰、血液透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1配合治療，堅(jiān)持醫(yī)囑用藥

2配合醫(yī)生，做好病情監(jiān)測(cè)■

1.注意胰島素的劑型、劑量，抽取藥液時(shí)量要準(zhǔn)確2.注射部位用75%

酒精消毒且常更

換;3.餐前半小時(shí)注射，應(yīng)按時(shí)定量進(jìn)食4.注意觀察不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)、

蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克等查房討論

的注意事項(xiàng)注射胰島素■

1.腎小球高濾過(guò)和腎臟肥大期：初期改

變與高血糖水平一致本期沒(méi)有病理組織學(xué)損竹●

.

期常能白良的白控尿制期血：

R病

定，

處于該期?！?/p>

3.早期糖尿病腎病期，又稱“持續(xù)微

量白蛋白尿期”

;腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變，現(xiàn)微量白蛋白尿■4.臨床糖尿病腎病期：出現(xiàn)典型的K.W

節(jié)。持續(xù)性大量白蛋白尿或蛋白尿大于500

mg/d,約30%病人可出現(xiàn)腎病綜合征，GFR

持續(xù)下降。■5

.

終末期腎衰竭：GFR<10mlmin

。尿蛋白量因腎小球硬化而減少，尿毒癥癥狀明顯，需要透析治療?！?/p>

糖

錄

病腎病

的

分

期

及

表

現(xiàn)糖尿病腎病患者血管通路護(hù)理■

1內(nèi)痿術(shù)后適當(dāng)使用抗凝劑以防血栓堵塞內(nèi)痿，當(dāng)有血栓形成時(shí)，盡早行外科處理■2

后盡早抬高肢體，加強(qiáng)術(shù)肢鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，使血管充分?jǐn)U張?！?

HD過(guò)程中注意血流量和靜脈壓的變化，

血流量不佳或血路靜脈壓持續(xù)較高水平時(shí)，說(shuō)明有血栓形成，應(yīng)盡早行外科處理■4

內(nèi)痿應(yīng)待6周～8周“成熟”后方可使用，首次使用要求護(hù)士技術(shù)熟練，1次穿刺成功■5避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓和用力過(guò)猛，避

免在內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行各種注射、治療和測(cè)量血壓，以防止感染或形成血腫■6透析后指壓10min～15

min,

在拔針后24

h熱敷并用喜療妥軟膏輕輕按摩穿

剌處及周圍皮膚，每天2次或3次口經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí)，你就什么都知道。你知道得越多，你就越有力量□

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