醫(yī)院培訓(xùn)課件：《ERAS在胃腸外科的應(yīng)用》

ERAS在胃腸外科的應(yīng)用哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？疼痛外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏、焦慮運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶康復(fù)延遲ERAS過(guò)程中護(hù)士的作用心理護(hù)理呼吸系統(tǒng)管理營(yíng)養(yǎng)支持心理應(yīng)激休息與活動(dòng)疼痛管理血糖控制機(jī)體應(yīng)激管道管理患者護(hù)士并發(fā)癥的預(yù)防ERAS——圍手術(shù)期一系列的優(yōu)化措施護(hù)士的工作貫穿到ERAS方案的全程以患者為中心，多學(xué)科合作是ERAS的特征術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前手術(shù)情況疾病知識(shí)ERAS方案心理宣教和指導(dǎo)完善檢查呼吸功能飲食管理身體用物疼痛管理踝泵運(yùn)動(dòng)日常用物特別用物口香糖脈動(dòng)彈力襪術(shù)前配合醫(yī)生完成術(shù)前檢查確定入院術(shù)前檢查處理異常結(jié)果反饋是否手術(shù)與醫(yī)生交接當(dāng)日擬收治入院待手術(shù)的患者收集患者基本信息，安排各項(xiàng)術(shù)前檢查跟蹤檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行處理。與醫(yī)生進(jìn)行交接，并反饋處理結(jié)果根據(jù)檢查結(jié)果，安排是否手術(shù)術(shù)前知識(shí)宣教、心理指導(dǎo)?

常規(guī)入院宣教，熟悉環(huán)境和相關(guān)制度?

介紹疾病相關(guān)知識(shí)床旁宣教?

介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過(guò)程，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒。?

告知患者ERAS方案的目的和主要項(xiàng)目，讓患者了解疼痛（疼痛評(píng)分）、營(yíng)養(yǎng)、早期離床活動(dòng)等相關(guān)內(nèi)容及意義展板宣教患教視頻術(shù)前呼吸功能鍛煉叩擊排痰呼吸訓(xùn)練器爬樓梯腹式呼吸五指并攏呈弓形，用中等以患者能承受為宜的力量、以腕關(guān)節(jié)的力量，以100—120次/分的頻率、由下至上、由外至內(nèi)叩擊每天4-6次，每天3次，每吸氣時(shí)鼓肚子，膈肌下降，呼氣時(shí)癟肚子，膈肌上抬每次十五分鐘，

次15-30分鐘，根據(jù)自身情況每天循序漸進(jìn)提高目標(biāo)根據(jù)自身情況每天循序漸進(jìn)術(shù)前呼吸技術(shù)FET用力呼氣技術(shù)ACBT主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)3-5次深呼吸放松呼吸↓↓放松呼吸2-3次哈氣↓↓2-3次哈氣↓放松呼吸放松呼吸↓1-2次咳嗽術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持?

應(yīng)采用NRS2002進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)6個(gè)月體重下降＞10%疼痛評(píng)分＞5分BMI＜18.5kg/m2血清白蛋白＜30g/L術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持?

首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?

當(dāng)口服不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要或合并梗阻可行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療不能滿足需要首選或梗阻時(shí)術(shù)前飲食管理待術(shù)期間術(shù)前6小時(shí)術(shù)前

小時(shí)2營(yíng)養(yǎng)豐富清淡飲食淀粉類固態(tài)食物透明飲品術(shù)前僅需禁食6h，禁飲2h術(shù)前教會(huì)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)用力讓病人將雙腳的腳尖及腳面用力向著自己的方向勾起，也就是勾腳尖，并保持這個(gè)姿勢(shì)10-15秒。讓病人再將雙腳的腳尖用力向自己身體的反方向，也就是向下，用力向下壓，在壓腳尖的同時(shí)要繃直小腿，同樣也需要保持10-15秒左右。術(shù)中優(yōu)化措施加溫輸液泵控制輸液溫度速度使用彈力襪預(yù)防血栓加溫毯預(yù)防低體溫有效鎮(zhèn)痛術(shù)后術(shù)后疼痛評(píng)估頻率手術(shù)后第2天Q8H手術(shù)當(dāng)日及第1天手術(shù)后第3天Q4H評(píng)分≤3分4≤疼痛評(píng)分＜7分評(píng)分≥7分BidQ8HQ4H評(píng)分≥4分，通知醫(yī)生po1h后復(fù)評(píng)imivggt0.5h后復(fù)評(píng)0.5h后復(fù)評(píng)出院有效鎮(zhèn)痛術(shù)后遵醫(yī)囑按時(shí)注射鎮(zhèn)痛藥按時(shí)正確評(píng)估患者疼痛級(jí)別檢查鎮(zhèn)痛泵是否正常運(yùn)行心理安慰轉(zhuǎn)移注意力報(bào)告醫(yī)生鎮(zhèn)痛泵追加劑量遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥按時(shí)復(fù)評(píng)鎮(zhèn)痛效果術(shù)后

早期活動(dòng)術(shù)后6h術(shù)后24h術(shù)后第二天術(shù)后第三天清醒半臥位床上運(yùn)動(dòng)床旁活動(dòng)離床活動(dòng)

次離床活動(dòng)36h?

重視第一次下床活動(dòng)?

下床活動(dòng)應(yīng)根據(jù)自身情況，個(gè)體化制定計(jì)劃，循序漸進(jìn)?

下床活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格按照下床三部曲進(jìn)行注意?

下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)讓家屬及護(hù)士陪同，確保安全營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后u咀嚼口香糖和口服緩瀉劑可以刺激胃腸蠕動(dòng)u早期進(jìn)食也有利于刺激腸蠕動(dòng)口服緩瀉劑營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后術(shù)后6小時(shí)，50ml一次，4小時(shí)一次術(shù)后第1天，一天6次，一次100ml術(shù)后第2-3天，一天4次，一次術(shù)后第4-5天100~200ml?

如有發(fā)熱、吻合后漏、腸梗阻及胃癱風(fēng)險(xiǎn)病人不主張?jiān)缙谶M(jìn)食。?

建議根據(jù)自身耐受情況，循序漸近增加攝入量。少量多次。血糖控制術(shù)后禁食神經(jīng)血管病變切口愈合不良低血糖手術(shù)麻醉疼痛緊張?zhí)谴x紊亂血糖不易控制血糖控制術(shù)后u術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖u最佳控制在5.6-10.0mmol/Lu血糖控制不佳時(shí)，應(yīng)使用胰島素泵根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)劑量維持適宜的血糖u入院前使用胰島素患者出院前1-2天應(yīng)恢復(fù)原有方案管道護(hù)理術(shù)后?

不推薦常規(guī)留置胃管?

胃手術(shù)病人如存在吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)可留置三腔胃管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與減壓同時(shí)進(jìn)行沖洗減壓引流營(yíng)養(yǎng)管道護(hù)理術(shù)后?

一般術(shù)后第一天拔除。?

低位直腸手術(shù)病人，需留置導(dǎo)尿管大于2天的患者，可行恥骨上膀胱穿刺引流。導(dǎo)尿管引流管?

盡可能少留置引流管?

妥善固定引流管?

保持引流通暢?

注意觀察引流物?

下床活動(dòng)時(shí)引流袋放置術(shù)后

護(hù)士評(píng)估出院指針u能自由行走u口服鎮(zhèn)痛劑無(wú)痛u恢復(fù)半流質(zhì)飲食u無(wú)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)u出院后有被照護(hù)的條件u病人愿意出院術(shù)后

護(hù)士評(píng)估出院指針u傷口換藥及造口護(hù)理宣教。u疾病?？浦R(shí)宣教。u高蛋白和高熱量飲食，均衡飲食。u保持大便通暢。u每天離床活動(dòng)至少8h,3個(gè)月內(nèi)避免提重物。u院外自我監(jiān)測(cè)；出院后1周內(nèi)責(zé)任護(hù)士隨訪，追蹤效果。小結(jié)病人評(píng)估疾病知識(shí)宣教飲食宣教有效鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)飲食管理血糖控制管道管理術(shù)前檢查術(shù)前宣教功能鍛煉營(yíng)養(yǎng)管理預(yù)防血栓禁食禁飲體液管理加溫輸液加溫毯活動(dòng)宣教自我監(jiān)測(cè)④出院前③術(shù)后②術(shù)中①術(shù)前案

例

分

享一例胃大部切除術(shù)病人的護(hù)理入院情況術(shù)前患者，男，黃**，69歲，因反復(fù)惡心、嘔吐2余年入院既往史：慢性淺表性胃炎、前列腺肥大吸煙50年，喝酒50年身高：165cm。體重：46kg

IBM：16.8入院診斷：幽門梗阻查因：潰瘍？擬行手術(shù)：畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)術(shù)前檢查術(shù)前檢查提示檢查提示胃鏡胃潰瘍心電圖竇性心動(dòng)過(guò)緩消化道造影劑可通過(guò)不完全梗阻消化道造影實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)頭部核磁雙下肢彩超雙下肢動(dòng)脈多發(fā)斑塊胸片肺功能肺部慢性炎癥肺氣腫無(wú)明顯異常前列腺肥大雙腎炎癥顱內(nèi)動(dòng)脈硬化腹部CT制定計(jì)劃術(shù)前時(shí)間飲食活動(dòng)咳嗽咳痰指導(dǎo)

咀嚼口香糖疼痛管理引流管爬樓梯一天6次，一次15min戒煙術(shù)前1-3天準(zhǔn)備口香糖、脈動(dòng)流質(zhì)飲食深呼吸認(rèn)識(shí)疼痛評(píng)估有效咳嗽術(shù)前6h

進(jìn)少量米湯術(shù)前2h

喝脈動(dòng)200ml安靜入睡臥床休息拍背訓(xùn)練膀胱功能術(shù)后6h

喝水10ml/4h經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)坐起評(píng)估4小時(shí)/次有效咳嗽床旁行走呼吸訓(xùn)練器

2顆/次，3次/氧氣霧化有效咳嗽術(shù)后評(píng)估4小時(shí)/次

拔除導(dǎo)尿管管管靜滴水

30min，3次天，每次10分鐘第一天200ml/天經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管靜滴百普力

離床活動(dòng)2h30ml/h呼吸訓(xùn)練器

2顆/次，3次/術(shù)后第二天氧氣霧化有效咳嗽天，每次10

評(píng)估4小時(shí)/次分鐘術(shù)前宣教術(shù)前戒煙戒酒手術(shù)時(shí)間：清晨8點(diǎn)接入手術(shù)室手術(shù)過(guò)程：全麻插管——手術(shù)——復(fù)蘇——返回病房個(gè)人衛(wèi)生：洗澡洗頭，清潔肚臍，剪指甲刮胡須用物準(zhǔn)備：脈動(dòng)、口香糖、日常用品、費(fèi)用飲食方案：安素200ml/次，一天6次功能鍛煉方案：呼吸鍛煉器、爬樓梯，踝泵運(yùn)動(dòng)指標(biāo)功能鍛煉術(shù)前呼吸訓(xùn)練器深呼吸室叩擊排痰爬樓梯術(shù)前

營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS—2002評(píng)估表3IBM<18.5營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前患者存在幽門不完全性梗阻，只能進(jìn)流食口服不能滿足需要，經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)200ml/次一天4次克林維1500ml靜滴QD腸道準(zhǔn)備術(shù)前術(shù)前2h口服脈動(dòng)200ml術(shù)前晚服用等滲導(dǎo)瀉劑術(shù)中配合術(shù)中室標(biāo)患者在全麻加神經(jīng)阻滯麻醉下行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)）當(dāng)天術(shù)后caprini評(píng)分：6分，極高危69歲

2分需臥床休息

1分腔鏡手術(shù)

2分肺功能異常1分踝泵運(yùn)動(dòng)一天四次，一次15min低分子肝素鈉Q12H氣壓治療BId當(dāng)天術(shù)后?

床上活動(dòng)，翻身，床邊坐?

踝泵運(yùn)動(dòng)4小時(shí)/次?

測(cè)血糖Q6h，血糖穩(wěn)定?

呼吸鍛煉、拍背?

嚼口香糖床上活動(dòng)?間斷夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能術(shù)后6h床邊坐起?

疼痛評(píng)估，Q4H。?

雙氯芬酸鈉利多卡因2mlimQ12h第一天術(shù)后?

床旁活動(dòng)3次，每次20分鐘?

經(jīng)鼻胃管滴注溫開(kāi)水50ml/h?

測(cè)血糖Q6h，血糖穩(wěn)定?

呼吸鍛煉6次，拍背一天三次?

拔除導(dǎo)尿管?

嚼口香糖一天三次，一次15min呼吸功能訓(xùn)練6次，每次15min拍背，每次15min，?

Q4H疼痛評(píng)估，。一天三次?

雙氯芬酸鈉利多卡因2mlimQ12h?

低分子肝素鈉0.4mlihQ12h患者術(shù)后第40小時(shí)肛門排氣疼痛評(píng)估分一直在3分以下第二天術(shù)后?

下床活動(dòng)3次，每次30分鐘?

經(jīng)鼻胃管滴注百普利30ml/h?

測(cè)血糖Q6h，血糖穩(wěn)定?

呼吸鍛煉6次?

拍背一天三次?

嚼口香糖一天三次，一次15min?

疼痛評(píng)估，每8h一次。雙氯芬酸鈉利多卡因2mlimQ12h?

低分子肝素鈉0.4mlihQ12h術(shù)后第33小時(shí)，走廊活動(dòng)百普力經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)泵入第三天術(shù)后?

下床活動(dòng)4小時(shí)?

經(jīng)鼻胃管滴注百普利50ml/h?

測(cè)血糖Q6h，血糖穩(wěn)定?

呼吸鍛煉6次，有效咳嗽?

拍背一天三次?

嚼口香糖一天三次，一次15min疼痛評(píng)估，每8h一次。雙氯芬酸鈉利多卡因2mlimQ12h驗(yàn)??

低分子肝素鈉0.4mlihQ12h