上消化道出血護(hù)理查房1課件

上消化道出血護(hù)理查房上消化道出血護(hù)理查房1點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本上消化道出血護(hù)理查房1三腔二囊管

上消化道出血護(hù)理查房1【適應(yīng)癥】

食道、胃底靜脈曲張破裂大出血【禁忌癥】

冠心病、高血壓，心功能不全者慎用上消化道出血護(hù)理查房1【介紹】門脈高壓癥引起食管下段靜脈及胃底靜脈曲張破裂大出血，可應(yīng)用三腔二囊管分別壓迫胃底及食道下段破裂的靜脈，以達(dá)到止血的目的。上消化道出血護(hù)理查房1上消化道出血護(hù)理查房1【物品準(zhǔn)備】⑴三腔二囊管⑵石蠟油⑶注射器2副（50ml）⑷止血鉗2把⑸血壓計(jì)⑹寬膠布⑺繃帶⑻紗布⑼手套⑽換藥碗⑾生理鹽水⑿胃腸減壓器⒀滑輪牽引固定架⒁0.5kg重沙袋一個(gè)或其它同等重量替代物⒂治療盤⒃氣管切開盤⒄剪刀上消化道出血護(hù)理查房1【壓迫止血示意圖】上消化道出血護(hù)理查房1【操作前準(zhǔn)備】選擇合適的三腔二囊管三種方法檢查三腔二囊管有無老化或漏氣氣囊放入水中看有無氣泡逸出氣囊的注氣量與抽氣量是否相等將氣囊放在耳旁傾聽有無漏氣聲正確標(biāo)記三個(gè)腔道床邊備氣管切開盤和剪刀解釋放置三腔二囊管的目的、意義和方法上消化道出血護(hù)理查房1【操作方法】認(rèn)真檢查三腔二囊管氣囊有無松脫、漏氣，充氣后膨脹是否均勻，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通暢。找到管壁上45、60、65cm三處的標(biāo)記及三腔通道的外口抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達(dá)咽部時(shí)囑病人吞咽，使三腔管順利送入至65cm標(biāo)記處，如能由胃管腔抽出胃內(nèi)容物，表示管端已至幽門。上消化道出血護(hù)理查房1上消化道出血護(hù)理查房1【操作方法】用注射器先向胃氣囊注入空氣250～300ml（囊內(nèi)壓6.7～9.3kPa即50～70mmHg），使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺有中等度彈性阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg重砂袋通過滑車持續(xù)牽引三腔管，以達(dá)到充分壓迫之目的。

經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～150ml（囊內(nèi)壓4.7～6kPa即35～45mmHg），然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。上消化道出血護(hù)理查房1【操作方法】定時(shí)由胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有否繼續(xù)出血，并可自胃管進(jìn)行鼻飼和有關(guān)治療。每2～3小時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每12小時(shí)食管囊放氣并放松牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟15～20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。上消化道出血護(hù)理查房1【操作方法】出血停止24小時(shí)后，取下牽引砂袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24小時(shí)，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩緩將三腔管拔出。上消化道出血護(hù)理查房1【操作并發(fā)癥】呼吸道壓迫癥狀，窒息，甚至死亡吸入性肺炎鼻腔粘膜損傷、糜爛、壞死、甚至穿孔心律失常、心臟驟停（迷走神經(jīng)）上消化道出血護(hù)理查房1勿做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，防止氣囊纏繞在管腔上，充氣時(shí)氣囊在胃內(nèi)或食道內(nèi)旋轉(zhuǎn)引起病人的不適。觀察病人是否有呼吸困難、紫紺、胸悶、憋氣等表現(xiàn)，防止誤入氣管。

【注意事項(xiàng)】上消化道出血護(hù)理查房1【三腔二囊插入后】表情、神志、呼吸、血壓心率的變化管腔是否有外脫呼吸道迫癥及繼續(xù)出血現(xiàn)象上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理】嚴(yán)格交接班，必要時(shí)專人護(hù)理保持鼻腔清潔、濕潤每日2~3次滴入液體石蠟，以減輕管腔對(duì)鼻粘膜的刺激做好口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔分泌物囑病人勿下咽，避免誤入氣管引起吸入性肺炎上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理】三腔管持續(xù)壓迫12~24h后應(yīng)放氣30分鐘，放氣前先讓患者口服石蠟油20ml，防止因壓迫時(shí)間過久導(dǎo)致食管胃底粘膜缺血糜爛壞死，根據(jù)病情雙氣囊可同時(shí)放氣保持管腔通暢，如胃管內(nèi)注入藥物后，應(yīng)同時(shí)用冷開水10~20ml沖洗胃管并夾管30~60分鐘，使藥液充分吸收，以達(dá)到治療的目的上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理】通常胃氣囊注氣即可達(dá)到止血的目的（食道曲張靜脈的血流來自賁門及賁門以下的靜脈）出血嚴(yán)重時(shí)，食管氣囊應(yīng)同時(shí)注氣應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無胸骨后不適當(dāng)出現(xiàn)惡心及頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮胃氣囊進(jìn)入食管下端擠壓心臟所致，應(yīng)及時(shí)調(diào)整以緩解癥狀，還應(yīng)保持患者呼吸道通暢，防止墜積性肺炎的發(fā)生上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理】防止窒息，密切觀察患者有無胸悶憋氣的癥狀，如突然出現(xiàn)上述癥狀并伴有紫紺，而三腔管插入深度已不在原有的刻度上時(shí)，說明管腔脫出壓迫氣道，應(yīng)迅速將雙氣囊內(nèi)的氣體抽盡，解除壓迫癥狀上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理】每2～3小時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每8～12小時(shí)食管囊放氣并放松牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟15～20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。做好口腔護(hù)理，保持患者口鼻清潔，用少量石蠟油潤滑鼻腔2次/日，以免三腔管粘附鼻粘膜上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理】拔管指征：出血停止48~72h后可考慮出血停止24小時(shí)后，取下牽引砂袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24小時(shí)，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩緩將三腔管拔出。上消化道出血護(hù)理查房1點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本上消化道出血護(hù)理查房1【病情簡介】姓名:劉某性別：男年齡：49歲主訴：因“反復(fù)嘔血、黑便6天”入院既往史：乙肝病史過敏史：無入院診斷：上消化道出血脾大伴脾亢乙肝后肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張上消化道出血護(hù)理查房1【病情簡介】

現(xiàn)病史：患者因“反復(fù)嘔血、黑便6天”入院，6天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，量約50ml,遂至我院就診，急診予以補(bǔ)液護(hù)胃后收入我院感染科（10月21日），于感染科行輸血、抑酸、止血等對(duì)癥支持治療后，上訴癥狀未明顯緩解，5天前患者再次嘔血一次，后間斷黑便數(shù)次，患者為求進(jìn)一步手術(shù)治療，轉(zhuǎn)肝膽外科，10月21日全麻下行“食道下段靜脈曲張硬化劑閉塞術(shù)”。患者術(shù)中出血較多，拔管困難隨轉(zhuǎn)入我科。上消化道出血護(hù)理查房1【病情簡介】

入科查體

患者神志鎮(zhèn)靜，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光感敏，予（帶入）氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式：SIMV+PSV,VT500ml，F(xiàn)IO240%,設(shè)f12次/分，PEEP4cmH2O，ps12cmH2O。心電監(jiān)護(hù)示：HR93次/分，R12次/分，BP165/88mmHg，SPO299%，T36℃上消化道出血護(hù)理查房1【治療經(jīng)過】神經(jīng)系統(tǒng)：患者持續(xù)予以地佐辛、右美托咪定、咪達(dá)唑侖、丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分在-4至0分范圍內(nèi)呼吸系統(tǒng)

:氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，期間未曾脫機(jī)。循環(huán)系統(tǒng)：帶入深靜脈導(dǎo)管，測CVPq6h；留置左側(cè)橈動(dòng)脈留置針?；颊?0月23日出現(xiàn)血壓升高，遵醫(yī)囑予以硝酸甘油降壓后，血壓正常。予輸紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀。上消化道出血護(hù)理查房1【治療經(jīng)過】消化系統(tǒng)：患者術(shù)后留置鼻腔內(nèi)三腔二囊管壓迫止血，接胃腸減壓。10月22日協(xié)助醫(yī)生放氣。泌尿系統(tǒng)：留置尿管，記錄每小時(shí)尿量體溫情況：10月24日出現(xiàn)高熱，最高體溫38.6℃，予持續(xù)冰袋物理降溫，最低降至37.6℃。血糖情況：住院期間監(jiān)測血糖q4h，測得血糖在6~11mmol/L左右上消化道出血護(hù)理查房1【治療經(jīng)過】電解質(zhì)：患者住院期間低鈣，于靜脈補(bǔ)鈣；10月24日血?dú)忖?.9mmol/L，予以靜脈補(bǔ)鉀治療其他：患者入院后持續(xù)予以生長抑素0.36mg/h持續(xù)靜脈泵入。出院：10月24日，患者家屬要求轉(zhuǎn)外院治療，辦理出院。上消化道出血護(hù)理查房1點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本上消化道出血護(hù)理查房1上消化道出血護(hù)理查房1上消化道出血護(hù)理查房1上消化道出血護(hù)理查房1上消化道出血護(hù)理查房1上消化道出血護(hù)理查房1點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本上消化道出血護(hù)理查房1點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本【護(hù)理問題】出血的觀察三腔二囊管護(hù)理氣道的護(hù)理循環(huán)護(hù)理管道的護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理水電解質(zhì)紊亂體溫過高營養(yǎng)護(hù)理并發(fā)癥：VAP、DVT、CAUT、CRBSI、輸血不良反應(yīng)等上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理措施】出血的觀察：

(1)觀察腹部體征，嘔血、黑糞的量、次數(shù)和性質(zhì)(腸鳴音是否亢進(jìn))(2)神志，生命體征變化，記錄每小時(shí)尿量。

(5)觀察口鼻腔有無出血，胃腸減壓內(nèi)引流液體性狀(4)肢體溫濕度、皮膚、甲床色澤，周圍靜脈尢其是頸靜脈充盈情況。上消化道出血護(hù)理查房1下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：(1)反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，嘔血色轉(zhuǎn)鮮紅，黑糞變暗紅，伴腸鳴音亢進(jìn)。(2)經(jīng)足量擴(kuò)容，休克表現(xiàn)(急周循衰竭)未見好轉(zhuǎn)。(3)血RBC、Hb濃度，血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，而網(wǎng)紅、BUN持續(xù)增高。(BUN在補(bǔ)液與尿量足夠情況下，持續(xù)或再次增高)(4)胃腸減壓引流液的性狀、顏色及量評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生再出血上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理措施】三腔二囊管護(hù)理：口腔護(hù)理，保持口鼻腔濕潤患者鎮(zhèn)靜抬高床頭保持管道通暢，定時(shí)擠壓檢查鼻腔，防止受壓，觀察口鼻腔分泌物上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理措施】人工氣道的管理：1、妥善固定，班班交接，氣囊壓維持在25-30cmH2O2、觀察患者呼吸頻率節(jié)律，面色皮膚及血氧飽和度，血?dú)夥治?、保持氣道通暢，做好氣道濕化，經(jīng)氣道吸出中量血性黏痰，2h翻身拍背。4、觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，及時(shí)處理報(bào)警5、預(yù)防VAP發(fā)生評(píng)價(jià)：患者住院期間氣道通暢，未發(fā)生意外拔管及VAP上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理措施】

循環(huán)問題：1、觀察生命體征、神志、皮膚、血?dú)?、末梢循環(huán)等變化，異常情況及時(shí)通知醫(yī)生監(jiān)測動(dòng)脈血壓，及時(shí)調(diào)整硝酸甘油用量，防止低血壓。2、監(jiān)測每小時(shí)尿量及24h出入量3、每2/h鎮(zhèn)靜評(píng)分一次，避免鎮(zhèn)靜過深。評(píng)價(jià)：患者住院期間生命體征未出現(xiàn)較大波動(dòng)上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理措施】管道的護(hù)理：1、妥善固定各導(dǎo)管，適當(dāng)約束患者，預(yù)防以外拔管2、防止扭曲受壓，保持導(dǎo)管通暢2、嚴(yán)格無菌操作及手衛(wèi)生規(guī)范，預(yù)防繼發(fā)感染3、保持胃腸減壓有效，準(zhǔn)確記錄引出液情況4、保持三腔二囊管有效的牽引，維持有效氣囊壓，定期監(jiān)測壓力（見上述相關(guān)知識(shí)）。評(píng)價(jià)：患者留置導(dǎo)管期間各導(dǎo)管通暢，未發(fā)生意外拔管

上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理措施】鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理1、遵醫(yī)囑予以右美托咪定，咪達(dá)唑侖，丙泊酚，地佐辛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，并予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分Q2h，根據(jù)評(píng)分情況調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑量2、嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，意識(shí)，瞳孔變化3、予以約束帶應(yīng)用，觀察約束部位皮膚情況評(píng)價(jià)：患者住院期間維持RASS評(píng)分-4至0分，鎮(zhèn)痛評(píng)分0分上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理措施】水電解質(zhì)紊亂1.觀察患者電解質(zhì)及血?dú)饨Y(jié)果2.觀察低鉀低鈣低鈉及心電圖表現(xiàn)

Na+在125～130mmol/L之間時(shí)，表現(xiàn)為胃腸道癥狀。血鈉降至125mmol/L以下時(shí)，易并發(fā)腦水腫，此時(shí)主要癥狀為頭痛嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。低鈣血癥時(shí)神經(jīng)肌肉的興奮性升高，可出現(xiàn)肌痙攣，心律失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心室纖顫等心肌張力減低可致心臟擴(kuò)大，重者發(fā)生心衰，心電圖改變出現(xiàn)u波，有無腹脹，肌無力，心率失常，腱反射消失上消化道出血護(hù)理查房1【護(hù)理措施】體溫過高1、實(shí)時(shí)監(jiān)測患者體溫變化，予以冰塊物理降溫2、使用冰