新生兒細(xì)菌性肺炎的治療

2022新生兒細(xì)菌性肺炎的治療（全文）這個病與普通細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎不易鑒別，后果和治療方案也截然不同。01病例概況患兒，生后20天，主因發(fā)熱1小時入院。查體：一般情況：體溫（T）：37.6C;脈搏（P）:168次/分；呼吸（R）:70次/分；體重（Wt）:3.7kg;血壓（BP）：83/56mmHg。專科情況：患兒煩躁、易激惹，呼吸急促，皮膚發(fā)花，唇無發(fā)紺，咽部無充血。雙肺呼吸音粗，未聞及音。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)27.17x10〃L，中性粒細(xì)胞百分比66.5%，C反應(yīng)蛋白67.40mg/L.血清淀粉樣蛋白A107.90mg/L。輔助檢查：胸部X線：雙肺彌漫性滲出性病變。為鑒別感染病原體，進(jìn)行了TORCH檢查，均為陰性。診斷：新生兒肺炎。02、臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果不相符臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)考慮細(xì)菌感染，給予頭孢他啶抗感染治療，入院3天體溫降至正常，但出現(xiàn)干咳、肺部濕羅音，痰培養(yǎng)回報：鮑氏不動桿菌/醋酸鈣不動桿菌復(fù)合體，對頭孢他啶敏感，繼續(xù)抗感染治療后，監(jiān)測炎性指標(biāo)，白細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）均逐漸降至正常，患兒體溫穩(wěn)定，咳嗽減少，食乳佳，精神佳。寶寶從入院到診斷、治療以及病情的轉(zhuǎn)歸，都與普通的新生兒細(xì)菌感染性肺炎相吻合，醫(yī)生也跟家屬溝通，抗感染治療10~14天，癥狀、體征消失就可以辦理出院。胸片毫無痊愈跡象入院第10天，寶寶仍有三兩聲干咳，肺部聽診始終有少許濕音。住院期間體重也增加了不少，精神狀態(tài)、進(jìn)食、大小便都非常好，家屬有出院的意愿。但寶寶的呼吸頻率始終偏快，尤其是吃奶后，在70次/分左右，不符合出院指征。復(fù)查胸片：肺部病變與入院時相比，沒有明顯的吸收。入院時胸片提示：雙肺彌漫性滲出性病變。入院12天復(fù)查肺部病變與入院時相比，沒有明顯的吸收這個看似癥狀基本消失的孩子，始終有讓醫(yī)生不放心的輕微體征和與癥狀體征不相符的X線表現(xiàn)，而這些表現(xiàn)又與普通的細(xì)菌感染性肺炎病程中的表現(xiàn)不同。為了進(jìn)一步明確病原體，防止漏診，醫(yī)生再次對患兒的TORCH進(jìn)行復(fù)查，并檢查了肺炎支原體、衣原體抗體、呼吸道病原譜。電腦上，結(jié)果很快出來了，肺炎支原體、衣原體抗體、呼吸道病原譜均為陰性，但TORCH檢查有一項標(biāo)紅的異常檢查，赫然出現(xiàn)在面前：巨細(xì)胞病毒（CMV）IgM抗體130.24AU/ml，較正常值顯著升高。巨細(xì)胞病毒肺炎，這個一直被鑒別的疾病，可能真的出現(xiàn)了。03、巨細(xì)胞病毒肺炎由CMV感染引發(fā)的疾病統(tǒng)稱為CMV病，巨細(xì)胞病毒肺炎是其中一個組成部分。對新生兒而言，國內(nèi)外對新生兒時期CNV感染引起的肝功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、血液系統(tǒng)改變的報道較多，而引起呼吸道感染而引發(fā)肺炎的報道相對較少。近年CMV引起下呼吸道感染多有報道。有研究報道，CMV感染導(dǎo)致嬰兒急性呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重肺感染死亡的病例。CMV肺炎的發(fā)病率正在逐年上升，病情重、病程長，嚴(yán)重危害患兒身體健康。臨床上，新生兒主要為全身性巨細(xì)胞包涵體病型，CMV肺炎的主要特點有：多發(fā)生于足月兒；多數(shù)患兒一般狀態(tài)尚可，可有發(fā)熱，多數(shù)為低熱；存在咳嗽，呈陣發(fā)性、刺激性、類百日咳癥狀，可伴有喘憋等癥狀；肺部可聞及散在濕性羅音，以中小水泡音為主；可表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)性，出現(xiàn)喘息等表現(xiàn)，肺部聽診可聞及哮鳴音，局部霧化治療有效；對免疫抑制或低下新生兒，CMV肺炎表現(xiàn)為亞急性和非特異性，病程較長，持續(xù)1?4周，平均2周左右，臨床上抗生素治療無效；新生兒CMV肺炎既可以獨立存在，也可以同時合并有其他臟器損傷。病變涉及全身多器官，臨床表現(xiàn)多種多樣，除呼吸道感染癥狀外，常伴有其他肺外表現(xiàn)，如貧血、肝功能異常等；血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)可高可低，大多數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，部分呈現(xiàn)單核細(xì)胞比例升高，可同時合并有細(xì)菌或其他病原體感染感染；其典型影像學(xué)特征為雙肺彌漫性間質(zhì)性改變，可有支氣管周圍浸潤伴肺氣腫和結(jié)節(jié)性浸潤。讓我們回到這個病例，盡管這個寶寶沒有多系統(tǒng)的損害，僅僅表現(xiàn)為獨立的肺炎，結(jié)合診療過程，醫(yī)生高度懷疑寶寶并不是普通的細(xì)菌性肺炎，或不僅僅是細(xì)菌性肺炎，最重要的病因應(yīng)該是巨細(xì)胞病毒感染。那么，為什么寶寶入院初第一次TORCH檢查CMV沒有問題呢？臨床上檢測血清特異性抗體IgM是目前診斷CMV感染的常用檢查方法之一。以下指標(biāo)提示有近期活動性CMV感染：?間隔至少2?4周所獲得的配對樣品中，檢測到CMV特異性IgG滴度＞4倍增高；?抗CMV-IgM陽性。值得注意的是，IgM的陽性率較低，要在感染2?4周之后才能檢測到，而新生兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，未能產(chǎn)生足量的特異性IgM抗體或滯后產(chǎn)生IgM抗體，亦有可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。有研究應(yīng)用ELISA法檢測血清HCMV-IgM敏感性和特異性，分別為19%和1%。因此IgM雖具有較高的特異性，但敏感性較差，雖檢測步驟簡單，時間短，便于臨床應(yīng)用，但存在陽性率低，易出現(xiàn)假陰性，出現(xiàn)時間較晚等不足，所以在臨床上還需進(jìn)行個體化判斷。上述病例中的寶寶首次檢查未發(fā)現(xiàn)問題，可能與IgM抗體檢查的敏感性低以及新生兒免疫特點有關(guān)。病毒分離是診斷巨細(xì)胞病毒活動性感染的金標(biāo)準(zhǔn)，目前最常用的診斷方法是病毒核酸檢測，其靈敏度高，特異性強(qiáng)，同時可做CMV定量分析。DNA載量與活動性感染呈正相關(guān)。而對于新生兒而言，選擇非侵入性的標(biāo)本，如尿液DNA檢測，相較于血清和痰或支氣管灌洗液更有優(yōu)勢。04寶寶為什么會感染CMV，該怎么治療？巨細(xì)胞病毒為DNA病毒，在人群中廣泛存在、呈潛伏感染狀態(tài)，宿主免疫功能低下時可呈活動性感染。免疫功能低下群體，如新生兒易發(fā)生母嬰垂直傳播造成先天感染，也容易通過母乳喂養(yǎng)、密切接觸病毒攜帶者或輸血等途徑導(dǎo)致生后獲得性感染。先天感染：出生3周內(nèi)CMV病原檢測呈陽性；生后感染：出生3周內(nèi)CMV病原陰性、3周后陽性。無癥狀感染指可在患兒體液中檢出CMV病原體，但無明顯臨床癥狀及理化改變;癥狀性感染指不僅可從體液中檢出病原體且有相關(guān)臨床表現(xiàn)和理化異常。新生兒CMV感染接受抗病毒藥物治療前需要進(jìn)行嚴(yán)格的治療指征評估。目前多數(shù)研究支持對重度癥狀性先天CMV感染、原發(fā)免疫缺陷特別是嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病（任何感染級別）患兒進(jìn)行積極的抗病毒治療。先天感染需要在出生1個月內(nèi)開始治療，嚴(yán)重感染者盡早開始治療（如有膿毒癥樣綜合征、肺炎、嚴(yán)重的難治性血小板減少、視網(wǎng)膜炎、結(jié)腸炎、小頭畸形等表現(xiàn)）。重度先天CMV癥狀性感染應(yīng)積極治療，非重度感染者需監(jiān)測病毒負(fù)荷量和臟器損傷進(jìn)展情況，損傷進(jìn)行性加重考慮藥物治療。任何感染級別的原發(fā)免疫缺陷病患兒，無論先天還是后天獲得CMV感染均應(yīng)積極抗病毒治療。建議重度生后獲得CMV感染的VLBWI和超低出生體重兒積極治療，非重度感染患兒需監(jiān)測病毒負(fù)荷量和臟器損傷進(jìn)展情況，損傷進(jìn)行性加重考慮藥物治療。先天無癥狀性感染者不需治療，但需監(jiān)測病毒負(fù)荷量和臟器損傷進(jìn)展情況，損傷進(jìn)行性加重考慮藥物治療。宮內(nèi)感染胎兒出生前不常規(guī)進(jìn)行抗病毒藥物治療。當(dāng)醫(yī)生跟家屬交代寶寶需要進(jìn)一步查CMV-DNA，并可能應(yīng)用更昔洛韋治療，以及更昔洛韋治療的療程之后，家屬選擇了轉(zhuǎn)院。在隨訪過程中，