老人頭暈眩暈評估

2022老年人頭暈/眩暈評估（全文）頭暈/眩暈是老年人的常見癥狀，也是各級醫(yī)院門急診老年人就診的常見主訴。既往認為這些頭暈/眩暈及平衡障礙是正常衰老的結(jié)果，很少分析和探究真正的病因。但這些癥狀卻可能限制老年人的日常活動，減少其戶外活動的機會，造成生活質(zhì)量下降，使跌倒、外傷和骨折的風險增加。臨床中我們通過詳細的病史采集和體格檢查可以對老年頭暈/眩暈進行初步診斷，《老年人頭暈/眩暈診療多學科專家共識（2021）》提供圖1老年人頭暈/眩暈患者病史及體格檢查（圖源自指南原文）很多老年患者不能準確描述其自身頭暈眩暈性質(zhì)和發(fā)作特點，有時甚至出現(xiàn)前后描述不一致，但頭暈眩暈疾病的診斷主要依靠患者詳細的頭暈眩暈發(fā)作病史來進行初步診斷和鑒別診斷。臨床醫(yī)生首先要提高捕捉可靠、關鍵病史信息的能力，按規(guī)范流程逐步問診，完成良好的病史采集，便于后階段的診斷及處理。同時，因老年人群的特殊性，病史采集需要從多渠道獲取，除需向患者本人反復核實外，還需參考家屬或日?？醋o者的補充信息，以保證病史信息的可靠性及準確性。1、首先詢問患者頭暈/眩暈的具體表現(xiàn)，明確患者頭暈/眩暈的性質(zhì)關于頭暈/眩暈的性質(zhì)，目前有2種比較公認的分類方法(1972年頭暈分類、29年前庭癥狀的共識性分類)。國內(nèi)大部分臨床醫(yī)生喜歡使用美國1972年提出的頭暈分類定義，此分類將dizziness作為所有頭暈/眩暈癥狀的總稱，分為頭暈、眩暈、失衡和暈厥前(狀態(tài))4類。眩暈(vertigo)：對空間定向障礙產(chǎn)生的一種運動錯覺，患者常描述為自身或外界環(huán)境出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、翻滾、傾倒等感覺。頭暈(lightheadedness):也稱頭昏，概念相對比較含糊，常指頭重腳輕、頭昏腦脹、頭昏沉、身體漂浮等。與眩暈最主要的區(qū)別是患者無自身或外界環(huán)境的運動錯覺。失衡(disequilibrium)：指行走時出現(xiàn)不穩(wěn)、不平衡感或要摔倒的感覺，此類患者在躺、坐時一般無不穩(wěn)癥狀。暈厥前狀態(tài)(presyncope)：指大腦血液供應普遍下降后出現(xiàn)黑、快失去意識知覺、即將暈倒的感覺。厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。采用這樣的癥狀分類，每一類型的“暈”代表不同的潛在疾病范疇，這樣的分類有利于進一步查找患者的確切病因：當患者主訴為眩暈時，主要是前庭神經(jīng)通路受損后出現(xiàn)的一系列疾病。而患者出現(xiàn)頭暈且沒有惡心嘔吐時，小部分是患者眩暈癥狀減輕后出現(xiàn)的殘留不適，更多卻是與抑郁、焦慮相關的精神疾病和系統(tǒng)性疾病相關。出現(xiàn)失衡不穩(wěn)時主要與患者深感覺、小腦共濟功能、錐體及錐體外系和下肢肌肉關節(jié)損害相關。暈厥前狀態(tài)主要與心血管功能下降相關。隨著頭暈/眩暈基礎研究的發(fā)展，29年Barany協(xié)會首次提出了前庭癥狀的共識性分類，該分類中提出前庭癥狀的定義內(nèi)容較為廣泛，涵蓋了典型的由前庭疾?。ù蠖鄶?shù)頭暈/眩暈類疾?。┧鶎е碌呐R床癥狀譜，分為頭暈、眩暈、前庭-視覺癥狀、姿勢性癥狀4大類。其中頭暈和眩暈定義同前分類方法。前庭-視覺癥狀：由于前庭病變或視覺-前庭相互作用產(chǎn)生的視覺癥狀，包括運動的虛假感覺、視景的傾斜及與前庭功能（而非視力）喪失相關的視覺變形（模糊）?？杀憩F(xiàn)為振動幻視、視覺延遲、視覺傾斜或運動引發(fā)的視物模糊。姿勢性癥狀：發(fā)生在直立體位（如站位）時，與維持姿勢穩(wěn)定相關的平衡癥狀，可表現(xiàn)為不穩(wěn)感和摔倒感。姿勢癥狀發(fā)生在直立體位（坐、站、行），但不包括改變體位時與重力有關的一系列癥狀（如“站起來”這一動作）。此分類方法對頭暈、眩暈癥狀界定清晰，每一類癥狀具有一定的特異性，較1972年和既往國內(nèi)的概念有明顯進步，但臨床實際應用效果仍欠理想。isppy沮、傾斜.升陡-

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同向一源動眩暈頭暈只是患者的主觀描述，每個人對暈的感知不同，對暈的描述也不一致，即使同一個患者前一次與后一次的描述也可能不一致，同一個患者可能存在》2種類型的“暈”。因此臨床應在詳細的問診和體格檢查后，再進一步明確患者“暈”的描述屬于哪一類。2、明確起病形式及發(fā)作頻率對于既往是否有過類似的頭暈眩暈發(fā)作，患者基本能夠準確描述。急性單次持續(xù)性癥狀需鑒別前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等。反復發(fā)作性癥狀需鑒別良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、驚恐發(fā)作、癇性發(fā)作、發(fā)作性共濟失調(diào)2型等。慢性持續(xù)性癥狀主要考慮為慢性進行性加重常見于顱內(nèi)占位性疾?。ㄈ缒X干小腦腫瘤）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和副腫瘤性亞急性小腦變性等，慢性穩(wěn)定性常見于持續(xù)性姿勢知覺性頭暈（PPPD）、雙側(cè)前庭病、慢性中毒等。此外，許多全身系統(tǒng)性疾病，如低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等，藥物源性原因也會表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭暈，尤其是老年人需注意。3、癥狀持續(xù)時間頭暈眩暈癥狀持續(xù)時間對判斷頭暈/眩暈疾病很重要，問診時應盡量明確患者眩暈癥狀持續(xù)了多久，是數(shù)秒種？數(shù)分鐘？數(shù)小時？還是數(shù)天甚至更長時間？持續(xù)時間短的發(fā)作患者常易夸大發(fā)作時間，而持續(xù)時間長的發(fā)作患者描述相對準確。不同的持續(xù)時間可能代表著不同的頭暈/眩暈疾病。4誘發(fā)因素患者對誘發(fā)因素的描述往往很準確，可以為眩暈頭暈診斷提供可靠線索。如果眩暈癥狀在體位改變時發(fā)作，如躺下、坐起、抬頭或在床上翻身等動作，一定要考慮是否為BPPV。此時，應追問既往位置誘發(fā)眩暈的發(fā)作頻率和每次發(fā)作緩解時間，結(jié)合隨后的體格檢查來鑒別是BPPV還是中樞性位置性眩暈。如果患者坐、躺無癥狀，一旦行走即出現(xiàn)不穩(wěn)、晃動感時，臨床應考慮是否有深感覺障礙、小腦共濟失調(diào)、錐體及錐體外系疾病，雙側(cè)前庭病也會出現(xiàn)類似不適。特殊場合出現(xiàn)或加重頭暈眩暈癥狀，如在幽閉的空間如電梯，或者在空曠場所如廣場，或者在超市、商場，抑或上樓正常而下樓時會出現(xiàn)癥狀者，提示存在視空間不適，很多合并精神性疾病。女性在月經(jīng)期前后或睡眠不規(guī)則后出現(xiàn)眩暈發(fā)作，即使沒有明確的偏頭痛病史，臨床也應考慮前庭性偏頭痛，特定食物也可引起前庭性偏頭痛。有前驅(qū)病毒感染史首先考慮前庭神經(jīng)元炎，但應注意只有不到30%的前庭神經(jīng)元炎患者能夠問到這樣的前驅(qū)病毒感染史。還有少見的誘發(fā)因素如在咳嗽、用力憋氣或聽到響聲后出現(xiàn)發(fā)作，臨床應考慮內(nèi)耳除了圓窗、卵圓窗以外，可能出現(xiàn)了第3窗。5、伴隨癥狀突出以惡心、嘔吐、心動過緩、血壓變化（升高或降低）、腸蠕動亢進、便意頻繁等自主神經(jīng)癥狀，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進所致，常見于前庭周圍性眩暈和部分前庭中樞性眩暈疾病。出現(xiàn)耳鳴、耳悶脹感、聽力下降或聽覺過敏可見于梅尼埃病。眩暈伴聽力下降及耳或乳突疼痛可見于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見于小腦前下動脈供血區(qū)梗死等。如若頭暈/眩暈發(fā)作并同時伴有復視、構(gòu)音障礙、面部及肢體感覺、運動障礙或共濟失調(diào)等癥狀，則高度提示腦干小腦病變。如急性枕部疼痛持續(xù)存在需警惕椎基底動脈夾層；上述癥狀急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢出現(xiàn)持續(xù)存在的面部及肢體感覺運動障礙或共濟失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟失調(diào)。老年人常合并心血管系統(tǒng)疾病，如若頭暈/眩暈時伴有心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥等癥狀，需高度警惕心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。如患者明顯有緊張、擔心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙（如入睡困難、易醒、早醒）等表現(xiàn)，則提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。此外，頭暈患者出現(xiàn)雙眼復視提示腦干、眼動神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)肌肉接頭病變；單眼復視、單眼黑、單眼視力下降、斜視等則提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。如若患者出現(xiàn)因頸肩痛、與頸部活動相關的頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，則可能提示頸椎關節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育異常。頸性眩暈因為缺少客觀診斷指標，臨床上難以診斷，目前主流觀點認為應摒棄頸性眩暈的概念，此類頭暈/眩暈歸因為深感覺受累引起。6、明確患者藥物使用情況及飲酒情況等老年人往往因多病共存原因存在多重用藥現(xiàn)象，很多藥物有引起頭暈/眩暈及行走不穩(wěn)等副作用。因此，老年人出現(xiàn)頭暈/眩暈或行走不穩(wěn)時，需要特別詢問患者的服藥史，尤其是最近新增加的藥物。藥物使用史有助于鑒別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致的體位性低血壓。影響注意力和精神神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，如苯二氮類藥物、抗組胺藥、阿片類止痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、五羥色胺再攝取抑制劑、抗癲癇藥、乙醇，均能引起非眩暈性頭暈。影響基底節(jié)及椎體外系功能的藥物，如抗精神病藥、甲氧氯普胺、氛噻嗪類、五羥色胺再攝取抑制劑、皮質(zhì)激素、秋水仙堿、他汀類藥、干擾素，也可引起非眩暈性頭暈?？s瞳藥，如匹羅卡品，可導致視野減小，出現(xiàn)非眩暈性頭暈。引起直立性低血壓藥物，如前列腺平滑肌松弛藥鹽酸特拉唑嗪，也能引起非眩暈性頭暈。我國是個酒文化影響深遠的國家，特別是老年男性有很多長期飲酒者。長期飲酒者因為吃主食少，維生素B1攝入不足，同時酒精代謝也消耗了大量維生素B1，加之酒精對神經(jīng)的直接損害作用，可發(fā)生周圍神經(jīng)病，并出現(xiàn)深感覺受損，產(chǎn)生非眩暈性頭暈。此外，長期飲酒史還會引起腦白質(zhì)病變、心、腦血管病、貧血、營養(yǎng)不良等多種可以引起頭暈/眩暈的疾病，問診時需特別注意。7、既往史和并發(fā)癥情況既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別是否存在腦血管病。有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并發(fā)迷路炎、痿管形成等。顳骨骨折、外淋巴痿常有外傷手術史。暈動病患者常有暈車、暈船史。前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車史。前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟失調(diào)患者可有家族史。越來越多的證據(jù)表明偏頭痛與眩暈關系相當密切，但患者很容易遺忘以前的偏頭痛發(fā)作，此時常需反復追問，也可根據(jù)偏頭痛的共病如暈動病、體位性低血壓和家族史等加以明確；由于眩暈患者容易伴發(fā)焦慮抑郁癥狀，而焦慮抑郁患者中頭暈癥狀也很常見，因此建議對每個患者均應詢問相關的病史和癥狀，必要時進行相關量表評定。8、心理和認知情況對于長期反復發(fā)作性頭暈/眩暈、慢性持續(xù)性頭暈或直立性/姿勢性頭暈的老年患者應進行焦慮抑郁測評，同時注意分析慢性頭暈/眩暈與焦慮抑郁障礙之間的關系（因果關系或共病關系）。認知功能包括6個基本域：復雜注意力、執(zhí)行功能、學習和記憶、語言、感知-運動功能、社會認知。其中復雜注意力、執(zhí)行功能以及感知-運動功能與步態(tài)穩(wěn)定性關系最為密切。執(zhí)行功能的解剖基礎位于前額皮層，與多種步態(tài)參數(shù)包括步速、步長和步態(tài)循環(huán)時腿部移動時機有關。執(zhí)行功能下降可導致行