一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)課件

一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)2014年第一季度共上報(bào)不良事件28例與門急診、住院量成正比一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)來源于全院10個(gè)科室報(bào)告多少不代表科室的不安全程度一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)不良事件傷害分級(jí)425醫(yī)院第一季度不良事件匯總表

使用香港醫(yī)管局頒布《不良事件管理辦法》中不良事件對患者造成的傷害進(jìn)行分級(jí)，具體分級(jí)內(nèi)容如下：

0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。I級(jí)：事件發(fā)生并執(zhí)行，但未造成傷害。II級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。III級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需要進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。IV級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需要提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。V級(jí)：永久性功能喪失。VI級(jí)：死亡。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)不良事件發(fā)生的原因1、護(hù)理過失事件

表現(xiàn)在對三查七對制度的落實(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)、工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)等方面，或者因違反操作常規(guī)、工作制度而造成的不良事件。2、護(hù)士自身知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)缺乏，技術(shù)水平低造成的

表現(xiàn)在年輕護(hù)士知識(shí)缺乏、經(jīng)驗(yàn)不足，對發(fā)生的護(hù)理問題不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，或雖然給與了評(píng)估與護(hù)理措施，但因?yàn)樵u(píng)估不準(zhǔn)確、措施不全面而導(dǎo)致的不良事件。3、綜合管理因素造成的

指不單純由護(hù)士本身的疏忽、遺漏、責(zé)任心不強(qiáng)造成，而受護(hù)理管理制度、醫(yī)院環(huán)境設(shè)備或患方原因等多方面影響而發(fā)生的事件。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)1.護(hù)理過失事件

表現(xiàn)在對三查七對制度的落實(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)、工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)等方面，或者對已有的操作常規(guī)、工作制度不嚴(yán)格執(zhí)行而造成的不良事件。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)1.1藥品濃度輸錯(cuò)事件經(jīng)過：2014年3月9日，11：00左右治療護(hù)士將500ml的液體標(biāo)簽錯(cuò)貼到100ml上，配置藥品后放到治療車上，實(shí)習(xí)生更換此瓶液體時(shí)沒有通知帶教老師，20min后護(hù)士更換下一瓶液體時(shí)查看輸液卡，發(fā)現(xiàn)上一瓶500ml液體只輸20min而產(chǎn)生疑惑，查看液體后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，立即更換后報(bào)告護(hù)士長，臨床觀察患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。原因分析：1、治療班工作疏忽貼錯(cuò)液體，配藥沒有落實(shí)雙人核對制度。2、科室及帶教對實(shí)習(xí)生管理不嚴(yán)格，單獨(dú)操作。3、住院患者多，當(dāng)天住院病人89人，輸液治療有82人次，還有42人次的靜脈推注，而當(dāng)天上班的護(hù)士為12名，護(hù)理負(fù)荷嚴(yán)重超標(biāo)。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)改進(jìn)建議1、嚴(yán)格執(zhí)行藥物醫(yī)囑操作常規(guī)，臨時(shí)液體雙人查對，雙簽名。2、規(guī)范實(shí)習(xí)生自身行為，入科時(shí)警示教育，嚴(yán)格要求，發(fā)生不良事件寫入實(shí)習(xí)手冊。3、規(guī)范帶教老師管理，建立帶教資質(zhì)的管理規(guī)定，并通過相關(guān)考核以確認(rèn)帶教資質(zhì)，定期考評(píng)，建立檔案，發(fā)生責(zé)任事件將影響帶教資質(zhì)。4、管理層重視人員配置，盡量達(dá)到要求1:04，減少護(hù)士超負(fù)荷工作時(shí)間。1.1藥品濃度輸錯(cuò)一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)2.護(hù)士知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)缺乏，技術(shù)水平低

表現(xiàn)在年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)知識(shí)缺乏、經(jīng)驗(yàn)不足，對發(fā)生的護(hù)理問題不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，導(dǎo)致病情加重；或雖然給與了評(píng)估與護(hù)理措施，但因?yàn)樵u(píng)估不準(zhǔn)確、措施不全面而導(dǎo)致的不良事件。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)

2.1自拔尿管事件事件經(jīng)過：2014年1月16日導(dǎo)尿后患者表示不適，經(jīng)常乘家屬不注意拉扯尿管被制止，護(hù)士試圖給予約束，患者反應(yīng)很大不配合，家屬不理解即放棄約束。護(hù)士請家屬協(xié)助管理，指導(dǎo)家屬盡量看住其雙手。1月18日06：30做會(huì)陰護(hù)理時(shí)尿管仍在位，07:40護(hù)士交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)患者尿管連帶氣囊脫出，抽出氣囊內(nèi)的液體約為9ml，此時(shí)患者家屬不在病房，考慮患者自拔可能性較大。詢問患者原因，患者不予搭理，無尿道出血，除排尿時(shí)疼痛外無其他異常。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)2.1自拔尿管事件分析原因：1、患者不適應(yīng)，有拔管先兆，雖采取措施，試圖約束，但因約束對清醒患者心理影響較大，表現(xiàn)出非常害怕、反抗激烈等情況，最后放棄；但護(hù)士不夠重視，沒有繼續(xù)采取相關(guān)措施如評(píng)估尿管的必要性，及時(shí)拔除，或是更換小號(hào)尿管等減輕患者的不適。2、護(hù)士選擇請家屬照看的措施不合理，家屬不可能24小時(shí)看護(hù)不活動(dòng)。3、家屬不夠重視，外出沒有告知護(hù)士，可能是對家屬的宣教不到位，或者是家屬態(tài)度無所謂。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)

2.1自拔尿管事件改進(jìn)建議：

1、對于不配合的患者及時(shí)評(píng)估，找到根本原因。如某些病人因?yàn)樾g(shù)后煩躁、意識(shí)不清者，或者有溝通障礙，再或者有的患者對異物感覺強(qiáng)烈、特別不舒適，有效的評(píng)估對采取正確的預(yù)防手段是非常重要的。2、針對評(píng)估結(jié)果采取科學(xué)有效的預(yù)防手段。決不能依賴家屬或陪護(hù)，如使用鎮(zhèn)靜藥物、約束、加強(qiáng)溝通、提早拔管更換小號(hào)尿管等措施。3、建立導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度？加強(qiáng)護(hù)理人員安全防范意識(shí)，實(shí)施科學(xué)的管道管理，減少風(fēng)險(xiǎn)，防止管道脫落發(fā)生。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

2013年護(hù)士進(jìn)修雜志、護(hù)理學(xué)雜志等主流雜志都刊登了一些大醫(yī)院建立導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度的相關(guān)文章，如解放軍總醫(yī)院設(shè)計(jì)的評(píng)估表對導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，針對評(píng)估結(jié)果的不同等級(jí)實(shí)施針對性防范措施，取得了滿意的效果。對我們管道管理工作都是一個(gè)提示。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)

2.2高危藥品外滲事件事件經(jīng)過：

2014年1月22日21：00護(hù)士為患者加壓靜滴甘露醇125ml，約15min后查看患者發(fā)現(xiàn)穿刺處皮膚稍腫脹，考慮有液體外滲立即給與拔針，告知患者常規(guī)按壓。0:20交班時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左手掌、前臂腫脹明顯，告知醫(yī)生，立即給與硫酸鎂濕敷，1h后接班護(hù)士觀察腫脹沒有緩解，隨即更換季德勝蛇藥研磨濕敷后肢體緩慢消腫。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)2.2高危藥品外滲事件分析原因：1、責(zé)任護(hù)士知識(shí)缺乏：不了解高危藥品外滲的嚴(yán)重性。藥物外滲在臨床工作中較為常見，一般不需要特別處理，但遇到高滲、化療、神經(jīng)毒性等對組織、皮膚損害極大的藥品時(shí)需要緊急處理，否則可能發(fā)生嚴(yán)重的藥物反應(yīng)，出現(xiàn)護(hù)理事故。2、管理機(jī)構(gòu)不夠重視，對相關(guān)應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)不到位。科室無高危藥品外滲的處理流程及組織培訓(xùn)。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)2.2高危藥品外滲改進(jìn)建議：教學(xué)組負(fù)責(zé)對全科護(hù)士培訓(xùn)藥液外滲相關(guān)知識(shí)。制做科室《常用藥物外滲的處理流程》，對實(shí)際工作進(jìn)行指導(dǎo)。將《流程》張貼在治療區(qū)醒目位置，以供警示、學(xué)習(xí)。將《流程》列為科室代培護(hù)士晉級(jí)的考核內(nèi)容之一。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)3.綜合管理因素造成的

指不單純由護(hù)士本身的疏忽、遺漏、責(zé)任心不強(qiáng)造成，而受護(hù)理管理制度、醫(yī)院環(huán)境設(shè)備或患方原因等多方面影響而發(fā)生的事件。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)3.1浴室暈倒事件事件經(jīng)過：

2014年1月29日20:00左右患者進(jìn)入公共浴室洗澡，洗澡超過15min以上，并且自述水溫調(diào)節(jié)較高，后感覺頭暈、雙下肢乏力，暈倒在浴室內(nèi)，具體暈倒方式不清楚，醒來后渾身濕冷、乏力，無力呼救及爬起，遇到病友上廁所時(shí)扶出。原因分析：1、體質(zhì)虛弱，中度貧血：血紅蛋白69g/L。2、洗澡時(shí)間過長、水溫過熱，導(dǎo)致缺血缺氧引起的暈厥。3、硬件設(shè)備不足，可能導(dǎo)致傷害升級(jí)：浴室、廁所等獨(dú)立環(huán)境沒有呼叫設(shè)備，出現(xiàn)意外無法與外界聯(lián)系。4、其他：另外4起跌倒事件，均70歲以上因如廁時(shí)發(fā)生，沒有座便器是關(guān)鍵原因。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)改進(jìn)建議責(zé)任護(hù)士了解患者的九知道，針對性宣教。針對此事洗浴間應(yīng)張貼“洗浴時(shí)間不宜過長、水溫不可過高”等警示標(biāo)示。有條件可考慮在廁所、浴室安裝呼叫設(shè)備。廁所安裝馬桶，或備公用便攜式可折疊座便器。3.1浴室暈倒事件一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)3.2紫外線灼傷眼睛事件事件經(jīng)過：

2014年3月1日21:00左右患者進(jìn)入病房，誤把紫外線燈當(dāng)成普通照明燈打開，并在室內(nèi)活動(dòng)約一小時(shí)左右，22：00值班護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)并關(guān)閉，立即給與患者查體，請五官科會(huì)診：雙眼紫外線灼傷，遵醫(yī)囑給與對癥治療。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)3.2紫外線灼傷眼睛事件原因分析患者知識(shí)缺乏：護(hù)士宣教不到位？紫外線燈開關(guān)設(shè)計(jì)不合理：雖然已經(jīng)有警示標(biāo)識(shí)，但粗心大意、不懂字的患者或沒有光源看不見時(shí)可能效果不理想。改進(jìn)建議：入院宣教，現(xiàn)場示范。改變紫外線燈開關(guān)的位置：不能和普通日關(guān)燈開關(guān)放在一起容易誤開，增加開燈難度，調(diào)高？需要使用延長桿等才能觸及。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)不良事件的定義是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)與護(hù)理相關(guān)的不良事件范圍護(hù)理意外事件：在診療護(hù)理過程中難以預(yù)料、難以避免、難以克服的事件。主要針對具有完全行為能力且無特殊病情提示的患者所發(fā)生的如：跌倒、墜床、走失、燙傷，自傷、誤吸、窒息、物理傷害、管道自拔事件等。護(hù)理并發(fā)癥事件：護(hù)理過程中可以預(yù)料，而難以預(yù)防和克服的不良事件?？赏ㄟ^一些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或施行安全防范措施減輕護(hù)患雙方的負(fù)面損害。如操作相關(guān)性并發(fā)癥，約束相關(guān)損傷，特殊藥物外滲，管道滑脫等；與限制行為能力有關(guān)的患者（未成年人、精神異常、特殊病情等）所發(fā)生的跌倒，墜床，走失，物理傷害等。護(hù)理過失事件：是指護(hù)理活動(dòng)中由于過于自信或疏忽大意而未能履行護(hù)理職責(zé)及執(zhí)行護(hù)理規(guī)范而引發(fā)的不良事件。主要包括護(hù)理告知不當(dāng)及施行過失如：用藥、輸血、標(biāo)本采集、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤等。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)不良事件的處理流程及持續(xù)改進(jìn)處理流程：停止或阻止不良行為，采取補(bǔ)救或搶救措施；報(bào)告醫(yī)生，觀察病情；報(bào)告護(hù)士長，及時(shí)上報(bào)OA填寫《不良事件報(bào)表》。認(rèn)真填寫事件發(fā)生的經(jīng)過、分析原因。護(hù)士長對不良事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案。發(fā)生事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。不良事件管理小組3個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行隨訪，了解事情本末、評(píng)價(jià)科室整改措施的效果。提出意見，封存上報(bào)表。小組定期進(jìn)行根因分析、系統(tǒng)改進(jìn)，與各專業(yè)管理組共同修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)營造非處罰性上報(bào)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件。減少阻礙不良事件上報(bào)的影響因素（涉及個(gè)人名譽(yù)、同事關(guān)系、被處罰等諸多問題）。持續(xù)改進(jìn)措施：保護(hù)上報(bào)者隱私，提高上報(bào)率。不填寫“在場人員及相關(guān)科室”的責(zé)任者姓名，以護(hù)士長、責(zé)任主管OA姓名上報(bào)為主。加強(qiáng)上報(bào)率及上報(bào)件質(zhì)量不填寫姓名一季度護(hù)理不良事件總結(jié)匯報(bào)第一次看到---當(dāng)護(hù)士時(shí)