CRF慢性腎衰課件

劉瑞鄖陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院內(nèi)科教研室

慢性腎衰竭

Chronicrenalfailure

CRF慢性腎衰概述●在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征●內(nèi)科急危重癥之一，死亡率高，消耗醫(yī)療資源大，給患者及家屬帶來的心理、軀體、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重●發(fā)病率約1/10000CRF慢性腎衰

急慢性腎衰竭鑒別項目CRFARF慢性腎臟病有無，常有引起ARF的原因腎臟大小及腎皮質(zhì)厚薄正?；蜃冃≡龃蠡蛘Ｘ氀械街囟龋嗯c腎功能匹配輕到中度，與腎功能不匹配肌酐升高正常腎活檢慢性改變（硬化、纖維化）急性改變（變性、壞死、增生）CRF慢性腎衰

慢性腎衰竭分期Ccr(ml/min)Scr(umol/L)BUN(mmol/L)臨床表現(xiàn)腎貯備能力下降期80~50

正常

正常原發(fā)病的臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期50~25178~4509~20

癥狀較輕腎衰竭期25~10450~707

＞20

癥狀較重尿毒癥期

＜10

＞707

癥狀嚴(yán)重CRF慢性腎衰K/DOQI對慢性腎臟病的分期

階段

描述

GFR（ml/min/1.73m2）

方案慢性腎臟病危險增加≥90篩查減少慢性明臟病危險因素1腎損傷≥90診斷和治療合并癥減少CDK患病危險2腎損傷GFR輕度下降60~89評估進(jìn)展3GFR中度下降30~59評估治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15~29做腎臟替代治療5腎衰竭＜15替代治療CRF慢性腎衰病因國內(nèi)

腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病國外

糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎CRF慢性腎衰

發(fā)病機制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說CRF慢性腎衰臨床表現(xiàn)——水電解質(zhì)紊亂水平衡失調(diào)

-水腫

-脫水鈉平衡失調(diào)

-

高鈉血癥

-低鈉血癥CRF慢性腎衰臨床表現(xiàn)——水電解質(zhì)紊亂鉀平衡失調(diào)

-高鉀血癥

＊CRF時GFR下降，腎臟排鉀減少＊應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物＊攝入增加：高鉀食物、庫血、＊代謝性酸中毒

CRF慢性腎衰高鉀血癥的臨床表現(xiàn)

-心血管：心律失常/心臟驟停

-神經(jīng)肌肉：肌無力/麻痹

-心電圖特征心率減慢

P-R間期延長

QRS波群增寬

T波高尖CRF慢性腎衰臨床表現(xiàn)——水電解質(zhì)紊亂高鎂血癥

-無癥狀

CRF慢性腎衰低鈣血癥高磷血癥

臨床表現(xiàn)——水電解質(zhì)紊亂CRF慢性腎衰代謝性酸中毒?

臨床表現(xiàn)：食欲不振/惡心/嘔吐/虛弱無力

/呼吸深長/甚至昏迷

-HCO3-＜13.5mmol/L臨床表現(xiàn)——酸堿失調(diào)CRF慢性腎衰心血管系統(tǒng)：

?

高血壓和左心室肥大

?

心力衰竭常見的死亡原因

?

心包炎

?

動脈粥樣硬化

-容量依賴性約占85%-腎素依賴性約占15%-腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少

-藥物影響如促紅細(xì)胞生成素、環(huán)孢素臨床表現(xiàn)—代謝產(chǎn)物、毒素蓄積引起的中毒癥狀CRF慢性腎衰呼吸系統(tǒng)

?

尿毒癥肺炎

-肺充血肺泡毛細(xì)血管滲透性增加

?

胸膜炎/胸腔積液臨床表現(xiàn)——系統(tǒng)癥狀CRF慢性腎衰血液系統(tǒng)

?

貧血：正細(xì)胞正色素性貧血

-原因：EPO減少/鐵的缺乏/葉酸缺乏/蛋白質(zhì)缺乏/血透丟失/頻繁抽血/毒素對骨髓抑制

?

出血傾向

-原因：尿毒素

-表現(xiàn)：皮膚瘀斑/鼻出血/月經(jīng)過多/消化道出血

?

白細(xì)胞異常：趨化/吞噬/殺菌減弱

-表現(xiàn)：易發(fā)生感染臨床表現(xiàn)——系統(tǒng)癥狀CRF慢性腎衰神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)

?

神經(jīng)系統(tǒng)

-早期：疲乏/失眠/注意力不集中

-晚期：精神異常/譫妄/驚厥/幻覺/昏迷

?

肌肉系統(tǒng)：感覺神經(jīng)顯著

-表現(xiàn)：近端肌無力/肢體麻木/無力/疼痛/蟻行感/肢端襪套樣感覺/不安腿綜合征臨床表現(xiàn)——系統(tǒng)癥狀CRF慢性腎衰臨床表現(xiàn)——系統(tǒng)癥狀胃腸道

–

食欲不振/惡心/嘔吐/消化道出血皮膚：瘙癢

-

原因：甲狀旁腺激素有關(guān)CRF慢性腎衰腎性骨營養(yǎng)不良

?

原因：繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進(jìn)/骨化三醇缺乏

/營養(yǎng)不良/鋁中毒/代謝性酸中毒

?

表現(xiàn)

-纖維囊性骨炎：末端指骨

-腎性骨軟化癥：骨盆/脊柱

-骨質(zhì)疏松癥：骨盆/脊柱/股骨

-腎性骨硬化癥：腰椎臨床表現(xiàn)——系統(tǒng)癥狀CRF慢性腎衰內(nèi)分泌失調(diào)代謝失調(diào)

?

體溫過低：與Scr呈負(fù)相關(guān)

?

碳水化合物代謝異常：血糖異常

?

高尿酸血癥

?

脂代謝異常臨床表現(xiàn)——系統(tǒng)癥狀CRF慢性腎衰診斷慢性腎臟病史尿毒癥各系統(tǒng)癥狀腎功能檢查CRF慢性腎衰診斷——注意事項基礎(chǔ)疾病的診斷尋找促使腎衰竭惡化的因素

CRF慢性腎衰治療治療基礎(chǔ)疾病去除可逆因素延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展并發(fā)癥治療替代治療CRF慢性腎衰治療----基礎(chǔ)疾病的治療慢性腎炎降低蛋白尿高血壓腎病嚴(yán)格控制血壓糖尿病腎病控制血糖狼瘡性腎炎控制狼瘡活動梗阻性腎病解除梗阻CRF慢性腎衰治療——延緩慢性腎衰竭進(jìn)展飲食治療

?

限制蛋白質(zhì)攝入：GFR＞20ml/min0.8g/Kg/dGFR10~20ml/min0.6g/Kg/dGFR＜10ml/min0.5g/Kg/d

?

高熱量攝取入：30Kcal/Kg/d

?

鈉的攝入：3g/d

?

磷的攝入：＜600mg/d

?

鉀的攝入：尿量＞1000ml不限

?

水的攝入：尿量＞1000ml不限必須氨基酸療法:LPD+EAA

開同4~8片tid-作用GFR＜50ml/min開始使用,減輕尿毒癥癥狀、延緩CRF進(jìn)展CRF慢性腎衰控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力

★

ACEIARB注意事項高鉀血癥、GFR＜30ml/min或Cr＞350umol/L禁用在治療的前2月內(nèi),Scr較基礎(chǔ)水平升高＞30%停用不與利尿劑、非甾體內(nèi)消炎藥合用，易致腎功能惡化妊娠婦女及雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用咳嗽的發(fā)生率高治療——延緩慢性腎衰竭進(jìn)展CRF慢性腎衰并發(fā)癥治療——水電解質(zhì)失調(diào)鈉、水平衡失調(diào)

▲

水腫/高血壓/心衰/尿量減少

-限制鈉水?dāng)z入/利尿劑(速尿)

▲稀釋性低鈉血癥者

-3%氯化鈉+利尿CRF慢性腎衰高鉀血癥

▲限制鉀的攝入/糾正引起高鉀的原因如停用

ACEI、螺內(nèi)酯/應(yīng)用排鉀利尿劑血鉀大于6.5mmol/L需緊急處理

▲

10%葡萄糖酸鈣20ml，緩慢靜脈注射

▲

5%碳酸氫鈉100~125ml，靜脈滴注

▲葡萄糖、胰島素合劑（4~6：1）靜脈注射

▲緊急血液透析并發(fā)癥治療——水電解質(zhì)失調(diào)CRF慢性腎衰并發(fā)癥治療代謝性酸中毒

▲輕度碳酸氫鈉片1~2g每日3次▲HCO3-

＜13.5mmol/L，靜脈注射5%碳酸氫鈉

HCO3-提升到17.1mmol/L(每提高1mmol/L需

5%碳酸氫鈉0.5ml/kg）▲糾酸的同時注意補鈣，防止手足搐搦發(fā)生▲血液透析CRF慢性腎衰腎性營養(yǎng)不良治療降低血磷

-低磷飲食、磷結(jié)合劑如氫氧化鋁、碳酸鈣補鈣

-碳酸鈣、醋酸鈣、枸椽酸鈣骨化三醇

-羅鈣全1,25(OH)2D3甲狀旁腺次全切除術(shù)CRF慢性腎衰并發(fā)癥治療——心血管和肺限制鈉、水?dāng)z入嚴(yán)格控制血壓充分血液透析CRF慢性腎衰并發(fā)癥治療——貧血輸血補充造血原料:葉酸/鐵劑糾正營養(yǎng)不良:左卡尼丁透析應(yīng)用EPOCRF慢性腎衰并發(fā)病治療——感染選擇腎毒性最小或無腎毒性的藥物根據(jù)GFR調(diào)整藥物用量CRF慢性腎衰替代治療——血液透析原理:彌散/對流/吸附

★彌散：溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等★對流：通過透析膜兩側(cè)的壓力梯度，溶質(zhì)隨水的跨膜移動而移動★吸附：在血液透析過程中，血中某些物質(zhì)被選擇性地吸附于透析膜的表面CRF慢性腎衰替代治療——腹膜透析利用腹膜為透析膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，借助兩側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)血漿及腹腔內(nèi)的透析液中的溶質(zhì)濃度差和滲透差，血漿中的代謝廢物和潴留的過多水分彌散和滲透到腹腔，并隨舊透析液排出體外，同時由腹透液中補充必要的物質(zhì)到血液中CRF慢性腎衰替代治療腎移植CRF慢性腎衰護(hù)理評估病史身體評估實驗室及其他檢查CRF慢性腎衰常用護(hù)理診斷/問題

1.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

3.有皮膚完整性受損的危險與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血異常、抵抗力下降有關(guān)。

4.活動無耐力與心臟病變，貧血，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。

5.有感染的危險與白細(xì)胞功能降低、透析等有關(guān)。CRF慢性腎衰目標(biāo)

1.病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝人，身體營養(yǎng)狀況有所改善。

2.保持機體水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

3.水腫減輕或消退，皮膚完整。

4.自訴活動耐力增強。

5.住院期間不發(fā)生感染。

CRF慢性腎衰護(hù)理措施及依據(jù)

1.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量

(1)飲食護(hù)理食物交換份法

1)蛋白質(zhì)的質(zhì)和量

2)熱量的供給

(2)必需氨基酸療法的護(hù)理

(3)改善病人食欲

(4)監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況

CRF慢性腎衰護(hù)理措施及依據(jù)

2.潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

3.皮膚完整性受損的危險

(1)評估皮膚情況

(2)皮膚護(hù)理

(3)預(yù)防皮膚損傷

(4)水腫的護(hù)理CRF慢性腎衰護(hù)理措施及依據(jù)

4.活動無耐力

(1)評價活動的耐受情況

(2)保證休息

(3)用藥護(hù)理

5.有感染的危險

(1)觀察感染征象